Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода
.pdf
2. Кровоснабжение пищевода.
1 — нижние щитовидные артерии; 2— бронхиальные артерии; 3 — собствен но пищеводные артерии; 4 — нижняя пищеводная артерия.
Кровоснабжение пищево да. Пищевод на разных уров нях имеет различные ис точники кровоснабжения (рис. 2).
Шейный отдел получает кровь из грех источников,. имеющих неодинаковое зна чение: 1) ветви от нижних щитовидных артерий, идущих по бокам пищевода и пред ставляющих основной источ ник кровоснабжения. Справа артерия более крупная;. 2) тонкие ветви от фарингеальных артерий, спускающи еся на заднюю поверхность пищевода и заканчивающие ся на боковых поверхностях пищевода; 3) нелостояяныеветви от подключичных арте рий (артерии Лютика).
Грудной отдел пищевода снабжается кровью из разных источников в зависимости от уровня. Выше дуги аорты по лучает кровь за счет терми нальных веточек артерий Люшка, а при их отсутст вии — за счет нижних вето чек от нижней щитовидной артерии и восходящей ветви бронхиальной артерии.
Кровоснабжение среднегрудного отдела пищевода осуществляется в основном за счет бронхиальных арте рий, левая из которых отхо дит от задней поверхности восходящей части дуги аор ты, а правая — от первой межреберной артерии. От этих артерий отходят веточ^ ки, идущие в пищевод. Кро ме этих артерий, иногда в кровоснабжении пищевода участвуют артерии, отходя щие от правой полуокружно-
12
сти дуги аорты, собственно пи щеводные артерии (обычно две веточки), а также в ряде случа ев к пищеводу подходят веточ ки от правых межреберных ар терий. Нижняя часть грудного отдела пищевода получает кровь за счет пищеводных ветвей от ходящих непосредственно от нисходящей аорты, а иногда от межреберных артерий.
Кровоснабжение брюшного отдела пищевода происходит главным образом за счет эзофаиюнфундальных ветвей, идущих от левой желудочной и левой нижнедиафрагмальной артерии. Эзофаго-фундальные ветви анастомозируют с ветвями собст венно пищеводных артерий, от ходящих от дуги аорты. Иногда к брюшному отделу пищевода идут веточки от селезеночной и верхней надпочечниковой арте рий. Между артериями пищево да имеются множественные ана стомозы: в верхнем его отделе — между пищеводными ветвями нижних щитовидных и бронхи альных артерий, в средней его части — между ветвями бронхи альных и собственно пищевод ных артерий, в нижнем отделе— анастомозы пищеводных арте рий с ветвями левой желудоч ной, а иногда селезеночной и наддгочеяншковой артерией.
Достигнув стенки пищевода, артерии образуют две сосуди стые сети — на поверхности мы шечного слоя из относительно крупных артериальных стволов и в подслизистом слое—густую сеть сосудов, от которых мелкие ветви направляются в слизи стую и мышечную оболочку, где имеется хорошо развитая ка пиллярная сеть.
3. Основные группы лимфатических узлов пищевода.
1 — шейные; 2 — паратрахеалъные и |
|
бифуркационные; |
3 — параэзофаге- |
аяьные; 4 — паракардиальные.
13
Из капиллярного русла кровь собирается в венулы, по следние впадают в вены, образующие венозное сплетение, рас положенное в основном в подслизистом слое — центральное подслизистое сплетение, где основные стволы идут продольно. Центральное венозное сплетение анастомозирует со второй по верхностной сетью пищевода, расположенной параэзофагеально и особенно выраженной в нижнем отделе пищевода. Отток из вен пищевода совершается по венам, соответствующим пи тающим пищевод артериям: в шейном отделе — через нижние щитовидные, бронхиальные и самые верхние межреберные вены в безымянные и верхнюю полую вены, из среднего отде ла — по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и по лунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. Из нижней трети пищевода венозная кровь через ветви левой желудочной вены, верхние ветви селезеночной вены направ ляется в портальную систему. Некоторая часть венозной крови из этого отдела пищевода отводится левой нижней диафрагмальной веной в систему нижней полой вены.
Лимфатическая система пищевода образована двумя груп пами лимфатических сосудов — основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая хотя относительно и не зависима, но частично соединяется с подслизистой сетью. В ос новной сети, в подслизистом слое, лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических уз лов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно по хо ду пищевода. При этом лимфоотток в продольных лимфатиче ских сосудах в верхних 2/з пищевода идет в направлении вверх, а в нижней трети пищевода—вниз (рис. 3). Этим и объясняется метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы. При поражении верхних 2/з пищевода опухолевые клетки распространяются далеко от опухоли вверх, а при поражении нижней 7з пищевода — вниз в паракардиальные, по ходу левой желудочной артерии и парааортальные лим фатические узлы.
Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регио нарные лимфатические узлы. В верхнем отделе пищевода регионарными лимфатическими узлами являются узлы, распо ложенные вдоль внутренних яремных вен на шее, паратрахеальные лимфатические узлы — в верхнем средостении, перибронхиалыше бифуркационные лимфатические узлы — в среднегрудном отделе, параэзофагеальные и в легочной связке — в нижнем средостении, поддиафрагмальные, паракардиальные и по ходу левой желудочной артерии и вдоль малой кривизны же лудка — в нижнем отделе пищевода.
При блокировании путей обычного оттока метастазы опухо ли довольно часто распространяются и в ретроградном направ лении, что объясняется ретроградным лимфооттоком в таких случаях.
14
Иннервация пищевода происходит в основном за счет блуж дающих нервов, образующих крупнопетлистое поверхностное сплетение, а также глубокие интрамуральные сплетения — меж мышечное ауэрбахово и подслизистое мейсснерово. Эти сплете ния широко анастомозируют между собой.
Шейный отдел пищевода иннервируется в основном за счет возвратных нервов, отходящих от блуждающих нервов. К тому же в глоточно-пищеводной части этого отдела в иннервации участвуют верхний гортанный нерв, шейный симпатический ствол и наружный гортанный нерв. Поперечнополосатая муску латура в этом отделе иннервируется только за счет веточек воз вратного нерва, по которым проходят цереброспинальные пери ферические нервные волокна.
Грудной ствол пищевода иннервируется за счет ветвей воз вратного нерва — в верхнем отделе, ветвей, отходящих от брон хиальных нервов и являющихся ветвями блуждающего нерва, — в среднем отделе, и ветвей, отходящих непосредственно от блуждающих нервов, — в лежащем ниже бронхов отделе. Сим патическая иннервация осуществляется за счет нижнего шей ного и первого грудного узлов в верхнем отделе, грудной сим патической цепочки и больших чревных нервов — в нижнем и среднем отделах.
Ветви блуждающих нервов, входящие в поверхностное (периэзофагеальное) сплетение, широко анастомозируют друг с другом. В них входят симпатические стволы и уже в нижнем отделе пищевода фактически смешанные нервы идут в составе стволов блуждающих нервов. При этом правый задний блуж дающий нерв направляется к полулунному ганглию и иннервирует весь пищеварительный тракт до восходящей толстой киш ки включительно.
Левый (передний) блуждающий нерв иннервирует в основ ном абдоминальный отдел пищевода и дает веточки к желудку, иннервируя переднюю поверхность желудка, печень и желчные пути.
Нервные сплетения — внутримышечные и подслизистые — состоят из нервных клеток и сплетений, образующих нервную сеть, к которой подходят волокна блуждающих и симпатиче ских нервов, а от нервного сплетения идут нервные волокна к нервным образованиям на слизистой оболочке в виде чувстви тельных и двигательных окончаний — палочковидных или овальных телец, расположенных под эпителиальным слоем, — сенсорные нервные образования. В мышечном сплетении волок на заканчиваются фибриллярными пластинками, окружающими клетки сплетений, как и мышечных волокон, где и заканчива ются контактом с ядрами клеток. Эти нервные образования осуществляют моторную иннервацию пищевода.
Пищевод, в частности его слизистая оболочка, обладает теп ловой, болевой и тактильной чувствительностью. Самой чувст-
15
вительной зоной пищевода является область перехода в желу док. Эта область и подвержена больше патологическим про цессам.
Физиологическая роль пищевода в основном заключается в проведении пищи, в осуществлении, таким образом, последней фазы глотания. В норме в состоянии покоя вход в пищевод — так называемый рот пищевода — вследствие тонического сокра щения пучков самых нижних волокон нижнего жома глотки за крыт, что предупреждает заглатывание воздуха при вдохе. Во время акта глотания, как только пищевой комок достигает кор ня языка, тотчас появляется рефлекс в виде глотательных дви жений. При этом мягкое небо, поднимаясь и прижимаясь к задней стенке глотки, отделяет носоглотку, а язык закрывает и отгораживает пищевой комок от полости рта; гортань поднима ется п закрывается надгортанником, пищевод подтягивается вместе с гортанью к пищевому комку, пучки крикофарингеальной мышцы расслабляются. В норме это расслабление синхронно с моментом сокращения нижней сжимающей мышцы глотки. Это механизм регуляции рефлекторный. При закрытой гортани ко мок пищи скользит по обеим сторонам надгортанника в гло- точно-гортанные канавки, и под действием мышц глотки про талкивается ниже (в «рот» пищевода, открывающийся описан ным выше механизмом) и ритмическим движением опускается в пищевод. Между глоточным проталкивающим импульсом и расслаблением сфинктера входа в пищевод в норме имеется полная координация. В противном случае, если сфинктер не открывается своевременно, комок пищи направляется к слабому месту задней стенки глотки и при повторных действиях вызы вает выпячивание стенки глотки со слизистой оболочкой, при водя в дальнейшем к образованию пульсионного дивертикула. Как только комок пищи начнет опускаться, устье пищевода снова закрывается.
Скорость прохождения комка пищи через отдельные участ ки пищевода зависит от состояния их мышечного слоя. В верх ней трети стенка пищевода имеет поперечнополосатые мышеч ные волокна. Здесь пища проходит быстро. Ниже продвижение пищи становится все медленнее по мере уменьшения попереч нополосатых мышечных волокон и перехода их в одни лишь гладкие мышечные волокна. Если исключить перистальтические движения пищевода, то от толчка, получаемого при глотании, пищевой комок продвигается по пищеводу лишь на 4 см, а даль ше комок продвигается или вследствие тяжести, или перисталь тических движений. По К. М. Быкову, пищевой комок от начала проглатывания через 0,3—0,5 с находится в верхней части пи щевода, спустя 1,5 с — в грудном отделе и через 2—3 с — в кардиальной части пищевода. По Б. Ф. Вериго, от начала глота тельного движения до сокращения мышцы пищевода проходит определенное время, так сокращение мышц верхнего отдела
16
проходит в течение 1 с, среднего отдела — 3 с и нижнего отде
ла — до 6 с.
Во время глотания в норме у здоровых людей наблюдается задержка пищи в двух местах — сразу же позади дуги аорты на уровне аортально-бронхиального сужения и над диафрагмальным отверстием, над которым расположена диафрагмальная «ампула» пищевода. Эта задержка по продолжительности бывает от едва ощутимой до 30 с и зависит от физических свойств проглоченной пищи, а также от состояния нервной си стемы человека.
Так, жидкая пища дает едва ощутимые ощущения, а при проглатывании твердой пищи отмечается более длительная за держка.
Действие глоточного импульса бывает достаточным для про движения комка пищи до аортального или бронхиального су жения; дальше вступает в силу перистальтическое сокращение мускулатуры пищевода.
Перистальтика пищевода происходит в виде двух волн. Пер вая волна начинается у глотки и распространяется по всей дли не до нижнего конца пищевода. Вторая волна возникает у бронхиального или аортального сужения и также распростра няется до нижнего конца пищевода. Вторая волна в основном проталкивает большие, малоразжеванные и плохо обработанные слюной комки пищи. При прохождении первой пропульсионной волны давление внутри просвета пищевода достигает 10 мм рт. ст. и сокращение может длиться до 20 с; вторая волна со здает давление в пищеводе уже до 100 мм рт. ст., скорость ее распространения до 2 см в секунду. Вторая волна вызывается сокращением гладкой мускулатуры, она непроизвольна и на нее не влияют функциональные расстройства поперечнополосатой фарингеальной мускулатуры, встречающиеся при некоторых за болеваниях (например, при бульбарном полиомиелите, крово излиянии в мозг и т. д.).
У некоторых людей, главным образом у лиц старше 50 лет, может наблюдаться третья волна. Она возникает на уровне ду ги аорты и распространяется на небольшом протяжении, вызы вая сегментарный спазм пищевода. Действие третьей волны кратковременно. Эта волна может вызывать картину так назы ваемого штопорообразного пищевода, наблюдаемую иногда у пожилых людей. При прохождении пищи по нижнему отделу пищевода она задерживается над кардиальным отверстием же лудка не доходя 2—3 см до него. Это объясняется сфинктероподобным действием гладкой мускулатуры данного участка пи щевода. -
Изучение внутрипищеводного давлениям помощью эзофагоманометрии показывает, что в нижней части пищевода имеется участок длиной около 3 см, действующий, как физиологический сфинктер. Высокое давление покой в этом участке является
2 Заказ № 1669 |
-••'••) •_)_ ;', 'j . |
'"• |
\j\ |
результатом тонического сокращения циркулярных мышц пи щевода. Этот участок называется нижним пищеводным сфинк тером, или зоной высокого давления, так как здесь давление выше, чем в дне желудка. Повышенное давление в области ниж него пищеводного сфинктера, в его верхней и нижней, поддиафрагмальной части, во время дыхания изменяются по-раз ному. В то время как в нижней части давление во время вдоха остается повышенным, в верхней оно снижается. При выдохе давление сохраняется высоким в обоих участках. Это говорит о важности соответствующей длины абдоминального отдела пищевода в профилактике рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Во время прохождения пищевого комка, когда пе ристальтическая волна достигает нижнего сфинктера, послед ний расслабляется и пища проходит в желудок. Как доказал Kennon, кроме присутствия пищи, стимулирующей перисталь тическую активность, на деятельность кардии и нижнего от дела пищевода влияет и кислотность (рН) проглатываемой пи щи, и содержимого желудка. При нейтральной или щелочной реакции пищи и желудочного содержимого наступает ритмиче ская релаксация нижнего отдела пищевода с забрасыванием в него содержимого желудка. При кислом содержимом желуд ка эта релаксация и забрасывание через короткое время пре кращаются, причем эта нервнорефлекторная деятельность за висит от местной рефлекторной деятельности гладкой муску латуры нижнего отдела пищевода и не зависит от центральных влияний, так как не исчезает после двусторонней супрадиафрагмальной ваготомии и пересечении спинного мозга в торако-аб- доминальной области. В этом отношении нижний отдел пище вода играет роль физиологического сфинктера. Кроме того, на деятельность пищевода оказывает влияние ряд рефлексов, не посредственно не связанных с раздражением пищевода. Так, погружение рук в ледяную воду, давление на волосяные покро вы головы, вызывающие боли, могут привести у людей с повы шенной восприимчивостью к задержке до 3 мин прохождения глотка пищи (бария) от глотки до кардии. Это же наблюдается при эмоциональных расстройствах в виде «globus hystericus» или обострения дисфагии при наличии органического стеноза. Последнее наблюдается у больных раком пищевода, способных еще глотать жидкую пищу, когда при получении неприятных известий, страхе и т. д. прекращается прохождение пищи. Но дисфагия такого генеза не обусловлена анатомическими струк турными изменениями.
Помимо прямых воздействий пищевого комка и рефлектор ных влияний с других отделов организма, на пищевод воздей ствуют пульсация сердца, фазы дыхания и фонация. В течение всех фаз дыхания пищевод остается проходимым; при вдохе проходимость увеличивается, во время выдоха — уменьшается. Эти колебания больше всего проявляются в среднем отделе
18
пищевода. В противоположность им при фонации больше всего подвержена колебаниям верхняя часть пищевода.
Моторные импульсы к пищеводу передаются по тройничному, языкоглоточному, подъязычному и особенно по блуждающему нерву. Дейст вие блуждающих нервов на желудочно-кишечный тракт характеризу ется усилением перистальтической активности мускулатуры, усилением тонуса и расслаблением сфинктеров. Подобное же действие оказывают блуждающие нервы и на пищевод человека. Так, при введении атропина, уменьшающего действие блуждающего нерва, время продвижения про глоченного комка пищи (бария) по пищеводу возрастает до 12—15 с, а в положении лежа — до 30 с вследствие снятия нормальной перисталь тической волны и кратковременной задержки прохождения в нижнем отрезке пищевода, где мышечные волокна оказывают сфинктероподобное действие.
Введение же холиномиметиков, усиливающих действие блуждающих
нервов |
(ацетилхолин, |
мехолил и |
др.), ускоряет прохождение комка |
нищи |
(бария) до 3 с. |
В результате |
этого пища очень быстро проходит |
в желудок вследствие |
повышенного |
тонуса и перистальтики пищевода |
|
с расслаблением сфинктероподобных волокон в нижнем отделе пище вода.
Э±;спериментальные исследования на животных показали, что дву сторонняя перерезка блуждающих нервов над диафрагмой не вызывает изменений в деятельности пищевода. При перерезке на уровне шеи смерть животных наступает от паралича голосовых связок и регургитацип из пищевода. Перерезка же блуждающих нервов на уровне ниже отхождепия возвратных нервов, т. е. на уровне, совместимом с жизнью, вызывает расширение верхней части пищевода вследствие паралича поперечнополосатых мышечных волокон, находящихся в верхнем отделе пищевода, и сужение в нижней части пищевода в результате восстанов
ления тонуса |
гладкой мускулатуры за счет местной |
интрамураль- |
ной нервной |
системы. В результате этого у животных |
развивается |
расширение пищевода по типу такого же заболевания, встречающегося у людей.
Влияние симпатического нерва на пищевод мало доказано; некото рые вообще отрицают его. Однако симпатический нерв оказывает тони зирующее влияние на крикофарингеальную мышцу, вызывая сфинктероподобное действие. Возможно, такое же действие симпатический нерв оказывает и на нижний сегмент пищевода через веточки, отходящие от больших чревных нервов.
Действие парасимпатической и симпатической иннервации на ниж ний сегмент пищевода и кардию довольно сложное. В блуждающих нервах были обнаружены два вида проводников. Одни, идущие от шей ной части, вызывают сокращение мышечных волокон пищевода, другие, отходящие от грудного отдела, обусловливают расширение пищевода. Эти нервы участвуют в образовании периээофагеального нервного спле тения. Чувствительная иннервация пищевода передается через блуж дающие нервы и доходит до коры головного мозга. Растяжение пище вода, эзофагоспазм, крайние температуры принятой пищи и питья, изменение кислотности в нижнем отрезке, воспалительные инфильтра ции и набухание стенок могут восприниматься как болезненные ощу щения. Эта боль, особенно при растяжении пищевода, может симули ровать грудную жабу, передаваться по ходу веточки, идущей от блуж дающего нерва и сопровождающей большой затылочный нерв, вызывая боли в затылочной области, а также по ходу заднего ушного нерва, вы зывая боль по обеим сторонам шеи и в ушах. Сверлящая боль в спине медиастинального происхождения вызывается периэзофагитом и медиастинитом. Сильные загрудинные боли при эзофагите обусловлены изъ язвлениями пищевода.
2* 19
Горячая пища ощущается при прохождении вдоль всего пищевода, холодная — в основном в нижнем его отрезке, про являясь ощущением в подложечной области.
Не совсем выяснено особое ощущение в виде жжения (py rosis), проявляющегося в глотке, верхней части пищевода и нижней его части. В ряде случаев оно может быть связано с забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод. Чаще же всего оно вызывается раздражением пищевода, при водящим к его спазмам.
Нижний пищеводный сфинктер, кроме нервного, находится и под гормональным контролем. Как показывают исследования Cohen с соавторами (1970), гастрин вызывает повышение то нуса нижнего пищеводного сфинктера. Считают, что гастрин действует посредством выделения ацетилхолина.
Из других функций пищевода следует отметить секреторную деятельность его желез. Железы пищевода секретируют густую слизь, которая при раздражении блуждающих нервов становит ся обильной и водянистой, что защищает стенку пищевода при прохождении пищи. При непроходимости пищевода слизь мо жет быть очень обильной, особенно при раке, когда обильное выделение слизи является одним из его признаков.
II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Физикальные методы исследования при заболеваниях пищево да дают очень мало сведений о характере заболевания и стадии его. В связи с этим наряду с изучением анамнеза заболевания, анализа жалоб больного при заболеваниях пищевода применя ют рентгенологическое исследование, эндоскопию, эзофагоманометрию, цитологическое исследование, пробы на пищеводножелудочный рефлюкс и некоторые другие.
Рентгенологическое исследование пищевода
Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики заболеваний пищевода. У взрослого человека пище вод в ряде случаев может быть обнаружен рентгенологически даже без применения контрольных веществ. Особенно он виден при заглатывании воздуха, что у маленьких детей является нор мой. Это послужило поводом к применению с целью лучшего контрастирования пищевода контрастной массы с шипучими жидкостями. Нередко к бариевой кашице прибавляют разва ренную крупу, муку, жидкий шоколад, ароматные смеси.
Оптимальное положение больного для исследования пище вода зависит от исследуемого уровня пищевода. Для исследо вания шейного отдела наиболее выгодно боковое положение, чтобы освободиться от наложения тени позвонков. Для изуче ния грудного отдела самое выгодное косое положение, когда тень сердца проецируется с одной стороны, тень позвоночни ка — с другой, а лопатки уходят из поля. При этом применяют правое передне-косое и левое задне-косое положение. При па тологии нижнего отдела пищевода, в том числе кардии, также лучшим положением является косое, при котором тень пище вода отделяется от тени левой доли печени, хотя и при фрон тальном положении неплохо видна тень пищевода. При комби нации боковой экспозиции шеи с косым положением туловища можно получить хорошую картину всего пищевода на одном снимке.
Для получения более ясной картины изменений в пищеводе замедляют прохождение контрастной массы путем приема ее в
21