Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

П и щ е в о д н о-б р о н х и а л ь н ы е и п и щ е в о д н о-т р а- х е а л ь н ы е с в и щ и развиваются чаще в результате вскры­ тия абсцесса средостения в бронх и реже — после перфорации стенки пищевода и трахеи в результате некроза их стенок пос­ ле глубокого ожога химическими веществами.

Клиническая картина довольно характерна. При проглаты­ вании пищи возникает удушающий кашель с отделением гной­ ной мокроты и примесью только что съеденной пищи. Часто развивается сопутствующая аспирационная пневмония и неред­ ко — абсцесс легкого.

Рентгенологически виден заброс бария из пищевода в бронх или трахею.

Эрозии к р у п н ы х с о с у д о в с р е д о с т е н и я — гроз­ ное и довольно редкое осложнение, которое почти в 100% слу­ чаев приводит к смерти. Это объясняется тем, что, во-первых, очень трудно вовремя поставить диагноз из-за тяжести состоя­ ния больного; во-вторых, если консервативное лечение не име­ ет успеха, то оперативное вмешательство и ушивание кровото­ чащего сосуда при гнойном медиастините с последующим на­ ружным дренированием являются довольно тяжелой для исто­ щенного больного операцией.

Острый о ж о г о в ы й г а с т р и т и п е р и г а с т р и т . Химические вещества, попадая в желудок, вызывают острый ожог слизистой оболочки желудка, образование множественных язв, которые могут пенетрировать в соседние органы, сальник или перфорировать в брюшную полость. Если ожог незначи­ тельный, то клинически отмечаются перитонеальные симпто­ мы, ограниченные эпигастральной областью. При возникнове­ нии частичного некроза стенки желудка с перфорацией разви­ вается ограниченный или разлитой перитонит с соответствую­ щей клинической картиной.

Ж е л у д о ч н о-к и ш е ч н ы е к р о в о т е ч е н и я возника­ ют при эрозии сосудов желудка вследствие непосредственного действия химического вещества или в результате гнойных про­ цессов в степке желудка.

Диагностика кровотечения вызывает определенные трудно­ сти, а лечение должно проводиться консервативное. При неуспепшости консервативного лечения прибегают к оперативному вмешательству.

Лечение ожогов пищевода и их осложнений. В первые часы после отравления необходимо удалить химическое вещество пу­ тем промывания желудка и пищевода с поможью желудочного зонда слабым раствором нейтрализующего вещества или водой. При ожоге едкой щелочью желудок промывают слабым рас­ твором уксусной (одна часть столового уксуса на 20 частей воДы), 1% раствором лимонной или 1% раствором виннокамен­ ной кислоты. При отравлении кислотами используют 2% рас­ твор двууглекислой соды, известковую воду, жженую магне-

зию. Не извлекая зонда, больному дают выпить несколько глот­ ков 5—10% раствора новокаина, а затем слабый раствор ней­ трализующих веществ или теплую воду. Затем снова необходи­ мо промыть желудок. Таким образом достигается промывание не только желудка, но и пищевода.

Наряду с удалением и нейтрализацией химических веществ необходимо проведение мероприятий, предупреждающих шок, дезинтоксикационной терапии и борьбы с уже развившимся шоком.

Через 2 дня после ожога можно провести через нос в желу­ док топкий дуоденальный зонд для введения питательных ве­ ществ. Если произошел значительный ожог пищевода и больной 5—7 дней не может начать принимать жидкость через рот, то необходимо наложить гастростому. Необходимо постоянно отса­ сывать слизь из трахеи и бронхов и поддерживать проходимость дыхательных путей.

С первых дней после ожога Я. Г. Диллон (1915), Growe (1944), Э. Н. Ванцян и Р. А. Тощаков (1971) рекомендуют пить больным какое-либо жидкое масло (прованское, кукуруз­ ное, подсолнечное, вазелиновое, оливковое, рыбий жир).

Р а н н е е д р е н и р о в а н и е п и щ е в о д а . Впервые дре­ нирование пищевода применил Gersuni в 1887 г. у 7-летнего ребенка. У ребенка развился острый стеноз гортани. Хотя ему и была сделана трахеостомия, он умер.

Roux (1913) осуществил дренирование пищевода резиновыми труб­ ками, вводя их через нос. Трубки он держал в пищеводе в течение 4—5 нед. С. В. Долженко (1949) держал в пищеводе резиновые зонды от 18 дней до 2—3 нед с небольшими перерывами. Курс лечения дрени­ рованием продолжался 45—50 дней. Leegaard (1945) вводил тонкий рези­ новый зонд в пищевод на 8 нед, а Е. Н. Новик (1951) пользовался хлорвиниловыми трубками для дилатации рубцовых сужений пищевода. Starck (1948) применил для дренирования пищевода резиновую трубку, имеющую по бокам отверстия, через которые масло проникало в про­ свет пищевода. М. Г. Загарский (1958) дренировал пищевод бужами ж гетерогенной брюшины, которые пропитывал антибиотиками. Бужи он держал в пищеводе до 50 дней, периодически удаляя их на 1—2 дня.

Ввиду малоэффективное™, травматичности и большого ко личества осложнений методика раннего дренирования пищево да не получила широкого распространения.

п и щ е в о д а является довольно эффективным методом преду преждения образования рубцового стеноза пищевода. Его про изводят после стихания острых воспалительных явлений.

Впервые эту методику применил Salzel (1920). Он вводи резиновый зонд, наполненный дробью, в пищевод со 2—6-го дн после ожога в течение 3—4 мес на срок до 30 мин.

Раннее бужирование пищевода после ожога с некоторы изменениями производили И. В. Данилов (1936), П. М. Расе дов (1945), С. Д. Терновский (1946), Felkel (1943) и др. Е

130

применяют в разные сроки после ожога: Salzel (1920) произ­ водил через 2 дня, А. В. Генкин (1939), Belinoff (19401 — че ­ рез 10 дней, Н. Д. Ювалова (1957) —через 8—10 дней, а при тяжелых поражениях — с 15-го дня, М. И. Коломийченко (1967) — в первую неделю после ожога или начиная с 7-й не­ дели.

Техника бужирования следующая. В зонд вводят буж и закрепляют не доходя 5—6 мм до конца зонда. Таким образом, зонд вводится в пище­ вод как бы на проводнике и в то же время не создается опасности перфорации пищевода бужом, так как конец резипового зонда свободен от бужа-проводника. Бужирование осуществляют по 2 раза в первые 2 яед, а затем вводят эластический буж № 24 также 2 раза в педелю, оставляя его в пищеводе на 10—20 мин. В последующем проводят бу­ жирование раз в месяц в течение года.

Одним из частых осложнений при бужировании пищевода является перфорация его стенки. Так, Nesterberg (1948) из 687 больных, которым производил бужирование, отметил, что 6 больных умерли от перфорации пищевода и 4 больных — от желудочно-кишечного кровотечения. По данным Naegeli (1952), из 79 больных, леченных бужированием, у 4 возникли пище- водпо-бронхиальные свищи, 3 человека умерли. Несмотря на это, к раннему профилактическому бужированию в настоящее время прибегает большинство клиник. Мы также его применя­ ем начиная с 7-го дня, а в тяжелых случаях — с 15-го дня.

РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Рубцовый стеноз пищевода возникает после ожога через 1 — 2 мес. Если проводилось раннее бужирование, то стеноз обра­ зуется только у 4,2% больных (О. В. Благовещенская, С. И. Воздвиженский, В. М. Державин, Н. А. Розанов), а без профилактического бужирования — почти в 50% случаев.

Клиническая картина и диагностика. Через несколько дней после ожога острые боли затихают, больной начинает пить, принимать твердую пищу. Однако через 2—3 нед он обнару­ живает затруднение прохождения твердой пищи. Дисфагия прогрессирует, появляются затруднения и при глотании воды. Прием пищи сопровождается отрыгиванием. Затем, когда пище­ вод постепенно расширится, над образовывающейся стриктурой пища задерживается, и регургитация наступает спустя 1—2 ч после приема пищи. У больных отмечается обильное отделение слюны, которая собирается над суженным участком пищевода. Клиническая картина рубцового сужения пищевода зависит от протяженности, локализации, степени сужения. Так, если: стриктура располагается в верхней части пищевода, отрыжка и рвота возникают без тошноты, сразу же после приема пищи, при стенозе среднего или нижнего отдела пищевода вначале возникает тошнота, а затем рвота. От степени сужения пище-

вода зависит общее состояние больного. При выраженном су­ жении наступает исхудание больного вплоть до кахексии.

Диагноз рубцового стеноза пищевода ставят на основании анамнестических сведений, результатов рентгенологического обследования и данных эзофагоскопии. Указание в анамнезе на проглатывание химического вещества, появление через не­ которое время дисфагии позволяют заподозрить образование рубцовой стриктуры пищевода.

При перкуссии грудной клетки слева у позвоночника, по данным А. И. Фельдмана (1949), В. С. Левина (1959), Hacker (1903), Lotheissen (1926) и др., иногда находят притупление, обусловленное расширением пищевода над стриктурой, кото­ рое заполнено слизью и пищей. При аускультации иногда в об­ ласти прикрепления IX—X ребер слышен «шум проталкивания струи».

Рентгенологическое исследование пищевода, его рубцовых структур показывает непроходимость пищевода, уровень рас­ положения стриктуры, состояние пищевода выше места препят­ ствия, контуры суженного пищевода, дает представление о перистальтике и регургитации.

С. Д. Терновский с соавторами (1963) указывали па две формы непроходимости пищевода — рентгенологическую и кли­ ническую. При рентгенологической форме непроходимости контрастная масса задерживается над уровнем стриктуры, в то время как жидкость и слюна периодически поступают в же­ лудок. При клинической форме непроходимости имеется пол­ ный стеноз пищевода. Большое значение имеет определение верхней и нижней границ сужения пищевода, что очень важно для определения объема хирургического вмешательства.

Верхнюю границу стриктуры следует определять с помощью зонда, введенного в пищевод до стриктуры, с последующим введением бария через зонд. Для определения нижней границы стриктуры при отсутствии полной непроходимости вполне при­ меним способ М. И. Неменова (1930). Больному дают прогло­ тить бусинку или дробинку, к которой привязана нитка. Бусин­ ку извлекают из гастростомы, привязывают к нитке зонд и проводят в пищевод ниже стриктуры. В зонд вводят контрастное вещество и определяют нижнюю границу сужения. При полной облитерации пищевода применим способ введения зонда через тубус эзофагоскопа, который проводят через гастростому в кардию и пищевод, или заполнение желудка и отрезка ниже стрик­ туры контрастной взвесью через гастростому (Л. Г. Розенфельд, 1962, и др.). Эзофагоскопия дает возможность опреде­ лить степень и форму стеноза, характер расширения пищевода над сужением, характер расположения рубцов, границы неиз­ мененной слизистой оболочки.

При эзофагоскопии стеноз виден как фиброзное кольцо блед­ ной окраски с фиброзной воронкой, когда просвет находится в

132

центре. Клапанный тип стриктуры выявляется в виде рубцового тяжа, занимающего часть просвета пищевода, трубча­ тый — в виде постепенного фиброзного сужения, затрудняю­ щего прохождение эзофагоскопа.

Ретроградная эзофагоскопия позволяет определить нижнюю границу стеноза пищевода, состояние постстенотического отде­ ла пищевода и кардии. В настоящее время эта методика широ­ ко используется в клинике Б. В. Петровского.

Эзофагоманометрия — вспомогательный метод исследова­ ния, с помощью которого можно выявить сократительную функ­ цию мышечной оболочки пищевода, дифференцировать эзофагоспазм и атонию.

Консервативное лечение Рубцовых сужений пищевода

Консервативному лечению рубцовых сужений пищевода, в част­ ности бужированию, до настоящего времени в широкой лечеб­ ной сети не уделяется должного внимания. В то же время в специализированных учреждениях подавляющее большинство больных выздоравливают, даже в запущенных случаях. Так,

470 больных получил хороший результат у 454, а А. П. Бизинь (1966) — у 97% леченых больных.

Лечение хронического послеоперационного эзофагита. Эзо- •фагит после глубокого ожога пищевода поддерживается долгое время в результате хронического воспаления в зоне ожога, хро­ нической травмы грубой пищей в его суженной части и в ре­ зультате скопления слизи и пищи в супрастенотическом пище­ воде.

При лечении хронического эзофагита нужно сочетать мест­ ную противовоспалительную и общеукрепляющую терапию.

Рекомендуются исключение грубой и острой пищи, прием нищи небольшими порциями. В то же время пища должна быть полноценная, богатая витаминами. Прием пищи позже чем за 2 ч до сна должен быть исключен. При резко выраженной дисфагии следует наложить гастростому.

Необходимо полоскание рта, глотки и промывание пищево­ да раствором колларгола 0,12:200. Если имеются явления эзо-

приема пищи следует принимать щелочные растворы или теп­ лый чай.

В качестве противовоспалительных и тормозящих развитие грануляционной ткани средств применяют стероидные гормо­ ны— АКТГ, гидрокортизон по схеме Д. Я. Халикова (1965).

133

Физиотерапевтические методы — УВЧ, йодионогальванизацию, местную дарсонвализацию применяют после стихания воспалительного процесса.

Позднее (лечебное) бужирование пищевода. Впервые метод, бужирования для расширения стеноза пищевода, по свидетель­ ству М. Г. Загарских, применил Wallisner в 1733 г. С целью бу­ жирования пищевода использовались металлические зонды с оливами (Труссо), нитяные бужи (Гиго), нитки кетгута (Гаккер), палочки тупело (В. М. Гринштейн, Р. И. Венгловской), палочки ламинарий (А. И. Фельдман, Ф. Н. Доронин), метал­ лические дилататоры (Штарк). Сейчас для бужирования при­ меняют пластмассовые гибкие бужи, задерживающие рентгено­ вы лучи. Для придания бужу гибкости его помещают в горячую воду на 10—15 мин перед бужированием.

Позднее лечебное бужирование следует применять не ранее 7-й недели после ожога, так как при бужировании пищевода в сроки от 2 до 6 нед после ожога разрушаются бужом грануля­ ции и молодая соединительная ткань. В этот период наиболее

большом сужении пищевода. Первые бужирования выполняют под местным обезболиванием 3% раствором дикаина. Буж сма­ зывают вазелином или растительным маслом. При сформировав­ шихся рубцовых сужениях следует ежедневно или каждые 2 дня вводить буж возрастающего размера до 38—40-го. Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года.

Б у ж и р о в а н и е с э з о ф а г о с к о п и е й можно прово­ дить под местным обезболиванием и под наркозом с релаксанта­ ми и управляемым дыханием. Первое бужирование должно производиться обязательно с эзофагоскопией с введением са­ мого тонкого бужа. Если не удается пройти бужом в стриктуру или возникает кровотечение, то следует прекратить бужирова­ ние. В тех случаях, когда первый буж прошел с трудом, сле­

Способ заключается в следующем: предварительно наклады­ вают гастростому. Через 4—5 иед больного заставляют прогло­ тить дробинку на длинной крепкой шелковой нитке. Дробинк- проходит через пищевод, желудок и тянет за собой нитку, ко торую извлекают через желудочную стому разными способами: 1) желудок наполняют водой и дают ей быстро стечь чере трубку свища, вместе с водой выходит и нитка; 2) ее захваты вают тупым металлическим крючком или же наматывают н

134

корнцанг вращательными движениями (В. С. Левит, И. В. Да­ нилов) ; 3) нитку извлекают с помощью цистоскопа; 4) с по­ мощью магнита; 5) Г. С. Топровер предложил так называемую динамическую петлю: через, желудочный свищ вводят в желу­ док проволоку, оба конца которой остаются снаружи; таким образом в желудке получается петля-ловушка, в которую и по­ падает проведенная через пищевод нитка е дробинкой.

Ф.Н. Доронин с 1947 г. применяет способ, заключающийся

втом, что больной заглатывает тонкую нитку без дробинки. Нитка проходит через самые узкие и извитые стриктуры пище­ вода. Из желудка нитку аспирируют вместе с водой через свищ шприцем.

Стриктуры пищевода расширяют резиновыми дренажными трубками, которые привязывают к нитке и проталкивают через рубцово суженный пищевод или со стороны рта, или ретроград­ но со стороны гастростомы.

Бужирование без конца можно производить ежедневно или через день. При заканчивании бужирования нитку закрепляют пластырем на шее, а второй ее конец — на животе.

А.С. Протопопов и А. Ф. Залетный (1946) рекомендуют оставлять резиновые дренажи на 3—5 мин, Н. И. Махов (1946) —

трубок, которые приводили к медиастиниту, плевриту и другим осложнениям.

При длительном нахождении дренажной трубки может обра­ зоваться пролежень стенки пищевода в результате нарушения кровоснабжения в области рубца. Е. Е. Юрасов (1936) сооб­ щил о развитии медиастинита со смертельным исходом у боль­ ной, у которой дренажная трубка находилась в пищеводе 13 дней.

Б у ж и р о в а н и е по н и т и предложил Plummer для бу­ жирования больных без гастростомы в тех случаях, когда опас­ но проводить бужирование вслепую.

Методика сводится к следующему. Больного заставляют про­ глотить бусинку, к которой привязана нить длиной до 4 м. Plummer использовал пластмассовый буж с бороздкой, по кото­ рой скользит нить; буж проводят по этой нити. Ф. Н. Доронин

*и по специально изготовленной струне-проводнику под конт­ ролем рентгена. Авторы осуществили бужирование у 104 боль­ ных без осложнений.

133

Оперативное лечение рубцовых сужений пищевода

Кожная пластика пищевода. Оперативные методы устранения непроходимости пищевода начали разрабатываться давно, но в связи с глубоким расположением пищевода, недоступностью его, близостью жизненно важных органов и опасностью их по­ вреждения эти операции совершенствовались сравнительно медленно.

Первые попытки восстановления непрерывности пищевода после удаления части его были выполнены с помощью кожного лоскута в наиболее доступном шейном его отделе. В настоящее время кожная эзофагопластика широко не применяется, однако хирург, занимающийся этим трудным и сложным разделом хи­ рургии, должен знать возможности каждого метода эзофагопластики. В связи с этим мы сочли необходимым осветить во­ просы кожной пластики пищевода.

Первое успешное удаление опухоли шейного отдела пищевода, вы­ полненное Czerny в 1877 г., не закончилось восстановлением непрерыв­ ности пищевода. Однако уже в 1884 г. Miculicz, удалив опухоль шейногоотдела пищевода, выполнил вторичную кожную пластику этого участка пищевода. Техника, примененная им, напоминала во многом операцию Буки, разработанную 58 лет спустя. В 1889 г. Hacker в эксперименте предложил при лечении рубцовых стриктур шейного отдела пищевода расщеплять пищевод до здоровых его концов и вшивать в кожный раз­ рез расщепленную стенку в виде длинной фистулы, которую в после­ дующем закрывали пластически кожей, создавая хорошую проходимость пищевода. Эту операцию в клинике впервые выполнил В. М. Рокицкий: (1907).

Попытку создать искусственный пищевод полностью из кожи пер­ вым предпринял в 1894 г. Bircher у 2 больных, страдающих раком пи­ щевода. Операция состояла из трех этапов. На первом этапе создавали кожную трубку от середины шеи до реберной дуги. На втором этапеэту трубку сшивали с дном желудка. На третьем этапе предполагалось, па шее пересечь пищевод, аборальныи конец его ушить наглухо, а оральный соединить с верхним концом кожной трубки. Н. Bircher не удалось завершить операцию — больные умерли от раковой кахексии.. Об операции X. Бирхера сообщил позже Е. Bircher (1907).

По методике Бирхера оперировали многие хирурги, но у большин­ ства больных возникали свищи, главным образом в месте анастомоза желудка с кожной трубкой, где разнородные ткани очень плохо сра­ стаются. Кроме того, кислый желудочный сок вызывал образование язв кожной трубки.

В 1917 г. Esser предложил использовать для создания искусственного пищевода кожную трубку из лоскутков кожи, взятых по Тиршу и на­ клеенных па смоченный яичным белком резиновый дренаж, которыйпроводили под кожей. После удаления дренажа образовывалась трубка,, которую соединяли с оральным концом пищевода и желудочной фисту­ лой. Однако уже сам автор отметил, что кожная трубка имеет наклон­ ность к сужению, поэтому применение данного способа ограничилось единственным сообщением.

Расхождение швов, отмечаемое многими хирургами при наложении анастомоза между кожной трубкой и жел5'Дком, побудило Я. О. Гальперна (1925) использовать для укрепления линии швов анастомоза пласти­ ческие свойства сальника. С этой целью сальник на ножке проводили из брюшной полости в подкожную клетчатку, окутывая снаружи ниж-

!36

яяи конец кожной трубки. В следующий этап желудок и кожную трубку •сшивали таким образом, что первый ряд швов накладывали через вес слоя желудка и кожи, а вторым рядом швов сильник сшивали с сероз­ ной оболочкой желудка.

В последующем методика Бирхера была усовершенствована. Rovsing (1922) предложил вначале накладывать фистулы на желудок и пищевод с последующим включением их в кожную трубку, отказавшись сшивать кожную трубку непосредственно с пищеводом и желудком. Желудочная фистула до конца соединения кожной трубки с пищеводной фистулой служила одновременно и для питания.

Много работал над совершенствованием кожной эзофагопластики В. Р. Брайцев (1926). Он рекомендовал в период выполнения кожной пластики пищевода накладывать добавочную гастростому для питания больного. В целях уменьшения забрасывания желудочного содержимого в кожный пищевод он создавал сфинктер в области желудочной фисту­ лы по типу кардиального. В. Р. Брайцев также предложил покрывать раневую поверхность над сшитой кожной трубкой в области .стомы перемещенными кожными лоскутами на ножке, взятыми на шее и гру­

Jiano (1931) формировал кожный пищевод из встречных кожных трубок, выкраиваемых из кожи живота и надплечья и погружаемых в подкожный туннель передней грудной стенки. Операция не получила распространения из-за частых некрозов кожной трубки.

Кожная пластика пищевода используется в настоящее вре­ мя при неудачной внутригрудной пластике в тех случаях, ког­ да не удается дотянуть кишку до нужного уровня пищевода на шее. Разработкой техники этих операций много занимались отечественные хирурги А. Г. Соловьев, С. С. Юдин и др. А. Н. Покотило (1930) предложил для соединения фистул пи­ щевода и кишки, находящихся на том или ином расстоянии

.друг от друга, выкраивать языкообразный кожный лоскут ниже нижней фистулы с включением последней в этот лоскут. Лоскут сшивают в виде трубки эпителием внутрь и проводят через тон­ нель до верхней фистулы, где и соединяют с последней. Этот •способ автор успешно осуществил на одном больном.

После образования свища шейной части пищевода и свища верхнего конца выведенного под кожу трансплантата пользу­ ется следующими методиками кожных «надставок». Если сви­ щи шейного отдела пищевода и верхнего конца трансплантата находятся на расстоянии 6—7 см друг от друга, то в таких «случаях С. С. Юдин рекомендовал производить окаймляющий Разрез кожи вокруг свищей, завертывать и сшивать над ними мобилизованные в их сторону края кожи; кожный дефект он

.устранял, сшивая боковые лоскуты. Различные варианты сое­ динения свищей на шее с помощью кожной пластики представ­ лены на рис. 26.

Если свищ шейной части пищевода помещается на расстоя­ нии более 12—15 см от отверстия верхнего конца транспланта- 'та> то для их соединения возможно применение методики Бир-

137

хера — Ровзинга — Брайцева. Вначале формируют кожную трубку на передней поверхности грудной стенки. Производят два продольных параллельных разреза кожи и подкожной клет­ чатки до фасции. Разрез начинают от вырезки грудины до ме­ чевидного отростка. Расстояние между разрезами составляет 5—8 см. Мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой, края кожи заворачивают внутрь эпителиальной поверхностью. Подкожную клетчатку сшивают кетгутовыми швами. Дефект кожи над. кожной трубкой закрывают латеральными отсепарованными кожными краями. Если края кожи не натягиваются, то делают послабляющие разрезы. Во второй этап кожную трубку соеди­ няют с пищеводом и желудком одновременно или в два этапа.

!38