Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

положении лежа, положении Тренделенбурга и приема густой массы. В этих положениях пищевод растягивается, контраст­ ней становятся складки, лучше выявляются дивертикулы и дру­ гие патологические образования.

Обычно рентгеноскопию, с которой начинают исследование, комбинируют с рентгенографией, позволяющей зафиксировать детали, не обнаруженные при рентгеноскопии.

Перистальтические движения пищевода и передающиеся волны от сердечных сокращений можно уловить практически при экспозиции Vio с при серийных снимках, которые произво­ дят на вдохе.

Перед исследованием пищевода больной берет в рот барие­ вую взвесь и по команде глотает ее. В это время исследуют про­ хождение бария, быстроту его прохождения, задержку, форму пищевода. В верхнем отделе при прохождении через фарингоэзофагеальный сегмент в передне-задней проекции тень барие­ вой взвеси напоминает ракетку, причем тело последней образу­ ется растеканием взвеси по задней стенке глотки, боковые кон­ туры — грушевидными синусами, а ручка — шейным сегментом пищевода. После прохождения глотка бариевой взвеси складки на передней поверхности глотки становятся видимыми благода­

грушевидные синусы, которые по бокам соединяются с валлекулами тонкой полоской бария — боковые стенки глотки. Гру­ шевидные синусы на уровне V—VI шейных позвонков перехо­ дят в «рот» пищевода длиной до 1 см. Ниже «рта» виден на­ полненный воздухом просвет в виде песочных часов.

На боковой проекции при заполнении бариевой взвесью тень глотки принимает вид трубки, более широкой в верхней части, начинающейся воронкой с двумя мало выраженными расширениями — верхним у корня языка и нижним — тень гру­ шевидных синусов.

На уровне дуги аорты и левого бронха видны умеренные сужения на уровне III—IV—V грудных позвонков, над которы­ ми слегка задерживается лишь густая бариевая взвесь.

При прохождении области позади сердца пищевод слегка сдавливается левым предсердием в передне-заднем направлении. Здесь же обычно определяется передаточная пульсация. На уровне прохождения пищевода в диафрагме, в области нижнего пищеводного сфинктера длиной до 2—3 см, иногда видны про­ дольные складки.

Брюшной сегмент пищевода, суживающийся книзу и откры­ вающийся у кардии, не всегда просматривается. Этот отдел пи­ щевода лучше исследовать в положении Тренделенбурга.

22

Отверстие кардии хорошо определяется при помощи двойно­ го контрастирования — воздухом и барием. Осмотр удобен как в положении стоя, так и в положении лежа на спине или на жи­ воте с небольшим косым поворотом, с приподнятым ножным концом. Наиболее же выгодным положением для исследования кардии является вертикальное с небольшим поворотом вперед (первое косое положение), тогда на фоне газового пузыря же­ лудка (шипучки) хорошо контрастируется кардия на задней части дна желудка. Когда больной не глотает, кардия иногда определяется в виде раскрытого отверстия. На нижнем крае ее видны углубления вследствие расположенных четырех складок слизистой оболочки пищевода, продолжающихся на складки же­ лудка по малой кривизне. Верхний край кардии часто имеет дугообразную складку слизистой оболочки. Диаметр кардии в состоянии покоя равен 0,5 см, в растянутом положении при про­ хождении бария он составляет 2—3 см. Иногда при рентгено­ скопии в области кардии определяется округлый просвет диа­ метром 1,5 см с звездчатым отверстием кардии в центре, кото­ рый часто принимают за опухоль.

Складки слизистой пищевода имеют продольное направле­ ние, а поперечное отсутствует на всем протяжении. Однако эти складки определяются только в том случае, если диаметр пище­ вода не превышает 1,5 см, и исчезают при полном растяжении его. Количество складок от одной до трех, но одна из них более постоянная — главная складка пищевода.

Моторика пищевода, движение различных стенок пищевода наиболее полно могут быть изучены с помощью электронно-оп­ тического усилителя как при визуальном наблюдении, так и при рентгенокимографии.

Таким способом могут быть обнаружены выпадения слизи­ стой оболочки желудка в пищевод. Эта методика позволяет чет­ ко дифференцировать различные функциональные заболевания пищевода (ахалазия, эзофагоспазм).

При некоторых заболеваниях пищевода необходимы специ­ альные методы исследования. Так, при новообразовании пище­ вода с этой целью в средостение вводят воздух, т. е. накладыва­ ют пневмомедиастинум.

Использование газа для исследования органов средостения было предложено Condorelli (1936), применившим ретроманубриальный путь введения. Этот способ был усовершенствован В. И. Казанским (1954). В последующем были предложены эпидуральный и перидуральный (Ciarla, 1941), пресакральный (Rivas, 1948), транстрахеальный (Condo­ relli, 1949), латеротрахеальный (Romamni, 1951), паравертебральный (Paoluchi, Jacobini, 1951), шейный (Trfcomi, Capaldo, 1951), межреберно- загРУДинный (Л. С. Розенштраух, Л. А. Эндер, 1956), ретроксифоидальный (Balmes, Thevenet, 1954), позадилобковый (True е. а., 1951), трансстернальный (Crel е. а., 1964) способы введения газа в средостение. Для выполнения пневмомедиастинографии лучше использовать закись азота, которая быстро всасывается. Значительно дольше всасываются кислород (1—2 сут) и воздух (3—4 сут).

23

В настоящее время наиболее распространены загрудинный и межреберно-загрудинный способы введения газа. Ретроманубриальную пневмомедиастинографию выполняют следующим обра­ зом. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки ва­ ликом. После обработки поля йодом над яремной вырезкой внутрикожно вводят несколько кубиков новокаина. Затем по средней линии на глубину 4—6 см вводят специальную длинную иглу, имеющую на конце изгиб под углом 30°. Во время про­ движения иглы все время должна ощущаться ее кончиком зад­ няя поверхность грудины. Иглу вводят до ощущения препятст­ вия и пульсации дуги аорты. Убедившись в том, что игла не проколола сосуд, вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина и подсоединяют к игле аппарат для наложения искусственного пневмоторакса. Медленно с перерывами вводят около 800 см3 газа. Для распространения газа в заднем средостении больного укладывают на живот и спустя 2 ч выполняют рентгенологиче­ ское исследование. При межреберно-загрудинном способе введе­ ния газа иглу вводят аналогичным образом во втором—четвер­ том межреберье с той или иной стороны грудины. Игла с пред­ посылаемым раствором новокаина должна быть проведена так, чтобы не повредить внутренней грудной артерии, лежащей на расстоянии 1—1,5 см от края грудины. Игла при этом должна пройти между краем грудины и артерией.

При отсутствии прорастания опухоли вне пищевода введен­ ный газ окаймляет его со всех сторон, отделяя от органов сре­ достения. При прорастании опухоли в средостение газ не пол­ ностью окаймляет пищевод на участке прорастания. С целью изучения толщины стенок пораженного участка пищевода ис­ пользуют париетографию. Для этого на фоне пневмомедиастинума после приема нескольких глотков бария пищевод раздува­ ют через дуоденальный зонд. Возможности пневмомедиастинума и париетографии возрастают при дополнительном применении томографии.

Для решения вопроса о прорастании опухолью сосудов сре­ достения показано применение азигографии. В VIII—IX ребро справа вводят 20—40 мл подогретого до температуры тела конт­ растного вещества (кардиотраст, диодон или др.) и с помощью ангиографической приставки выполняют серию снимков.

Для диагностики инородных тел пищевода применяют мето­ дики Ивановой-Подобед и Земцова, которые описаны нами ниже

всоответствующем разделе.

Впоследнее время для диагностики функциональных забо­ леваний пищевода начали применять различные фармакологи­ ческие пробы. Нитроглицерин (1—2 таблетки под язык) и амилнитрит (вдыхание паров из раздавленной ампулы) используют­ ся в дифференциальной диагностике ахалазии и рака кардии. При ахалазии тонус сфинктера снижается и барий проходит в желудок. При раке этого не отмечается. Для диагностики ахала-

24

зии кардии используют пробу с холиномиметиками. Введение этих препаратов больным с ахалазией (мехолил 1,5—10 мг, ацетилхолин 0,1 г внутримышечно, карбохолин 1 мл 0,025% рас­ твора внутримышечно) вызывает сокращения пищевода, реги­ стрируемые рентгенологически. При других заболеваниях со­ кращения пищевода отсутствуют. При побочных явлениях, вызванных препаратами (загрудинная боль, жар, тошнота, рво­ та), применяют внутривенное введение атропина. В последнее время М. М. Сальман (1971) предложил использовать отечест­ венный парасимпатомиметик ацеклидин по 1 мл 2% раствора подкожно.

Рентгенологическая картина пищевода у детей моложе 2 лет, особенно у грудных детей, значительно отличается от взрослых и более старших детей. У грудного ребенка аэрофагия — нор­ мальное явление. При сосании ребенок в большом количестве заглатывает воздух. Ввиду слабости сфинктероподобного дейст­ вия нижнего сегмента пищевода ребенок часто срыгивает из желудка в пищевод воздух и даже пищу.

Исследуют грудного ребенка без всякой подготовки — дают сосать нормальную порцию молока из бутылки, куда добавляют небольшую примесь бария. Исследование проводят в вертикаль­ ном положении и в положении лежа. При этом в положении лежа меньше заглатывается воздуха.

Пищевод имеет форму широкого цилиндра, порой равного ширине позвоночника; его края гладкие и почти прямые. Он со­ держит воздух обычно в виде двух или более удлиненных пу­ зырьков, разделенных тонкими полосками бария, а иногда сплошь заполнен воздухом. Нижний участок пищевода над диа­ фрагмой покрыт остатком бария, если пищевод расширен. Одна­ ко встречаются случаи, когда пищевод определяется с контраст­ ным веществом в виде ленты или барабанной палочки, что гово­ рит о спазме пищевода. Вдавление аорты в пищевод у детей бывает редко и практически не выражено, поэтому судить о диаметре аорты невозможно.

Эзофагоскопия

Мысль об осмотре пищевода возникла еще в глубокой древности. Были предложены различные приспособления для его осмотра и удаления из него инородных тел. В более поздний период были созданы в той или иной степени усовершенствованные аппараты. Так, в 1807 г. Bozzini предложил прибор для осмотра начальных отделов пищевода. Desormeaux в 1853 г. создал эндо­ скоп для осмотра пищевода. Этим прибором Kussmaul произво­ дил эзофгоскопию, об итогах которой доложил в 1868 г. на заседании Общества естествоиспытателей в Фрейбурге. В 1881 г. Miculicz опубликовал серию работ, посвященных визуальному исследованию пищевода, в результате которых его стали назы-

25

В настоящее время наиболее распространены загрудинный и межреберно-загрудинный способы введения газа. Ретроманубриальную пневмомедиастинографию выполняют следующим обра­ зом. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки ва­ ликом. После обработки поля йодом над яремной вырезкой внутрикожно вводят несколько кубиков новокаина. Затем по средней линии на глубину 4—6 см вводят специальную длинную иглу, имеющую на конце изгиб под углом 30°. Во время про­ движения иглы все время должна ощущаться ее кончиком зад­ няя поверхность грудины. Иглу вводят до ощущения препятст­ вия и пульсации дуги аорты. Убедившись в том, что игла не проколола сосуд, вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина и подсоединяют к игле аппарат для наложения искусственного пневмоторакса. Медленно с перерывами вводят около 800 см3 газа. Для распространения газа в заднем средостении больного укладывают на живот и спустя 2 ч выполняют рентгенологиче­ ское исследование. При межреберно-загрудинном способе введе­ ния газа иглу вводят аналогичным образом во втором—четвер­ том межреберье с той или иной стороны грудины. Игла с пред­ посылаемым раствором новокаина должна быть проведена так, чтобы не повредить внутренней грудной артерии, лежащей на расстоянии 1—1,5 см от края грудины. Игла при этом должна пройти между краем грудины и артерией.

При отсутствии прорастания опухоли вне пищевода введен­ ный газ окаймляет его со всех сторон, отделяя от органов сре­ достения. При прорастании опухоли в средостение газ не пол­ ностью окаймляет пищевод на участке прорастания. С целью изучения толщины стенок пораженного участка пищевода ис­ пользуют париетографию. Для этого на фоне пневмомедиастинума после приема нескольких глотков бария пищевод раздува­ ют через дуоденальный зонд. Возможности пневмомедиастинума и париетографии возрастают при дополнительном применении томографии.

Для решения вопроса о прорастании опухолью сосудов сре­ достения показано применение азигографии. В VIII—IX ребро справа вводят 20—40 мл подогретого до температуры тела конт­ растного вещества (кардиотраст, диодон или др.) и с помощью ангиографической приставки выполняют серию снимков.

Для диагностики инородных тел пищевода применяют мето­ дики Ивановой-Подобед и Земцова, которые описаны нами ниже

всоответствующем разделе.

Впоследнее время для диагностики функциональных забо­ леваний пищевода начали применять различные фармакологи­ ческие пробы. Нитроглицерин (1—2 таблетки под язык) и амилнитрит (вдыхание паров из раздавленной ампулы) используют­ ся в дифференциальной диагностике ахалазии и рака кардии. При ахалазии тонус сфинктера снижается и барий проходит в желудок. При раке этого не отмечается. Для диагностики ахала-

24

зии кардии используют пробу с холиномиметиками. Введение этих препаратов больным с ахалазией (мехолил 1,5—10 мг, ацетилхолин 0,1 г внутримышечно, карбохолин 1 мл 0,025% рас­ твора внутримышечно) вызывает сокращения пищевода, реги­ стрируемые рентгенологически. При других заболеваниях со­ кращения пищевода отсутствуют. При побочных явлениях, вызванных препаратами (загрудинная боль, жар, тошнота, рво­ та), применяют внутривенное введение атропина. В последнее время М. М. Сальман (1971) предложил использовать отечест­ венный парасимпатомиметик ацеклидин по 1 мл 2% раствора подкожно.

Рентгенологическая картина пищевода у детей моложе 2 лет, особенно у грудных детей, значительно отличается от взрослых и более старших детей. У грудного ребенка аэрофагия — нор­ мальное явление. При сосании ребенок в большом количестве заглатывает воздух. Ввиду слабости сфинктероподобного дейст­ вия нижнего сегмента пищевода ребенок часто срыгивает из желудка в пищевод воздух и даже пищу.

Исследуют грудного ребенка без всякой подготовки — дают сосать нормальную порцию молока из бутылки, куда добавляют небольшую примесь бария. Исследование проводят в вертикаль­ ном положении и в положении лежа. При этом в положении лежа меньше заглатывается воздуха.

Пищевод имеет форму широкого цилиндра, порой равного ширине позвоночника; его края гладкие и почти прямые. Он со­ держит воздух обычно в виде двух или более удлиненных пу­ зырьков, разделенных тонкими полосками бария, а иногда сплошь заполнен воздухом. Нижний участок пищевода над диа­ фрагмой покрыт остатком бария, если пищевод расширен. Одна­ ко встречаются случаи, когда пищевод определяется с контраст­ ным веществом в виде ленты или барабанной палочки, что гово­ рит о спазме пищевода. Вдавление аорты в пищевод у детей бывает редко и практически не выражено, поэтому судить о диаметре аорты невозможно.

Эзофагоскопия

Мысль об осмотре пищевода возникла еще в глубокой древности. Были предложены различные приспособления для его осмотра и удаления из него инородных тел. В более поздний период были созданы в той или иной степени усовершенствованные аппараты. Так, в 1807 г. Bozzini предложил прибор для осмотра начальных отделов пищевода. Desormeaux в 1853 г. создал эндо­ скоп для осмотра пищевода. Этим прибором Kussmaul произво­ дил эзофгоскопию, об итогах которой доложил в 1868 г. на заседании Общества естествоиспытателей в Фрейбурге. В 1881 г. Miculicz опубликовал серию работ, посвященных визуальному исследованию пищевода, в результате которых его стали назы-

25

вать основоположником современной эзофагоскопии. В даль­ нейшем эзофагоскопия стала бурно развиваться, особенно после появления анестезии (В. К. Анреп, 1887—1889). Большую роль

ман (1926), Б. С. Розанов (1930), А. И. Савицкий (1940) и др.

Инструментарий и оборудование. По характеру освещения эзофаго­ скопы делятся на эзофагоскопы с проксимальным освещением и эзо­ фагоскопы с дистальным освещением. Выбор той или иной модели за­ висит от навыка и привычки исследователя.

К эзофагоскопам с проксимальным освещением относятся модели Брюнингса и Мезрина. Они состоят из рукоятки с осветительным при­ бором — электроскопа, набора эзофагоскопических трубок и вспомога­ тельных инструментов. Наибольшее распространение в СССР получил эзофагоскоп Брюнингса. Принцип освещения у этого эзофагоскопа ос­ нован на том, что свет лампочки, питающейся от понижающего транс­ форматора, проходит конденсор и падает пучком на зеркальце, стоящее под углом 45° и отражающее пучок параллельно от трубки на осмат­ риваемый в конце трубки участок пищеводной стенки. Регулируя угол зеркальца, направляем пучок света на нужный участок, а с помощью винта фокусировки конденсора достигают фокусировки света.

Эзофагоскопические трубки делятся на основные, которые крепят к плечу рукоятки и вводят в пищевод в начале эзофагоскопии, и допол­ нительные, вводимые в просвет основания при необходимости исследо­ вания участков пищевода, расположенных ниже и недосягаемых для основных трубок. Набор трубок (5 штук) длиной от 25 см для взрослых и до 18 см для детей и различного диаметра рассчитан на эзофагоско­ пию больных всех возрастов. К вспомогательным инструментам отно­ сятся щипцы для удаления инородных тел, биопсий и др., имеющие различную форму (нитевидные, окончатые, режущие и др.); окончатые петли, ватодержатели, состоящие из двух свинчивающихся половинок длиной 50 см с нарезками у конца для накручивания ваты; электрокоа­ гуляторы; прибор для отсасывания секрета.

Эзофагоскопом с дистальным освещением является модель Джексона (Jackson, 1903). У этого эзофагоскопа в теле эзофагоскопических трубок имеется два канала, служащих для аспирации содержимого пищевода

ивведения металлического проводника с лампочкой на конце.

Вбронхоэзофагоскопе Мезрина зеркало осветительного устройства смещено по отношению к оси смотровой трубки; оно не закрывает ее отверстия и не мешает выполнять эндоэзофагеальные манипуляции. Ос­ вещение пищевода достигается с помощью лучей света, которые попа­ дают в пищевод через эксцентрически расположенное конусообразное расширение начального отдела основной трубки и, отражаясь от ее сте­ нок, проникают в пищевод и освещают его стенки.

Внастоящее время для исследования пищевода начали применять гибкие эзофагоскопы — фиброэзофагоскопы, в которых используются ни­ ти стекловолокна. Наиболее распространенный эзофагофиброскоп фирмы «Olympus» имеет управляемый изгиб конечной части аппарата, что облег­ чает использование его и выполнение эндоскопических операций. Эзофа­ гофиброскоп имеет щипцы для биопсии, зонд и щетку для забора мате­ риала. Фотоприставка дает возможность производить снимки во время исследования.

Методика эзофагоскопии. Эзофагоскопия является ответст­ венной манипуляцией, требующей хорошего знания анатомии, инструментария и предварительного тщательного изучения тех­ ники под руководством специалиста или отработки ее на трупах

26

и собаках. Эзофагоскопии должны предшествовать тщательное собирание анамнеза, подробное общее исследование с обязатель­ ным осмотром и пальпацией шеи (в том числе наружной поверх­ ности гортани, шейного отдела позвоночника, щитовидной же­ лезы), осмотр полости рта, глотки и гортани, определение, артериального давления, проведение анализа мочи и крови ц рентгенологическое исследование органов грудной клетки, осо-. бенно контуров пищевода и его перистальтики, состояния серд­ ца и аорты, легких с обязательным исключением опухоли сре­ достения.

В неэкстренных случаях эзофагоскопию производят натощак или через 4—5 ч после необильного приема пищи. Больному нужно подробно разъяснить цель исследования и условия ее проведения, особенно акцентировать важность соблюдения по­ ложений (не откидываться назад при эзофагоскопии сидя), рас­ слабления мускулатуры, спокойного глубокого дыхания. Нерв­ ным больным накануне на ночь или утром за 3—4 ч до иссле­ дования дают один из транквилизаторов (элениум, триоксазин). За 30—40 мин до начала эзофагоскопии проводят премедикацию: вводят подкожно 1 мл 2% раствора промедола и 0,1% рас­ твора атропина. У возбудимых людей, кроме того, применяют пипольфен или супрастин. Однако после применения пипольфе-- на все манипуляции должны проводиться лежа из-за опасности ортостатического коллапса.

У больного необходимо расслабить все завязки, воротнички, снять лишнюю одежду, удалить съемные зубные протезы во из­ бежание их аспирации.

А н е с т е з и я . В зависимости от возраста и состояния больного применяют местное обезболивание или наркоз. Без анесте­ зии иногда прибегают к эзофагоскопии у новорожденных, у которых несколько подавлено болевое ощущение. Наркоз при­ меняют у детей и взрослых с повышенной нервной возбуди­ мостью или наклонностью к спазмам. Взрослым в большинстве случаев проводят местное обезболивание.

Общее обезболивание. Наиболее подходящими для вводного, наркоза веществами являются барбитураты (гексенал, тиопентал 10 мг/кг), эпонтол (10 мг/кг), циклопропан, фторотан, три-- лен, которые вызывают быстрое наступление наркоза и быстро выводятся из организма. В связи с этим их можно применять для проведения эзофагоскопии в амбулаторных условиях. Нака­ нуне на ночь больной получает 0,1 г люминала.. За 45 мин до. исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина. По достижении наркоза 1з—HIi стадии вво­ дят деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин, дитилин, листенон, миорелаксин и т. д. из расчета 2—2,5 мг/кг). Прово-- дят вспомогательную искусственную вентиляцию через маску наркозного аппарата. По окончании фибрилляции мышц и на­ ступлении релаксации осуществляют интубацию трахеи, лучше-

27*

через нос (для удобства эзофагоскопии). Но если почему-либо это не удается, то производят оротрахеальную интубацию. Для достижения герметичности и адекватной вентиляции легких предпочтительно использовать интубационные трубки с раздувными манжетками или тщательно подбирать трубки по диа­ метру входа в трахею. По мере необходимости во время эзофа­ госкопии дробно вводят препараты сукцинилхолина. Больного переводят в палату после полного восстановления дыхания и сознания.

Местное обезболивание. Осуществляется методом смазыва­ ния, распыления и аспирации.

Анестезия смазыванием заключается в следующем. Больной сидит против врача, одной рукой вытягивая язык, обернутый марлевой салфеткой. Ватные тампоны, намотанные на гортан­ ный зонд, окунают в анестезирующий раствор. Обычно приме­ няют 2 %, 1 % и 0,5 % раствор дикаина из расчета 1 мл 1 % рас­ твора дикаина на 10 кг веса больного. Мы, как правило, исполь­ зуем 1% раствор дикаина. Многие добавляют на 1 мл раствора одну каплю адреналина 1: 1000, хотя Keil и другие авторы счи­ тают, что добавление адреналина увеличивает опасность инток­ сикации. Многие пользуются 5—10% раствором кокаина, 4% раствором лигнокаина. Смазывают корень языка, зев и язычную сторону надгортанника, а затем смазывают вход в пищевод и начальные его отделы. Изогнутый гортанный зонд проводят по средней линии языка в глубину глотки до некоторого сопротив­ ления. При инородных телах это продвижение зонда до упора делать не следует, так как, по Б. С. Розанову, это может вкли­ нить инородное тело в ткани. Анестезию производят с интерва­ лом — с трехминутной паузой, трижды смазывая последователь­ но все указанные части носоглотки.

Г. И. Лукомский (1965) рекомендует следующую схему ане­ стезии смазыванием: 1) 2 мл 0,5% раствора дикаина на язык, дужки зева и глотку; 2) спустя 3 мин 2 мл 0,5% раствора ди­ каина на заднюю стенку глотки, гортань и надгортанник; 3) трехминутная пауза, 1 мл 0,5% раствора дикаина на область нижнего сжимателя глотки.

Анестезия распылением. Распылителем с гибким, сохраняю­ щим изогнутую форму клювом распыляют заранее отмеренное количество анестетика, также желательно в три приема с ин­ тервалом в 3 мин (хотя многие этого и не придерживаются). Орошают дужки, язычок, заднюю стенку глотки и корень языка. Отдавливают корень языка шпателем, но ни в коем случае не вытягивая язык, вводят клюв распылителя под контролем гло­ точного зеркала в глубину глотки, распыляют анестетик на об­ ласть нижнего сжимателя глотки.

Аспирационная анестезия. В положении больного сидя с за­ прокинутой назад головой или в положении лежа с закрытым ртом через нос гладкой пипеткой дробно вливают анестетик в

28

момент вдоха, а затем в момент глотания. Желательно эти мани­ пуляции повторить в три приема с интервалами в 3 мин. При аспирационной анестезии обезболивается не только глотка, но

иверхний отдел гортани, что облегчает эзофагоскопию.

Местная анестезия в сочетании с блокадой верхнегортанных

нервов. При этом в область щито-подъязычной мембраны, на 0,5 см кпереди от верхних рогов щитовидного хряща на глубину 0,5—1 см вводят по 10 мл 2% раствора новокаина. У большин­ ства больных наблюдается выраженный обезболивающий эф­ фект с расслаблением глоточно-пищеводного сфинктера.

Т е х н и к а э з о ф а г о с к о п и и . Исследующий, прежде чем приступить к эзофагоскопии, обязан проверить исправность ап­ паратуры. Выбирают положение для эзофагоскопии — сидя, ле­ жа на боку, лежа на спине, коленно-локтевое. Мы придержива­ емся методики эзофагоскопии в положении больного лежа на спине. Это положение одинаково удобно и под местной анесте­ зией, и под общим обезболиванием; оно позволяет применять и спазмолитики, нейролептики, ганглиоблокаторы и релаксанты. Оно одинаково возможно и у крепких людей, и у ослабленных с наклонностью к обморокам и коллапсам. Под плечи больного подкладывают плоскую подушку размером 60X40 см. У боль­

уровня стола, чему способствует частичное опускание подголов­ ника стола. Эзофагоскоп берут правой рукой, указательный па­ лец которой как бы обнимает проксимальный отдел эзофагоскопической трубки; большой палец левой руки упирается в верх­ ние резцы, средний — в нижние; раздвигают челюсти. Нагрев дистальный отдел эзофагоскопической трубки в теплой воде (во избежание запотевания), вводят трубку эзофагоскопа в макси­ мально открытый рот по средней линии до язычка ^uvula) — первого анатомического ориентира. Затем, придав эзофагоскопу почти горизонтальное положение, проводят его несколько вглубь, обнажая надгортанник (epiglottis) — второй анатомиче­ ский ориентир. Надгортанник смещают кпереди, эзофагоскоп продвигают вниз по средней линии. Плавно отодвигают гортань кпереди и эзофагоскоп устанавливают у нижнего сжимателя глотки—«пищеводного рта», имеющего вид розетки со сходя­ щимися в центре складками слизистой оболочки (третий анато­ мический ориентир). Легкое надавливание эзофагоскопа и гло­ тательное движение помогают преодолеть тоническое сокраще­ ние мышцы «рта» пищевода, и эзофагоскоп попадает в-шейный отдел пищевода, находящийся в спавшемся состоянии и имею­ щий вид поперечной щели. Продвижением эзофагоскопа дальше обнаруживают уже в грудном отделе вместо щели воронку; за­ метны также дыхательные и пульсационные движения пищево­ да. Центр воронки должен совпадать с осью тубуса. При укло­ нении эзофагоскопа в сторону смещается центр воронки, что

29