Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . Terracol и Sweet (1958) выделяют характерную триаду симптомов глоточно-пищеводных дивертикулов: регургитация старой пи­ щи, постоянное наличие в глотке слизи и бурлящие шумы при надавливании на глотку. Симптомы, вызываемые шейными ди­ вертикулами, широко варьируют в зависимости от их размеров и способности опорожняться. Небольшие выпячивания слизи­ стой оболочки обычно клинически не проявляются. По мере увеличения дивертикула больной начинает ощущать слабые боли царапающего характера, чувство жжения, першения в горле, легкую дисфагию, незначительную саливацию, кашель, тошноту, неприятный запах изо рта. Во второй стадии, когда уже полностью сформировался дивертикул, симптомы зависят от степени его наполнения и опорожнения. Вследствие напол­ нения мешка пищей и воздухом возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии. По мере увеличения дивертикула по­ являются нарушения глотания. Это заставляет больных есть медленно, придавая определенное положение голове и шее. Иногда во время еды наступает внезапная остановка пищи. Bensaude и Gregoire описали так называемый феномен блока­ ды, характеризующий это состояние. Больной начинает делать усиленные глотательные движения, лицо его краснеет, возни­ кает ощущение удушья, полуобморочное состояние, и лишь рво­ та облегчает состояние больного.

Наиболее яркая клиническая картина отмечается в третьей стадии заболевания, когда сильнее всего выражены дисфагия, регургитация, симптомы сдавления окружающих органов, ле­ гочные осложнения. Резко увеличенный, переполненный пище­ выми массами дивертикул оттесняет кпереди и сдавливает пищевод, вызывая в ряде случаев даже полную его непроходи­ мость. Для облегчения глотания больные изменяют положение тела, головы, сдавливают шею руками. Периодически по мере накопления содержимого наблюдается срыгивание застоявших­ ся пищевых масс. При отсутствии срыгиваний больные приуча­ ются опорожнять дивертикул, выдавливая его содержимое в рот или промывая дивертикул. Опорожнение дивертикула обычно приносит облегчение больному. При длительном застое появ­ ляются зловонный запах изо рта, диспепсические явления.

При объективном осмотре в третьей стадии заболевания от­ мечается выпячивание на боковой поверхности шеи слева мяг­ кой консистенции, уменьшающееся при надавливании. Иногда в нем определяется шум плеска (симптом Купера).

Сдавлепие трахеи вызывает затруднение дыхания, сдавление возвратного нерва — охриплость голоса, сдавление круп­ ных венозных стволов — затруднение венозного оттока от шеп и головы.

Регургитация и аспирация содержимого дивертикула явля­ ются причиной рецидивирующих бронхитов, пневмоний и даже

58

ссов легкого. Длительный застои вызывает также воспательный процесс в дивертикуле и окружающих тканях.

ЛИ Диагноз глоточно-пищеводпого дивертикула основывается паяных рентгенологического исследования, которое должно ^оводиться преимущественно в боковой проекции. Brombart и Todart (1963) различают рентгенологически четыре стадии раз­ вития глоточно-пищеводного дивертикула: 1) дивертикул по форме напоминает шип розы; 2) дивертикул по форме напо­ минает булаву; 3) дивертикул имеет форму мешка, не сдавли­ вая пищевод; 4) дивертикул сдавливает и оттесняет пищевод

кпереди.

Обычно уже при первых глотках бария в шейном отделе пищевода заполняется мешок с четкими ровными контурами. При больших дивертикулах контрастная масса вначале запол­ няет весь дивертикул и лишь затем продвигается по пищеводу.

Эзофагоскопию при шейном дивертикуле применяют редко, поскольку рентгенологическое исследование позволяет точно поставить диагноз.

Лечение . Наиболее радикальным методом лечения являет­ ся оперативное удаление дивертикула. Консервативное лечение, заключающееся в строгой диете, приеме пищи в определенном положении, промывании дивертикула, постуральном его дрена­ же, приеме растительного масла для смазывания дивертикула, применяют в очень редких случаях при наличии противопока­ заний к оперативному лечению.

Впервые мысль об оперативном лечении глоточно-пищеводных ди­ вертикулов высказал Bell в 1830 г. Он предложил накладывать дивертикулостому для опорожнения дивертикула. В клинике эту операцию, хотя

выполнены Wheeler (1886), Bergmann (1892) и Kocher (1892). Girard (1896) предложил инвагинацию дивертикула кисетным швом. Стремясь ликвидировать полость дивертикула и предотвратить застой пищевых масс в нем, Liebl (1910) и Schmied (1912) фиксировали дно дивертику­ ла к мышцам глотки. В 1911 г. Goldmann предложил двухмоментиую резекцию дивертикула, выделяя вначале дивертикул, перевязывая ого шейку и тампонируя рану. Через 2 нед дивертикул удалили. В после­ дующем эту методику разрабатывал Lahey (1933).

Mosher (1917), Seiffert (1937) и ряд других ларингологов разрабо­ тали эндоскопическую операцию для лечения глоточно-пищеводных ди­ вертикулов. Суть этой операции заключается в рассечении перегородок между дивертикулом и просветом пищевода. Операция не получила рас­ пространения, т а к к а к П р И H e g возможно повреждение крупных сосудов и возникновение медиастинита. В последнее время Dohlman (1960) вы­ полняет такую операцию, рассекая перемычку электрокаутером под ви­ зуальным контролем через специальный двойной ларингоскоп, одна «ранша которого находится в пищеводе, а вторая — в дивертикуле.

Операцией выбора в настоящее время является одномомент­ ная дивертикулэктомия, которую выполняют следующим обра­ зом. Делают разрез кожи по переднему краю левой грудино-

59

ключично-сосцевидной мышцы, поскольку дивертикул обычно располагается по задней поверхности, а слева пищевод несколь­ ко выступает из-за трахеи. Послойно рассекают и раздвигают ткани, доходят до левой доли щитовидной железы. Для улучшения доступа мобилизуют левую долю щитовидной же­ лезы, перевязывают верхнюю щитовидную артерию. Сосуди­ сто-нервный пучок шеи отводят крючком Фарабефа кнаружи и, тупо раздвинув клетчатку, обнажают пищевод. При этом сле­ дует избегать травмы гортанного перва, располагающегося в пшцеводно-трахеальной бороздке. Затем обнажают заднюю по­ верхность пищевода и глотки. Как правило, глоточно-нищевод- ные дивертикулы располагаются на уровне перстневидного хряща. Иногда вблизи шейки дивертикула залегают расширен­ ные вены, облегчающие обнаружение дивертикула (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев). Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки. На последнюю накладывают два мягких за­ жима, между которыми шейку дивертикула пересекают и ди­ вертикул удаляют. При этом для предупреждения сужения про­ света пищевода не следует отсекать дивертикул у самого пи­ щевода, но и нельзя оставлять избытка стенки пищевода во избежание рецидива дивертикула. Слизистую оболочку ушива­ ют либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета. Шейку дивертикула можно прошить и с помощью аппаратов УКЛ-40, УАП. Мы отдаем предпочтение последнему аппарату, поскольку механи­ ческий шов, наложенный им, не сопровождается раздавлива­ нием тканей. После этого накладывают узловые капроновые швы на мышцы пищевода, погружая первый ряд швов (рис. 6). К липни швов (но не непосредственно на них!) пищеводной стенки подводят резиновый дренаж и рапу ушивают.

Cornell и Swan (1966) предлагают другой менее травматич­ ный доступ для удаления пищеводно-глоточных дивертикулов, при котором меньше травма щитовидной железы, сосудистонервного пучка шеи и возвратного нерва. Разрез начинают от­ ступя 2—3 см от левого сосцевидного отростка и проводят по заднему краю кивательной мышцы почти до уровня ключицы. М. platysma рассекают и раздвигают края раны, обнажают глу­ бокую шейную и превертебральную фасции. Последнюю рассе­ кают по ходу раны. После этого становится легко доступным шейный отдел позвоночника. Тупо выделяют пищевод. Единст­ венным образованием, с которым можно встретиться во время операции, является п. accessorius, проходящий в верхней части раны. Авторы прооперировали 21 больного без каких-либо ос­ ложнений. В послеоперационном периоде в течение 3—5 дней запрещается прием пищи и воды через рот. С 5—6-го дня боль­ ной начинает пить, а с 7-го дня — принимать жидкую пищу. Результаты оперативного лечения дивертикулов этой локализа­ ции обычно удовлетворительны.

60

По мнению ряда зарубежных хирургов, ведущим момептом

?Qfi6 и ДР-)- ^ Ря Да больных во время оперативного вмешательва' отмечается выраженное утолщение этой мышцы, распо-

*г а Ю щейся обычно ниже шейки дивертикула. В связи с этим

Jackson (1926) применяет дилатацию для устранения спазма мышцы, a Negus (1957) предложил в дополнение к удалению дивертикула рассекать перстневидно-глоточную мышцу. Об успешном применении этой операции сообщили Belsey (1966), Ellis (1969) и другие авторы. Belsey (1966) производит миотомию и дивертнкулэктомию только при больших дивертикулах с узкой шейкой. При небольших дивертикулах с широкой шей­ кой миотомию сочетают с дивертпкулопексией.

Мы прооперировали 10 больных с пищеводно-глоточными дивертикулами с хорошими отдаленными результатами. И хотя в своей практике мы не применяли рассечения m. crycopharyngeus, все же считаем, что к этому предложению следует при­ слушаться и в случаях гипертрофии этой мышцы производить ее рассечение.

Бифуркационные дивертикулы. Уже само название этих дивертикулов — эппбронхиальные, бифуркационные — указыва­ ет, что они располагаются на уровне пересечения пищевода с бифуркацией трахеи. По мнению большинства авторов, в воз­ никновении бифуркационных дивертикулов ведущую роль иг­ рают спайки после различных воспалительных процессов в сре­ достении, вытягивающие конусообразно участок стенки пище­ вода. Если раньше причиной этих воспалительных изменений в средостении считали туберкулез (И. Т. Шевченко, 1950), то в настоящее время полагают, что не только туберкулез, но п различные неспецифические воспалительные процессы в сре­ достении, легких и плевре могут вызвать образование бифурка­ ционных дивертикулов. Э. Н. Ванцян (1964) отметил заболе­ вания легких и плевры у 45,5% больных. У ряда больных образованию бифуркационных дивертикулов способствуют на­ рушения эмбриогенеза. Макроскопически дивертикулы пред­ ставляют собой конусообразное выпячивание всех слоев перед­ не-правой пли передне-левой стенки пищевода. Так как дно дивертикула спаяно с трахеей, бронхами или другими органа­ ми средостения и располагается выше устья, задержка пище­ вых масс в нем наблюдается очень редко.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . Бифур­ кационные дивертикулы пе имеют характерной симптоматики, а в ряде случаев являются случайной находкой во время рент­ генологического исследования пищевода. В клинически выра­ женных случаях больные жалуются на затрудненное глотание, боли в грудной клетке, отрыжку, срыгиванпе. Дисфагия при °Цфуркационпых дивертикулах в большинстве случаев выра-

61

6. Удаление шейного дивертикула пищевода.

1 — отсечение дивертикула; 2 — наложение второго ряда швов на

7. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода.

1 — прошивание основания дивертикула; 2 — наложение второго ряда швов на стенку пищевода; 3 — укрепление линии швов лоскутом плевры.

жена незначительно, так как дивертикул хорошо дренируется

в пищевод. Э. Н. Ванцян (1964) наблюдал дисфагию лишь у 30% больных с бифуркационными дивертикулами. У ряда больных отмечаются заболевания других органов желудочно-

цесс ветвей блуждающих нервов. К осложнениям бифуркацион­ ных дивертикулов относятся образование пищеводно-бронхи- альных свищей, кровотечения вследствие аррозии кровеносных сосудов, нагноения с образованием абсцессов.

Рентгенологически бифуркационный дивертикул представ­ ляет собой выпячивание конусовидной или неправильной фор­ мы. В зависимости от восходящего или нисходящего располо­ жения дивертикула выполнение его контрастной массой возможно в горизонтальном или вертикальном положении больного.

Лечение . Бифуркационные дивертикулы редко требуют лечения. Оперативному лечению подлежат дивертикулы боль­ ших размеров с явлениями стаза в них, осложненные дивертикулитом, кровотечением, а также небольшие дивертикулы с вы­ раженной клинической симптоматикой дивертикулита, прояв­ ляющейся постоянными тупыми болями за грудиной.

Первую безуспешную попытку удалить бифуркационный Дивертикул пищевода осуществил в 1910 г. Enderlen, использо­ вав задне-медиастинальный доступ по Насилову. Трансплев­ ральный доступ для удаления дивертикула средней трети пище­ вода разработал Sauerbruch (1916, 1923). Первый оперирован-

63

6. Удаление шейного дивертикула пищевода.

1 — отсечение дивертикула; 2 — наложение второго ряда швов на стенку пи­ щевода.

ный им больной погиб от медиастипита вследствие недостаточ­ ности швов пищевода. У второго больного, имевшего пищевод- но-бронхиальный свищ на почве дивертикулита, операция про­ шла успешно. Инвагинацию бифуркационного дивертикула по Жирару впервые применил Thorek в 1927 г. внеплевральным доступом по Насилову.

В настоящее время для оперативного лечения бифуркацион­ ных дивертикулов применяют дивертикулэктомию и инвагина­ цию по Жирару. Операцию выполняют трансплевральным до­ ступом. Осуществляют правостороннюю торакотомию в пятом— шестом межреберье. Легкое отводят кнутри и кпереди. Рассе­ кают медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают не­ парную вену. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчат­ ки. Потягивая за пищевод, находят дивертикул, который обыч­ но фиксирован спайками в средостении. При затруднениях в обнаружении дивертикула целесообразно раздувание пищевода воздухом через зонд. После обнаружения дивертикул выделяют из сращений. Верхушка его может быть спаяна с трахеей или бронхами. Выделяя ее, следует помнить о возможном наличии пищеводно-бронхиального свища и тщательно выполнять этот этап операции. Выделив дивертикул со всех сторон, основание его прошивают или с помощью сшивающих аппаратов, или накладывают непрерывный П-образный кетгутовый шов. При применении П-образных кетгутовых швов после удаления ди­ вертикула слизистую прошивают еще раз той же нитью. Затем накладывают узловые швы на мышечную оболочку пищевода. Линии швов можно укрепить лоскутом плевры, диафрагмы, пластинкой поливинилалкогольной губки, ивалона (Т. А. Суво­ рова, Э. Н. Ванцян). Мы в случаях неуверенности в надежно­ сти шва прикрываем линию анастомоза заплатой на ножке из плевры (рис. 7).

Инвагинация дивертикула применяется при небольших ди­ вертикулах, которые при погружении в просвет не могут вы­ звать сужения просвета пищевода. Выполняют инвагинацию дивертикула с помощью кисетного или однорядного узлового шва, наложенного в продольном направлении (Э. Н. Ванцян).

Результаты хирургического лечения бифуркационных ди­ вертикулов видны из сводных статистических данных отечест­ венных и зарубежных авторов (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, 1968). По их данным, из 148 оперированных умерло 13 боль­ ных (8,9%), хотя сами авторы отмечают, что в общее число наблюдений некоторые хирурги включали такие осложнения бифуркационных дивертикулов, как пищеводно-бронхиальные свищи, и это не могло не сказаться на результатах. Мы выпол­ нили удаление бифуркационного дивертикула у 12 больных без летальных исходов.

Эпифренальные дивертикулы. Дивертикулы этой локализа­ ции, как и глоточно-пищеводные, являются пульсионными. Ве-

64

8. Удаление эпифрснального дивертикула пищевода.

1 — отсечение дивертикула; 2 — наложение второго ряда швов на стенку пи­ щевода; 3 — укрепление линии швов плевральным лоскутом.

дущее значение в образовании эпифренальных дивертикулов имеют следующие факторы: слабость мышечной оболочки пи­ щевода, повышение внутрипищеводного давления и давления пищевого комка на слабые места пищеводной стенки. Слабость мышечной оболочки может быть врожденной, а также приоб­ ретенной как результат поражения интрамуральной нервной системы. Повышение внутрипищеводного давления возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнего сфинктера. Эпифренальные дивертикулы располагают­ ся на задне-правой стенке пищевода на 2 — И см выше диафраг­ мы. Степка дивертикула состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя. Форма его шарообразная или грибовидная.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . В на­ чальных стадиях больные отмечают лишь ощущение замедлен­ ного прохождения пищи, чувство тяжести, боли в нижней части грудины, в области мечевидного отростка, появляющиеся после еды. В более поздних стадиях эпифренальные дивертикулы ха­ рактеризуются периодически усиливающейся дисфагией, выра­ женность которой зависит от степени наполнения дивертикула пищевыми массами. Периодически у больных возникает срыгпвание старой, застоявшийся пищей; часто отмечаются аэрофагия, дурной запах изо рта, плохой аппетит, тошнота. У ряда больных наблюдаются боли, напоминающие приступ стенокар­ дии или бронхиальной астмы, исчезающие после удаления ди­ вертикула. В некоторых случаях в результате аспирации содер-