Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

ванного участка топкой кишки сообщили Seidenberg и соавто- (1959). После ларингэктомии, шейной эзофагэктомии и право­ стороннего иссечения лимфатических узлов дефект между глот­ кой и пересеченным пищеводом был восстановлен с помощью свободного участка топкой кишки с сосудистым анастомозом между радиарной брыжеечной артерией и левой нижней щито­ видной артерией, радиарпая брыжеечная вела была соединена

слевой общей лицевой веной. Для венозного анастомоза авторы использовали танталовые кольца. Больной умер па 7-е сутки после операции от расстройств мозгового кровообращепия. На аутопсии трансплантат пе был изменен и сосуды его были про­ ходимы.

Внашей стране свободную пересадку кишки на шею с со­ судистым анастомозом для замещения дефекта между шейным отделом пищевода и предгрудиппым кишечным трансплантатом впервые выполнили В. И. Попов и В. И. Филип (1959). Для пластики они использовали участок тощей кишки длиной 20 см

сосновными сосудами. Из сосудов шеи была взята наружная сонная артерия и ветвь общей лицевой вены. В последующем авторы использовали язычную, верхнюю щитовидную артерии, наружную яремную вепу и ее ветви. При свободной пересадке кишки на шею с сосудистым (анастомозом В. И. Попов и В. И. Филин рекомендуют двухутаппую тактику. В первый этап на­ кладывают сосудистые анастомозы, а спустя 2 нед выполняют пластику пищевода, соединяя кишку с глоткой и пищеводом. Это связано с тем, что в течение 7—10 дней происходят норма­ лизация кровоснабжения пересаженной петли кишки и зажив­ ление pan на месте механического шва сосудов. Аптикоагулянты

впослеоперационном периоде могут тоже ухудшить заживление анастомозов. Одномоментное выполнение операции нежелатель­ но также из-за опасности инфицирования рапы.

Hiebert и Cummings (1961) восстановили дефект шейного отдела птицевода после фарипголарнпго;>зофаг:жтом:ии с по­ мощью реваскуляризоваплого аптральпого отдела желудка. Правая желудочпо-сальпиковая артерия была соединена с ле­ вой верхней щитовидной артерией, желудочно-салышковая ве­ на — с лицевой вспои.

Свободный сегмент сигмовидной кишки с реваскуляризацией впервые применил Nakayaraa (1962). Нижняя брыжеечная ар­ терия была соединена с наружной сонной артерией, нижняя брыжеечная вепа — с внутренней яремной веной. В 1970 г. Nakayama сообщил о 50 операциях пластики свободной кишкой с последующим сосудистым анастомозом. В 32 случаях операция закончилась успешно. В 22 случаях была применена сигмовид­ ная кишка, в 6 — подвздошная, в 4 — илео-цекальпый угол. В нескольких случаях, когда в процесс вовлекался верхпегрудпой отдел пищевода, дополнительно производилась правосто­ ронняя торакотомия.

219

•••••

Chrysospathis (1966) использовал сегмент нисходящей киш­ ки с питающей ножкой из восходящей ветви левой ободочной артерии и сегмент сигмовидной кишки с питающей ножкой из сигмовидной артерии. Для сосудистого анастомоза были взяты наружная сонная, наружная лицевая, верхняя щитовидная ар­ терии и внутренняя яремная вена.

Техника операции пластики шейного отдела пищевода сво­ бодной кишкой следующая. После удаления пораженного уча­ стка и формирования трахеостомы готовят ложе для трансплан­ тата, выделяют из окружающих тканей сосуды, с которыми бу­ дут соединены сосуды трансплантата. Обычно это основные стволы наружной сонной артерии и наружной яремной вены или их ветви. Затем выполняют срединную лапаротомию, про­ изводят ревизию кишечника и его брыжейки с целью оценки кровоснабжения различных участков кишечника. Из сосудов тонкой кишки, по данным В. И. Филина, наиболее пригодны для накладывания сосудистого анастомоза первые шесть — во­ семь артерий, которые имеют достаточную длину и большой диаметр. Из сосудов толстой кишки наиболее удобны для нало­ жения сосудистого анастомоза средняя, левая ободочная и под- вздошно-ободочные артерии и вены. Выбранный короткий сег­ мент кишечника пересекают и, не выделяя питающих сосудов, восстанавливают проходимость кишечника. Затем вводят ново­ каин в брыжейку, осторожно выделяют и пересекают брыжееч­ ные сосуды кишечного трансплантата. Через артерию транс­ плантат промывают раствором гепарина для предупреждения тромбирования сосудов. Аппаратом для наложения кругового сосудистого шва или вручную атравматичоской иглой наклады­ вают венозный и артериальный анастомозы. Nakayama (1964) рекомендует накладывать вначале артериальный анастомоз, чтобы током крови вымыть микроэмболы, а В. И. Попов и В. И. Филин (1965) в первую очередь накладывают венозный анастомоз.

мозов В. И. Попов и В. И. Филин (1965.) предложили капельное введение слабого раствора гепарина через тонкий полиэтилено­ вый катетер, введенный в наружную сонную артерию через •одну из ее ветвей.

Операцией выбора при лечении рака шейного отдела пище­ вода, по нашему мнению, является одномоментная резекция пищевода, чаще всего с фарипголарингоэктомией и последую-

220

- л

47.Пластика свободпым участком кишки с сосудистым анастомозом после резекции шейного отдела пищевода.

щей сегментарной пластикой участком подвздошной кишки с питанием за счет средней ободочной артерии (по Попову и Фи­ лину) или тотальной толстокишечной эзофагопластикой. Если пищевод приходится резецировать низко, т. е. делают торакотомию, то применяют сегментарную тонкокишечную пластику с проведением при этом трансплантата через правую плевраль­ ную полость, где и накладывают дистальпый анастомоз. Прок­ симальный анастомоз с глоткой осуществляют со стороны шей­ ной раны. Если же резекцию пищевода с соблюдением онколо­ гических принципов удается произвести в пределах раны шеи и наложить нижний анастомоз в ране шеи, то сегмент под­ вздошной кишки проводят загрудинно и в шейной ране выпол­ няют оба анастомоза. В тех же случаях, когда пищевод в ди- «стальной части пересекают низко в верхней грудной апертуре и анастомоз из шейной рапы затруднителен, выполняют тоталь­ ную толстокишечную загрудиппую эзофагоплистику.

Рак верхнегрудного отдела пищевода. По вопросу лечения рака этой локализации не существует единой точки зрения. Одни хирурги, например А. А. Русанов (1969), считают, что при опухолях этой локализации следует применять лучевую терапию, другие (Garlock, 1950; Nakayama, 1960, 1974) пыта­ ются излечивать таких больных оперативным вмешательством. По мнению большинства хирургов (Б. В. Петровский, В. И. Ка­ занский, 1960, 1961, 1966; Д. А. Арапов, 1961; А. А. Шалимов,

221

1969, и др.), резекция пищевода с одномоментной пластикой — слишком тяжелая операция для больного. В таких случаях опе­ рацией выбора является операция Торека с последующей эзофагопластикой во второй этап. Лишь немногие оперируют опухоли верхней трети одномоментно, несмотря па высокую летальность,, сопровождающую эти операции.

Разработкой операций на верхнегрудиом отделе пищевода занима­ лись Sauerbruch (1911), Kiittner (1920), Garlock (1948) и др. В 1911 г. Sauerbruch предложил трансплевральный доступ к верхнегрудному от­ делу пищевода с резекцией 1—3 ребер и пересечением ключицы справа. Kiittner (102,0) успешно резецировал высоко расположенный рак пище­ вода шейным доступом со вскрытием левой плевральной полости.

Garlock (1948), а в последующем Sweet (1948), Sacgessor (1959) при­ меняли при опухолях, локализующихся выше дуги аорты, субтотальную эзофагэктомию с одномоментной пластикой желудком, применяя лево­ сторонний торако-абдоминально-цервикальный доступ. При этом некото­ рые хирурги (De Bakey, Ochsner, 1948; Lortat-Jacob, 1949; Nu о. а., 1955) для улучшения доступа выполняют на левой половине грудной клетки двойной разрез по четвертому и восьмому межрсберыо, что предлагал еще Meyer (1909).

Техника операции по Гарлоку. Вначале производят разрез по заднему краю кивательной мышцы, вскрывают и обследуют пальцем верхнее средостение. При отсутствии косвенных при­ знаков неоперабелыюсти осуществляют левостороннюю торакотомию по пятому межреберыо. Рассекают медиастипальпую плевру на всем протяжении в верхней трети латеральнее от подключичной и общей сонной артерии. Пищевод мобилизуют выше и ниже опухоли. Обнажают оба блуждающих нерва, в частности прослеживают ход левого возвратного нерва. Блуж­ дающие нервы пересекают ниже отхождепия возвратных нер­ вов. Пищевод мобилизуют на всем протяжении от пищеводного* отверстия диафрамы до уровня дуги аорты, а затем тупо указа­ тельным пальцем выделяют ретро- и супрааортальный отделы пищевода. Пищевод берут на держалку. Рассекают диафрагму и мобилизуют желудок. Пищевод пересекают и кардию ушива­ ют. После пилоропластики диафрагму ушивают так, чтобы не сузить торакально расположенный желудок. Выделенный и мобилизованный пищевод протягивают через шейную рану. Если возможно, желудок укладьивают в ложе пищевода п дно желудка проводят т шейную рану. При невозможности этого желудок располагают впутришгевралыю, впередиаорталыю. Шейный анастомоз выполняют при открытой грудной полости. Тогда хирург видит конечное положение желудка. Безопасность шейного соустья обеспечивается подшиванием дна желудка во­ круг эзофагогастроапастомоза по типу фупдопликации. Дрени­ руют и ушивают плевральную полость. Дренажи в углы шейной рапы.

Garlok и Klein сообщили, что из 43 оперированных с супрааортальпым пищеводно-желудочпым анастомозом, выполнен­ ным ими с 1936 по 1952 г., умерло 14 больных (32%).

222

Harrison и Picket (1950) удаляли одномоментно высоко расположен­ ные опухоли пищевода из трех разрезов: правосторонняя торакотомия и третьем межреберье с мобилизацией пищевода, лапаротомия с моби­ лизацией желудка и шейный разрез, где накладывался пищеводно-же- лудочный анастомоз. Не получила широкого распространения чресстериальная резекция пищевода, предложенная Wangensteen (1954). Подход к пищеводу и резекцию его осуществляют через рассеченную продольно грудину. Затем во время лапаротомии мобилизуют желудок и перемеща­ ют его вверх и справа от сердца и впереди легкого.

Waddell и Scannell (1957) при опухолях шейного и верхнегрудного отделов рассекают грудину в ее врехней половине, мобилизуют и резе­ цируют пищевод. Затем выполняют лапаротомию, мобилизуют желудок и проводят его загрудинно на шею, где и накладыват анастомоз с пи­ щеводом.

Hegmann (1959) предложил при раках верхней и средней трети пи­ щевода трехэтапную операцию. В первый этап удаляют грудной отдел пищевода правосторонним доступом, во время лапаротомии мобилизуют желудок и накладывают гастростому. Через 10 дней желудок проводят загрудинно и еще через 8 дней накладывают шейный пищеводно-желу- дочный анастомоз.

А. А. Олынанецкий (1958) разработал на трупах следующий вари­ ант сегментарной пластики верхнегрудного отдела пищевода. Производят свободную пересадку участка тонкой кишки на переднюю грудную стен­ ку с сосудистым анастомозом. Сосуды кишки соединяют с внутренней грудной артерией и веной. Реваскуляризированную петлю тонкой кишки после правосторонней торакотомии проводят в плевральную полость, где соединяют с концами пищевода.

П. И. Андросов (1955, 1959) предложил при опухолях верхней и сред­ ней трети удалять почти весь пищевод и замещать ого тонкой или тол­ стой кишкой, проведенной через правую плевральную полость впереди корня легкого. После мобилизации пищевода последний пересекают над диафрагмой; дистальной конец ушивают. Мобилизованный пищевод располагают впереди корня легкого, свободный конец его перевязывают нитью, концы которой проводят в брюшную полость через отверстие в диафрагме. Во время лапаротомии выкраивают трансплантат, который проводят на шею с помощью нитей после шейной медиастинотомии.

Во второй этап спустя 8—10 дней накладывают шейный анастомоз. Из 7 оперированных таким образом больных умерло двое.

Однако эти операции из-за их травматичное™ не получили широкого распространения. Несколько чаще при высоко лока­ лизующихся раках пищевода для эзофагопластики применяют пластику желудком и ее варианты. Операции этого типа разра­ батывали О. М. Авилова (1964), Gavriliu (1951), Nakayama (1954), Heimlich (1955), Yamagichi (1970) и др. Они описаны нами ниже.

Мы при оперативном лечении рака верхней трети пищевода в настоящее время применяем три основные операции. Опера­ цией выбора при раках этой локализации, по нашему мнению, продолжает оставаться операция Торека с последующей пласти­ кой пищевода во второй этап. Лишь у крепких больных можно выполнить пластику пищевода одномоментно.

При небольших опухолях верхней трети пищевода в I— II стадии, когда возможна резекция относительно небольшого участка пищевода с соблюдением онкологических принципов, выполнима сегментарная тонкокишечная пластика участком

223

подвздошной кишки . При этом во время внутригрудпого этапа операции резецируем пораженный участок пищевода, после чего производим лапаротомию, мобилизуем сегмент поднздошпой кишки с питающей средней ободочной артерией но описан­ ной ниже методике Попова и Филина. Трансплантат проводим позади желудка и после пересечения правой ножки диафрагмы в грудную полость, где оба конца пищевода соединяем с транс­ плантатом. В тех случаях, когда требуется более обширная ре­ зекция и сегментарная тонкокигаечная пластика невыполнима, применяем загрудиппую толстокишечпую эзофагопластнку в пашей модификации.

Очень часто опухоли этой локализации оказываются неопе­ рабельными. Resano (1957) удалось выполнить радикальную операцию лишь у 5 из 132 больных.

Р а к средней трети пищевода. Начало разработки оператив­ ных доступов и техники операций на грудном отделе пище пода положил И. И. Насилов (1888). Он разработал экстраплевральный доступ к пищеводу через заднее средостение.

Операция Насилова заключается в следующем. При раке верхней по­ ловины грудного отдела пищевода производят разрез в виде четырех­ угольного лоскута с основанием у позвоночника и свободным концом у левой лопатки. Резецируют III, IV, V, VI ребра, перевязывают межре­ берные артерии, отслаивают плевру латсрально, проникают в заднее средостение и выделяют пищевод. При поражении нижней половины пищевода делают аналогичный разрез справа с резекцией четырех ниж­ них ребер. И. И. Насилов разработал также две методики операций на пищеводе. При обширных поражениях он предлагал производить ре­ зекцию пищевода и оба конца его выводить в рану в виде свищей, при небольших по протяженности поражениях после иссечения опухоли на­ кладывают в анастомоз конец в конец. Первую операцию по методу Пасилова произвел А. А. Бобров в 1889 г., выполнивший резекцию ниж­ ней трети пищевода с опухолью. В последующем были предложены мо­ дификации операции Насилова, обеспечивающие доступ ко всем отделам пищевода (Quenu, Hartmann, 1891; Potarca, 1894; Bryant, 1995). Rehn (1898), Llobct (1900), Taure (1903), Tuffier (1903) применили, хотя и без успеха, доступ Насилова при опухолях и доброкачественных стенозах пищевода. Endeiien (1901) удалил зубной протез из пищевода, используя доступ Насилова. Больной выздоровел. Впервые успешную онерацию при раке нижней трети пищевода по Насилову выполнил в 1921 г. Lilicnthal.

Gregoire (1923) разработал внеплевралыгый, внебрюшипный доступ к нижней трети пищевода и кардии. Однако при раке пищевода задняя медиастипотомия не обеспечивает достаточного доступа, пе позволяет полностью удалить параузофагеальную клетчатку с лимфатическими уз­ лами, а также представляет опасность из-за возможности повреждения медиастинальной плевры. В настоящее время заднюю модиастшютомию по Насилову применяют по особым показаниям при нагпоителышх про­ цессах в заднем средостении.

Стремление избежать опасностей открытого пневмоторакса привело к разработке других впеилевральных методов операции на грудном отделе пищевода. В 1898 г. Levy разработал в экспе­ рименте следующий способ удаления грудного отдела пищевода. Вначале он выделял п пересекал шейный отдел пищевода. Че-

224

рез предварительно наложенную гас простому вверх по пищево­ ду проводил зонд и фиксировал его к дистальному концу пере­ сеченного пищевода. Потягиванием пищевод инвагинировал в желудок, извлекал через гаютростому, перевязывал и отсекал у кардии. Kelling (1904) абдоминальным доступом пересекалкардию. Через шейную рапу проводил зонд, который фиксировал к проксимальной культе пищевода и последний извлекал путем инвагинации через шейную рану. Попытку осуществить в кли­ нике ипвагипациоппый метод Леви при раке кардии и нижней трети пищевода предпринял в 1913 г. Ach, прооперировавший 4 больных. После лаиаротомии опухоль выделяли и извлекали через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Затем обнажали и выделяли шейный отдел пищевода. Пищевод пере­ секали над опухолью и с помощью зонда извлекали в шейную рапу и резецировали. Удаляли опухоль и накладывали гастростому. В 2 случаях Ach проводил культю желудка подкожно на

гастростомы. В нашей стране 15 аналогичных безуспешных операций выполнил К. П. Сапожков (1930).

Denk (1913) на трупах разработал шейио-брюпшой способ удаления грудного отдела пищевода (операция тонеллировапия). При этом пище­ вод тупо выделяли рукой, введенной через пищеводное отверстие диаф­ рагмы и через птейный разрез. Попытку удалить пищевод по Денку с последующей пластикой желудком предприняли Kummel (1921) и Gohrbandt (1927). Kiimmel выделял пищевод тупо пальцем со стороны шеи и пищеводного отверстия диафрагмы, после чего мобилизовывал желу­ док. Через шейную рану извлекал пищевод с желудком, который при :>том располагался в заднем средостении. Пищевод с опухолью резеци­ ровал. Анастомоз желудка с шейным отделом пищевода, по мнению Kiimmel, может быть наложен как одномоментно, так и во второй этап. Оба больных, оперированных Kiimmel, погибли от повреждения плевры с гемотораксом. Безуспешными были также попытки Gohrbandt удалить пищевод по Денку с последующим проведением желудка подкожно. Первую успешную операцию методом тонеллировапия по Денку выпол­ нил в 1933 г. Grey Turner. В нашей стране таким способом оперировал А. И. Савицкий, девять операций которого окончились безуспешно.

Наиболее совершенный впенлевральный способ удаления грудного отдела пищевода разработал и применил с успехом в клинике А. Г. Савиных (1944). Он предложил удалять весь грудной отдел пищевода, выделяя его сверху со стороны шеи до бифуркации трахеи и снизу после сагиттальной диафрагмокруротомии с помощью специального инструментария под конт­ ролем зрения. Одновременно на место удаленного пищевода в заднее средостение проводят мобилизованную петлю тонкой кишки, соединяющуюся с шейным отделом пищевода.

диафрагмокруротомию. Для этого вначале прошивают, пере­ вязывают и пересекают нижнюю диафрагмальнуго вену. Диаф-

рагму рассекают по средней линии на 6—7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдоминальный отдел пищевода па держалку и про­ изводят двустороннюю ваготомию. С помощью специальных медиастинальных крючков различных размеров и пищеводных ло­ жек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфати­ ческими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. Мобилизуют на­ чальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3—4 мезент-ериальных радиальных -сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шей­ ную меди-астпнотомию. Рану углубляют по направлению к пи­ щеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, при­ меняя медиастинальные тарючки, под контролем зрения, тупым и острым путем. Закончив выделение пищевода, операцию про­ должают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте -перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошива­ ют, перевязывают, отсекают. Культю -слизистой оболочки по­ гружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фик­ сируют петлю танкой кишки, предназначенную для пластики и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе -с тонкой кишкой. Накладывают на шее нищеводно-ки- шечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение накладывают гастро-стому. В. С. Рогачева указывает, что гастросто-ма показана по двум причинам: для профилактики атонии желудка и для раннего кормления боль­ ного, что приобретает особое значение при несостоятельности шейного анастомоза.

Залогом успешного применения операции Савиных являет­ ся точная дооперационная диагностика, позволяющая исклю­ чить прорастание опухоли пищевода в клетчатку средостения и медиастииальную плевру. Как подчеркивает В. С. Рогачева (1968), эта операция показана только в I и II стадиях рака пищевода, когда опухоль не вышла за пределы стенки пищево­ да. Из 130 резекций пищевода по поводу рака пищевода и кардии, выполненных в клинике А. Г. Савиных, методика Сави­ ных была применена в 66 случаях с общей летальностью 15%.

Новый этап в хирургическом лечении рака среднегрудного отдела пищевода связан с разработкой трансторакалыюго до­ ступа к грудному отделу пищевода. В. Д. Добромыслов (1900, 1902) разработал на трупах и в эксперименте трансторакальный доступ к пищеводу. Выполненная им на собаках операция состояла в следующем. Грудную полость широко вскрывали левосторонним переднебоковым разрезом с -выкраиванием кож-

но-мышечно-реберного лоскута по шестому — десятому межроберыо. После вскрытия средостения иссекали участок пищево­ да длиной от 1,5 см до 4 см, и отрезки сшивали конец в конец.

1 до 3 мес.

Первую попытку осуществить в клинике резекцию грудного отдела пищевода по методу Добромыслова предпринял в 1903 г. П. И. Шатилов, но операция закончилась неудачно. Трансплев­ ральную резекцию пищевода при раке среднегрудного отдела впервые с успехом выполнил Torek 14 марта 1913 г. Предвари­ тельно наложив гастростому, он удалил опухоль пищевода через левосторонний доступ по седьмому межреберыо с пересечением VII, VI, V, IV ребер у их шейки. Пищевод относительно легко был выделен из средостения с опухолью. После пересечения пищевода ниже опухоли нижний конец его был инвагинирован в желудок, а верхний вместе с опухолью выведен через шейный разрез; опухоль была удалена, а верхний конец пищевода выве­ ден в виде стомы. В последующем пищеводная и желудочная фистулы были соединены резиновой трубкой. Больная жила после операции 13 лет и погибла от пневмонии. Вторая такая успешная операция была выполнена Eggers (1925).

Правосторонний чресплевральпый доступ к пищеводу впер­ вые в клинике, но безуспешно применил Baumgartner (1914), который избрал его из-за отсутствия оправа дуги аорты и лег­ кости пересечения непарной вены. В широкую клиническую практику этот доступ внедрили Franklin (1942) и Allison (1942). Операция Торека положила начало новому направлению в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода — двухэтапным операциям, при которых во время первого этапа уда­ ляют пораженный грудной отдел пищевода с опухолью, а во второй этап создают искусственный пищевод.

В настоящее время большинство хирургов отдают предпочте­ ние операции Торека с последующей пластикой пищевода спу­ стя несколько месяцев при отсутствии признаков рецидива или метастазировапия. Пластику обычно выполняют по одной из методик — тонкой, толстой кишкой или желудком (В. И. Ка­ занский, 1960, 1973; Б. В. Петровский, 1961; А. А. Русанов, 1964, 1969; Scanlon е. а., 1955, и др.). Все хирурги выполняют операцию Торека в отличие от оригинальной методики Торека правосторонним доступом. Техника современного варианта этой операции следующая. Производят правостороннюю торакотомию по пятому—шестому межреберыо. Легкое отводят кпереди. Рас­ секают медиастипальную плевру, перевязывают и пересекают Eienapnyio вену (рис. 48, 49). Пищевод вместо с опухолью выде­ ляют на всем протяжении с клетчаткой средостения и лимфати­ ческими узлами. Во время выделения пищевода проводят тща­ тельный гемостаз и максимально щадят блуждающие нервы.