Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

следует вычислить грамм-эквивалент этого вещества (молеку­ лярный вес, деленный на валентность), а затем подставить в формулу:

дефицит в мэкв/лх0,2 веса телах% растворах 10

валентность (для хлорида натрия он равен 58,5, для хлорида ка­ лия— 75,5). Здесь расчет ведется на минимальное содержание внеклеточной воды (20%).

Изменение водного баланса организма после радикальных операций на пищеводе определяется соотношением количества вводимых жидкостей и потерь. Если последние преобладают, торазвивается дегидратация, ответом организма на которую явля­ ется склонность к сохранению объема внутрисосудистой и внут­ риклеточной жидкости путем преимущественного расходования воды интерстициального пространства.

Смешанная дегидратация сопровождается внеклеточной ос­ мотической гипертензией как в результате обильного выведения воды из внеклеточного сектора, так и вследствие усиленной реабсорбции электролитов. Изотонизация интерстициального про­ странства осуществляется прежде всего внутриклеточной водой, а затем жидкостью из сосудистого русла. Треть потерь воды про­ исходит за счет внеклеточного и 2/з — за счет внутриклеточного сектора. Дефицит воды обычно сопровождается потерей элек­ тролитов, особенно Na+ и С1~. Таким образом, возникает пороч­ ный круг: внеклеточная дегидратация — внеклеточная осмоти­ ческая гипертензия — клеточная дегидратация. Общая дегидра­ тация чаще всего развивается при отрицательном водном балансе и относительном хлор-натриевом равновесии. При этом отмечаются уменьшение количества общей воды организма,, уменьшение тиоцианатного пространства, увеличение осмотичности интерстициального сектора, умеренная гемоконцентрация, гипернатриемия, олигурия с уменьшением концентрации солей в моче. Основным клиническим симптомом клеточной де­ гидратации является мучительная жажда. Тошнота и рвота не характерны, но могут быть следствием пареза верхних отделов кишечника. Отмечается сухость языка, слизистых оболочек и кожи. При прогрессировании дегидратации поверхность языка покрывается множественными трещинами, кровоизлияниями. Больные теряют в весе, но гемодинамические показатели дли­ тельное время остаются нормальными. Дальнейшая дегидрата­ ция вызывает нарушение деятельности центральной нервной системы: галлюцинации, бред, гипертермию, нарушение ритма дыхания. К этим симптомам крайней клеточной дегидратации присоединяются явления внутрисосудистой дегидратации — артериальная гипотензия, коллапс.

341

Если вода недостаточно выводится из организма, развивает­ ся общая водно-солевая клето'шо-внеклеточная гипергидрата­ ция. Она характеризуется выраженной клеточной гипергидра­ тацией с одновременной относительной ги пер гидратацией интерстициального и внутрисосу диет ого пространства. Происходит увеличение всех жидкостных секторов с осмотической гипотони­ ей, гидремией. Выход клеточного К+ во внеклеточный сектор приводит к замене его Na+ , что вызывает отек и набухание кле­ ток. Клинически общая гипергидратация проявляется постоян­ ной тошнотой, частой рвотой, которые не приносят облегчения, головной болью; в запущенных случаях возникают перифери­ ческие отеки, отек мозга и легких. Постоянным симптомом является олигурия с выделением малого количества электро­ литов.

Такпм образом, поддержание водно-солевого равновесия по­ сле операций на пищеводе требует строгого каждодневного контроля за количеством теряемой жидкости и электролитов и своевременным их восполнением. Наиболее полное представле­ ние о распределении воды в организме дают, конечно, непосред­ ственное определение общей воды (прострапство энтиппрппа), объем в цу три сое уди стой (метод краской Энанса Т-18-24) и иптерстпцпальной (пространство тиоциаиата натрия) жидкости, их осмотичности (метод криоскопии, метод Баржера и Роста), содержания электролитов (определение с помощью пламенного фотометра). Однако вследствие относительной сложности пе все методы определения жидкостных секторов (например, общей и внеклеточной воды) в настоящее время находят клиническое применение. Более простым является балансовый метод воспол­ нения, основанный на строгом учете количества потерь воды в электролитов под контролем их плазменных показателей. Этот метод широко применяется в клинике. Так, здоровый человек среднего веса и возраста теряет при дыхании в виде паров 800 мл, с потом 500 мл (при обильном потоотделении больше), с калом 100—200 мл и с мочой 1000—2000 мл; всего 3—4 л во­ ды в сутки. В связи с тем что после операции можно сравни­ тельно точно учесть диурез, патологические потери (рвота, жидкость из дренажей и т. п.), а перспирацию, потоотделение и образование эндогенной воды определить трудно, больных необ­ ходимо взвешивать, лучше всего па специальной кроватп-весах. Если взвешивания не производят, количество вливаемой жидко­ сти должно соответствовать объему мочи, патологических по­ терь с добавлением среднего количества потерь при перспира­ ции (800—1000 мл). Теоретически объем нужной жидкости рассчитывают так: по 15 мл воды на 1 кг веса н па каждый градус повышения температуры прибавляют 500 мл. Расчет водных потерь необходимо дополнить количеством выведенных с мочой электролитов с поправкой на дефицит их во внеклеточ­ ной жидкости (за исключением К+, если диурез меньше 600 мл

312

в сутки). Все эти данные заносят в карту послеоперационного периода. Приводим пример расчета баланса потерь.

плазме Na — НО, К — 4, в моче Na — 50, К — 70, в желудочном содержимом Na 60, К— 8 мэкв/л.

Исходя из этого дефицит Na будет равен дефициту Na no внеклеточпой жидкости, т. е. 140 мэкв/л (нормальное содержа­ ние Na в плазме, а следовательно, во внеклеточной жидкости) минус 110 мэкв/л фактического содержания в плазме, т. е. 30 мэкв/л, умноженное на должное количество нптерстицпальной жидкости (20% веса больного, или 12,4 л): 30 мвкв/лХ X 12,4 л, илп 372 мэкв. Потери Na с мочой: 50 мэкв/л (содержа­ ние в моче), умноженное на 0,7 (количество выделенной мочи), т. е. 35 мэкв. Потери Na с желудочным содержимом: 60 мэкв/ (содержание в желудочном отделяемом), умноженное на 0,5 л (количество желудочного содержимого), т. е. 30 мэкв.

(дефицит в интерстициальной жидкости в пределах физиологи­ ческих колебаний) +70 мэкв/лХ0,7 (диурез) +8 мзкв/лХ0,5 (желудочное содержимое), т. е. 53 мэкв.

Коррекция гидропонных нарушении должна проводиться но дефициту воды и электролитов и отвечать следующим тробопа-

В связи с этим важпо знать распределение основных раство­ ров, которые применяют для переливания. Кровь, плазма, аль­ бумин, декстран при трансфузии распределяются в сосудистом русле. Передозировка их ведет к перегрузке сердечно-сосуди­ стой системы, а недостаточная дозировка — к гпиоволемпп и артериальной гппотепзин. Изотонические растворы злектролптов распределяются впеклеточпо, преимущественно интерстицпалыш. При избыточной инфузии развиваются отеки, а недо­ статочное введение вызывает дефицит воды и солен. Введение свободных от соли растворов сахара, жира и алкоголя способст­ вует их равномерному распределению во всех трех жидкостных пространствах. При передозировке зтих растворов развиваются явления интоксикации водой и, наоборот, их недостаточное вве­ дение вызывает дегидратацию.

343,

Следует помнить, что большие потери воды н электролитов после радикальных операция на пищеводе вынуждают почки работать с максимальной концентрационной мощностью. Чтобы поддерживать диурез на уровне 1 л в сутки, при котором почка работает вполовину своего функционального концентрационного потенциала, необходимо вводить достаточное количество воды,

воды (внутриклеточной), например растворы глюкозы, фрукто­ зы, инвертированного сахара, 2) основной раствор для возме­ щения потерь воды и электролитов, например, раствор Рппгера — Локка, 3) три следующих раствора для возмещения по­ терь электролитов: хлорид калия, хлорид натрия и лактат натрия. Подробная характеристика инфузиопных сред пред­ ставлена в табл. 12.

Этими средствами можно и нужно корригировать большинст­

для покрытия Дефицита натрия 437 мэкв (дефицит) натрия, умноженное на Чъ веса (внеклеточная вода), т. е. 43,7 мл 5,85% раствора хлорида иатрия, а для покрытия дефицита калия следует ввести 53 мэкв/л (дефицит) калия, умноженное на l,k

веса (внеклеточная вода), т. е. 60,5 мл 7,5% раствора хлорида

калия.

Контроль за введением воды и электролитов должен отве­ чать минимальным и максимальным требованиям. Минималь­ ные требования предполагают, что необходима точная регистра­ ция всех оцениваемых клинических симптомов и простых лабораторных методов исследования. Жажда, обильное потоот­ деление, повышенная влажность слизистых оболочек, тошнота, рвота, атония ЗНедудочно-киточного трактй, большие потери жидкости пз свищей указывают иа то, что базисная терапия малоэффективна. Повторный контроль пульса, артериального и венозного давления, электрокардиограмма помогают в диагно­ стике. Баланс жидкости с определением удельного веса мочи дает некоторое представление о необходимом ее количестве для переливания. Показатели гемоглобина, эритроцитов и гемато-

Вопросы, связанные с внутрисосудистым сектором, разобра­ ны нами в разделе, посвящением сердечно-сосудистой недоста­ точности.

344

Следует отметить, что состоянию обмена веществ иногда еще уделяется мало внимания, а между тем после операции обнару­ живают существенное повышение обмена веществ и энергетиче­ ских потребностей.

Известно, что операция в первую очередь характеризуется потерей крови или жидкости, что ведет к значительному повы­ шению энергетических потребностей вследствие восстановитель­ ных процессов, осложнений (температура, инфекция), наруше­ ний питания и отрицательного азотистого баланса.

Ежедневные потери азота весьма значительны как после операции, так и после травмы. Больные, которые перед опера­ цией были в хорошем состоянии, преодолевают 8—10-дневный катаболизм без особых трудностей. По-другому обстоит дело у больных, которые были в плохом состоянии. В частности, гипоиротеинемия в послеоперационном периоде имеет многочислен­ ные последствия, ставящие под сомнение успех операции. Такие больные часто не переносят послеоперационного периода, если не проводится выравнивание дефицита белков.

Углеводы играют решающую роль в энергетическом обмене. Они первыми разрушаются и оказывают большое влияние на белковый и жировой обмен. Помимо этого, они крайне необхо­ димы для процессов обезвреживания и восстановления. Для парентерального введения обычно рекомендуют применять ком­ бинированный раствор глюкозы с фруктозой (инвертный са­ хар). Обычная 5% концентрация по содержанию калорий недо­ статочна (2000 кал/л), так что должен применяться раствор инвертированного сахара в 10% концентрации. Его вводят для

(свекловичного или тростникового сахара, который при парен­ теральном введении практически не усваивается) путем гидро­ лиза. В 10% растворе инвертного сахара содержится 10% глю­ козы и 10% фруктозы. Каждый грамм глюкозы и фруктозы дает при сгорании по 4,1 кал, т. е. 1 л 10% раствора инвертного сахара дает 800—820 кал. К 1 л раствора инвертного сахара мы добавляем 240 мл этилового алкоголя, получается раствор, со­ держащий 1300 кал. Раствор инвертного сахара с алкоголем (мы его условно называем РПК — раствор повышенной кало­ рийности) содержит в 1 л 2100 кал.

Фруктоза, по данным литературы, имеет преимущество по сравнению с глюкозой. Она уменьшает глюкозурию, обладает защитным свойством в отношении белков и уменьшает потерю калия. Этот раствор мы вводим в сутки до 1 л. Безусловно, в послеоперационном периоде необходим контроль за содержани­ ем сахара в моче и крови.

Белки можно вводить парентерально различным образом — в виде крови, плазмы, альбумина или смеси аминокислот. Пока­ зания к введению крови, плазмы и альбумина возникают только

346

при наличии гиповолемии, гипопротеинемии или анемии. Белки крови не могут сразу же служить строительным материалом, так как расщепление до аминокислот и ресинтез до белковых соединений происходят в течение недели, поэтому при поддер­ жании азотистого баланса необходимо кровь и ее производные не учитывать, так как непосредственный эффект при этом от­ сутствует.

Применением углеводов и белков можно выполнить только требования к качеству состава питательной смеси. Проблема же достаточного введения калорий не всегда может быть решена. Внутривенное применение жировых эмульсий, как показал эк­ спериментальный и клинический опыт последних лет, позволяет существенно повысить калорийность.

Имеющимися в настоящее время питательными растворами, если энергетический обмеп не очень резко повышен, можно дли­ тельное время покрывать потребности организма в калориях. Однако полное выравнивание выраженного катаболизма с по­ мощью внутривенных введений еще невозможно. В таких слу­ чаях калораж можно повысить только с помощью комбинации парентерального питания и питания через зонд.

Несмотря на возможности парентерального питания, его нужно проводить не дольше, чем это необходимо, и эту форму питания как можно быстрее следует комбинировать с питанием через зонд, и, наконец, переходить к физиологическому пита­ нию.

Хирурги и анестезиологи должны интенсивно заниматься во­ просами парентерального питания и придавать большое значе­ ние состоянию обмена веществ при оценке показаний к опера­ тивному вмешательству.

Метод Аструпа позволяет быстро определить рН, рСОг, из­ быток органических кислот БЕ и др. Для нейтрализации избыт­ ка фиксированных кислот применяют трис-буфер, который вво­ дят в количестве (в миллилитрах): BE, умноженный на вес тела, но не менее 100—150 мг на 1 кг веса больного.

Для поддержания метаболизма в сердечной мышце необхо­ димо введение глюкозы (100—200 мл 40% раствора с 10—20 ед. инсулина), кокарбоксилазы (100—200 мг), АТФ (1—2 мл), ви­ таминов Bi, Вб, Bi2, хлорида кальция, сердечных гликозидов. При развитии алкалоза вводят большое количество жидкости (до 4—6 л) в виде 5% раствора глюкозы, чтобы выделился лиш­ ний натрий. Если эта мера не помогает, то при отсутствии по­ вышения уровня калия в сыворотке последний вводят со всеми предосторожностями.

Остальную часть необходимой по расчетам жидкости вводят в виде 10% раствора глюкозы впутривенно до 1000 мл в день и 5 % раствора внутривенно.

В хирургической практике не всегда имеется возможность определить микроэлементы и щелочные резервы крови. В таких

347

случаях из общего количества определенной для введения жид­ кости внутривенно вливают 1000 мл физиологического раствора, 1000 мл 10% раствора глюкозы и остальное количество жидко­ сти в виде крови или плазмы (150—250 мл) и 5% раствора глюкозы. Вместе с глюкозой вводят инсулин из расчета 1 ед. на 4—5 г глюкозы.

Ранние послеоперационные осложнения

Кровотечение. Одним из редких, но опасных осложнений после операций на пищеводе является кровотечение. При внутриплевральпых операциях кровотечение происходит в плевральную по­ лость с образованием гемоторакса, при загрудиныой эзофагопластике — в переднее средостение и брюшную полость, при лрсдгрудинпон эзофагонластнке — в подкожный тоннель и брюшцую полость. Возникновению кровотечения способствует травматичность операций, связанных с пересечением большого количества сосудов, образованием тоннеля для проведения трансплантата. Кровотечение может возникнуть уже в первые часы после операции и в таком случае связано с соскальзыва­ нием лигатуры, повреждением сосуда при формировании всле­ пую тоннеля, повреждением межреберной артерии при торакотомнн, недостаточным гемостазом.

Клиническая картипа таких кровотечений характеризуется ухудшением общего состояния больного, бледностью кожпых покровов, снижением артериального давления, тахикардией. Динамическое исследование показывает нарастающую анемию. При внутриплевральном кровотечении увеличивается количест­ во отделяемого на плевральной полости с высоким содержанием гемоглобина в экссудате. При физикальном и рентгенологиче­ ском исследовании определяется свободная жидкость. При кровотечении в подкожный тоннель и нем определяется нара­ стающая гематома. Скопление большого количества крови в переднем средостении характеризуется симптомами сдавлепия

всмещения средостения. При свободном сообщении топпеля с брюшной полостью кровь может собираться в брюшной полости,

вмалом тазу. В таких случаях во время лапаротомии отмеча­ ется стекапие крови вдоль трансплантата в брюшную полость.

Диагностика кровотечения, его источника в раппем после­ операционном периоде представляет большие трудности и тре­ бует энергичных диагностических и лечебных мероприятии, так как, кроме опасностей, связанных непосредственно с кровопотерей, под угрозой оказывается жизнеспособпость трансплан-

Лечепие начинают с консервативных мероприятий, которые проводят одновременно с днагностичеекпмн мероприятиями. Однако переливание крови, плазмы, кровезаменителей, желати­ ны не всегда оказывается эффективным и кровотечение прихо-

348

дитсн останавливать во время повторной экстренной операции. Для остановки внутриплеврального кровотечения предпринима­ ют реторакотомию. При кровотечении из сосудов переднего сре­ достения после загрудинной эзофа го пластики низводят транс­ плантат и применяют тампонаду, а в тяжелых случаях прихо­ дится прибегать к стернотомии.

После остановки кровотечения удаляют сгустки крови из по­ лостей п ложа трансплантата. В случаях кровотечения в брюш­ ную полость следует произвести после остановки кровотечения ревизию верхнего конца транснлантата и убедиться в его жиз­ неспособности. В послеоперационном периоде проводят оконча­ тельное восполнение кровонотери, коррекцию нарушений водноэлектролитного, кислотно-щелочного равновесия.

Недостаточность пищсводно-кишечного и пищеводно-желу- дочного анастомозов. Самым тяжелым и одним из самых частых осложнений после операций па пищеводе и кардии является несостоятельность швов пищеводного анастомоза. По данным 10. Е. Берсэова и М. С. Григорьева (1965), 25% умерших после операции на пищеводе погибает от несостоятельности швов анастомоза. Причинами этого осложнения являются: 1) низкие пластические свойства тканей онкологических больных (резек­ ция ншцевода и кардии чаще всего применяется по поводу ра­ ка). Этому способствуют гипоиротеипемия, витаминная недо­ статочность, создающие плохие условия для заживления тканей анастомоза; 2) наклонность к тромбообразоианию и как след­ ствие этого некрозы степки пищевода; 3) травма блуждающих нервов, создающая пеблагоцриятные условия дли эажнвления анастомоза (А. А. Олыпанецкий), 4) ошибки в технике вы­ полнения соустья; 5) высокая мобилизация пищевода с нару­

соустья протекает с клиникой эмпиемы плевры, медиастиннта, перитонита. Чем раньше возникает недостаточность швов, тем выраженнее клиническая картина. Появляются резкая сла­ бость, холодный пот, боли при глубоком вдыхании, в животе, грудной клетке, чувство сдавленпн в груди, икота, учащается пульс, повышается температура, Состонппе больного прогрес­ сивно ухудшается. При возникновении эмнпомы могут появить­ ся отечность и болн в плечо. При пункции плевральной полости получают мутную жидкость, иногда с примесью желудочного пли кишечного содержимого. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, в моче появляются белок, цилиндры,

В зависимости от того, куда вскрывается анастомоз, разли­ чают (Maillard е. а., 1969) три тина нищенодпых свищей. Ана­ стомоз может вскрываться в средостение, плевру, аорту.

349