Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

Т а б л и ц а 2

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н АЯ ДИАГНОСТИКА АХАЛАЗИИ КАРДИИ, ДИФФУЗНОГО СПАЗМА И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ АХАЛАЗИИ (SANDERSON е. а., 1967)

Рентгенологически отмечаются усиленные перистальтиче­ ские волны, разделяющие пищевод на сегменты. Пищевод как бы перерезан циркулярными сокращениями, между которыми его стенки расширены, что дает картину нитки бус. Расширения могут быть неправильной формы. Размеры поражения пищевода различны, примерно у 65% больных бывает поражена только его нижняя треть. При вторичном сегментарном спазме прово­ дят лечение основного заболевания. Обязательным является на­ значение спазмолитиков. В наиболее упорных случаях выполня­ ют операцию Геллера.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА

Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера впервые описана Asherson (1950). Она встречается у больных неврозом, чувст­ вительных к психическим травмам. Чаще всего страдают женщи­ ны в возрасте от 18 до 30 лет с невротическими и истероидными проявлениями в анамнезе. Belsey (1966) считает, что состояние, обозначавшееся в прошлом как globus hustericus, в действитель­ ности является ахалазией верхнего пищеводного сфинктера.

Заболевание начинается внезапно. У здоровых людей возни­ кают чувство сдавления в горле и невозможность проглотить даже слюну, загрудинные боли, кашель, рвота, резкое беспокой­ ство, возбуждение, чувство страха. Вначале приступы носят, кратковременный характер, но в ряде случаев становятся посто­ янными, при этом ухудшается проходимость пищи. Для предот­ вращения приступов больные пытаются принимать только жидкую пищу. В таких случаях резко затруднен прием пищи. При больших глотках и быстрой еде пища может выбрасывать-

96

ся через рот и нос. Больной вынужден принимать небольшие количества жидкой пищи и то с большими усилиями. Со време­ нем в результате расширения нижней части глотки возникает одностороннее или двустороннее вздутие на шее.

Различают две формы ахалазии верхнего сфинктера (Terracol, Sweet, 1958). Первая динамическая нервно-мышечная фор­ ма характеризуется поражением интрамуральных нервных ган­ глиев. Вначале кратковременный спазм переходит в постоянную контрактуру перстневидно-глоточной мышцы. Вторая форма — пассивная миопатическая, или интерстициальная. При этой форме в мышцах обнаруживается диффузный интерстициальный фиброз. В этих случаях нарастает дисфагия в связи с на­ ступающей полной непроходимостью пищевода.

Рентгенологически, особенно в боковой проекции, отмечается дефект наполнения, обусловленный спазмированной перстневид­ но-глоточной мышцей, наполнение грушевидных синусов, ра­ стяжение глотки контрастной массой. Бариевая взвесь узкой струйкой проходит в пшцевод. При наличии ахалазии верхнего сфинктера из-за повышенного давления в ряде случаев возни­ кает глоточно-пищеводпый дивертикул вследствие выпадения слизистой оболочки в щель между пищеводом и глоткой. Эзофа­ госкоп ически определяется выступающая в просвет пищевода поперечная ригидная складка, которая может даже не расслаб­ ляться при введении эзофагоскопа.

Консервативное лечение (атропин, амилнитрит, но-шпа) оказалось эффективным при начальных стадиях заболевания. Применяют также инъекции новокаина в подслизистый слой в области спазма. При безрезультатности консервативного лече­ ния прибегают к оперативному лечению. Первая попытка опе­ ративного лечения «спазматической дисфагии» принадлежит Rogers (1935), который с успехом выполнил двустороннее уда­ ление верхнего шейного симпатического узла. Kaplan (1951) произвел рассечение перстневидно-глоточной мышцы при дис­ фагии бульбариого происхождения. Широкое распространение миотомия m. criootpharyngeus при его ахалазии получила после работ Sutherland (1962), выполнившего 10 таких операций, и Belsey (1968), осуществившего 18 операций. Операция заключа­ ется во внеслизистом рассечении перстневидно-глоточной мышЦы посредине по задней поверхности пищевода и глотки. Разрез длиной 5—6 см частично захватывает на 1—2 см нижний сжиматель глотки. Предложение Lund (1965) рассекать мышцу с двух сторон не было поддержено специалистами.

В заключение следует сказать, что проблема функциональ­ ных заболеваний пищевода, их этиологии, классификации, ле­ чения еще далека от окончательного решения. Периодически появляются сообщения о новых видах этой патологии («ахала- •шя без ахалазии» и др.), поэтому вопросы функциональных за­ болеваний пищевода требуют дальнейшей разработки.

7 Заказ № 1669

VII. Г Р Ы Ж И ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ. ПЕПТИЧЕСКИЕ СТРИКТУРЫ

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют еобой смещение желудка и других органов брюшной полости в гРУДную полость через расширенное пищеводное отверстие. Описанная впервые Morgagni в 1769 г. и малоизвестная ранее эта патология в последние годы перестала быть редким заболе­ ванием. В настоящее время грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы привлекают пристальное внимание врачей различных специальностей. У 5—15% больных, подвергшихся рентгеноло­ гическому обследованию по поводу заболеваний желудочно-ки­ шечного тракта, обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (Е. М. Каган, 1968; Jonson е. а., 1969). В пожилом возрасте этот процент достигает 50 (Stein, Finkelstein, 1960). Заболевание чаще встречается у лиц в возрасте старше 50 лет и преимущественно у женщин. По данным Urschel и Paulson (1967), 60% больных составляют женщины. Maratka (1967) указывает, что у женщин грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы встречаются в 10 раз чаще, чем у мужчин. Согласно данным Moersch (1962), в США число больных с грыжей пище­ водного отверстия диафрагмы достигает 10 млн.

В возникновении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ведущую роль играют нарушения фиксации кардии и ее замыкательной функции. Способствующим фактором является по­ вышение впутрибрюшного давления, которое возникает при ожирении, асците, беременности (у 18% повторно беременных находят грыжу пищеводного отверстия диафрагмы), длитель­ ном кашле, рвоте. Имеет также значение слабость сухожильносвязочного аппарата, более выраженная в пожилом возрасте. Особую роль отводят ослаблению и растяжению пищеводно-диа- фрагмальной мембраны, которая у здорового препятствует сме­ щению кардии вверх. При повышении впутрибрюшного давле­ ния увеличиваются размеры пищеводного отверстия, через ко­ торое кардия смещается в грудную полость, укорачивается абдоминальный отдел пищевода, выпрямляется угол Гиса. Пе­ ремещению кардии способствует отрицательное давление в груд­ ной полости. Пищеводно-диафрагмальная связка растягивается,

98

Кровотечение с последующим развитием анемии встречается

У15—20% больных с грыжей пищеводного отверстия диафраг­ мы. Обычно кровотечение бывает скрытым. Источником крово­ течений обычно являются эрозии и язвы пищевода и желудка.

Уряда больных единственным проявлением заболевания быва­ ет прогрессирующая анемия. Некоторые авторы отмечают ча­ стые тромбозы вен конечностей при грыжах пищеводного отвер­ стия и объясняют их повышением свертываемости крови вслед­ ствие кровотечений. В таких случаях рекомендуется лечить

.анемию, а не применять аптикоагулянты, которые могут уси­ лить кровотечение (И. Д. Корабельников, 1966).

Данные о частоте различных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (по Urschel и Paulson, 1967) представле­ ны ниже.

У некоторых больных во время спа желудочное содержимое попадает в дыхательные пути, вызывая различные легочные ос­ ложнения (бронхит, рецидивирующие пневмонии средней доли, язычка, верхних сегментов).

Debray и Hardouin описали при грыжах пищеводного отверг стля диафрагмы симптом сухого кашля, который появляется при горизонтальном положении больного вследствие затекания желудочного содержимого в гортань и дыхательные пути.

К редким осложнениям грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы относится инвагинация пищевода в желудок, впервые описанная Sarasin и Hoch (1951). В клинически выраженных случаях при инвагинации пищевода отмечаются приступы бо­ лей в эпигастралыюй области, дисфагия, усиленное слюноотде­ ление.

У многих больных имеют место сочетание грыжи пищеводно­ го отверстия диафрагмы с желчнокаменной болезнью, язвой двенадцатиперстной кишки. Eyring и Amendola (1963) обнару­ жили камни в желчном пузыре у 20%, дуоденальную язву — у

.15% больных, Herrington (1963) —соответственно у 35 и 25% •больных.

Характерно сочетание грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы, желчнокаменной болезни и дивертикулов толстой киш-

101

1.Приобретенный короткий пищевод (I — II степени).

2.Врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Взависимости от механизма образования Н. Н. Каншин

(1967) различает пульсиоиные и тракционные грыжи пищевод­ ного отверстия.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ос­ новными симптомами скользящей грыжи пищеводного отвер­ стия являются боли, регургитация, изжога, дисфагия, анемия. Наиболее частый и наиболее мучительный симптом — жгучие боли. Они обычно локализуются в нижней трети грудины, в об­ ласти мечевидного отростка, в эпигастральной области и отдают в спину, левое плечо, левую руку. Периодичность, интенсивность и продолжительность болей у одного и того же больного раз­ личны. У ряда больных они неотличимы от приступа стенокар­ дии или даже инфаркта миокарда и лишь электрокардиограмма позволяет дифференцировать их. Однако в ряде случаев грыжа пищеводного отверстия может вызывать спазм венечных сосу­ дов с последующим развитием морфологических изменений в мышце сердца. Bergmann (1932) описал «эпифренальиый синд­ ром», характеризующийся загрудинными болями, нарушениями сердечного ритма, вызванный сдавленней стволов блуждающих нервов в пищеводном отверстии диафрагмы желудком, выходя­ щим в грудную полость.

Обычно боли появляются после поднятия тяжестей, при на­ клоне туловища вперед (симптом «шнурков», по определению французских авторов) и вследствие воздействия других факто­ ров, способствующих повышению внутрибрюшного давления.. У многих больных боли усиливаются после еды, в горизонталь-: ном положении, ночью. Н. Н. Каншин (1963) считает, что воз­ никновение болей при грыжах пищеводного отверстия связано с натяжением правого блуждающего перва и его чревной ветки.^ идущей к солнечному сплетению.

Следствием недостаточности замыкателыюй функции кардии являются забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод и изжога. Последняя носит упорный и мучительный характер и так же, как боли, чаще возникает в горизонтальном положении больного. Изжога уменьшается после приема молоч­ ных продуктов, масла, щелочей и усиливается после приема ост­ рых блюд. У некоторых больных как следствие недостаточности^ кардии отмечается возвращение проглоченной пищи в рот без рвотных движений.

Дисфагия в начальных стадиях обычно возникает в резуль­ тате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних стадиях --• вследствие образования пептической стриктуры пищевода. ' Длительная регургитация желудочного содержимого в пище­ вод приводит к возникновению пептического эзофагита, которьА в свою очередь способствует образованию эрозий и язв пище­

вода.

ДОО

ч

1.Приобретенный короткий пищевод (I — II степени).

2.Врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Взависимости от механизма образования Н. Н. Каншин (1967) различает пульснопные и тракционные грыжи пищевод­

ного отверстия.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ос­ новными симптомами скользящей грыжи пищеводного отвер­ стия являются боли, регургитация, изжога, дисфагия, анемия. Наиболее частый и наиболее мучительный симптом — ж_гучие боли. Они обычно локализуются в нижней трети грудины, в об­ ласти мечевидного отростка, в эпигастральной области и отдают в спину, левое плечо, левую руку. Периодичность, интенсивность и продолжительность болей у одного и того же больного раз­ личны. У ряда больных они неотличимы от приступа стенокар­ дии или даже инфаркта миокарда и лишь электрокардиограмма позволяет дифференцировать их. Однако в ряде случаев грыжа пищеводного отверстия может вызывать спазм венечных сосу­ дов с последующим развитием морфологических изменений в мышце сердца. Bergmann (1932) описал «эпифренальный синд­ ром», характеризующийся загрудиниыми болями, нарушениями сердечного ритма, вызванный сдавленней стволов блуждающих нервов в пищеводном отверстии диафрагмы желудком, выходя­ щим в грудную полость.

Обычно боли появляются после поднятия тяжестей, при на­ клоне туловища вперед (симптом «шнурков», по определению французских авторов) и вследствие воздействия других факто­ ров, способствующих повышению внутрибрюшного давления. У многих больных боли усиливаются после еды, в горизонталь­ ном положении, ночью. Н. Ы. Каншин (1963) считает, что воз-: никновение болей при грыжах пищеводного отверстия связано с' натяжением правого блуждающего нерва и его чревной ветки, идущей к солнечному сплетению.

Следствием недостаточности замыкательной функции кардии являются забрасывание кислого желудочного содержимого

впищевод и изжога. Последняя носит упорный и мучительный' характер и так же, как боли, чаще возникает в горизонтальном, положении больного. Изжога уменьшается после приема молоч­ ных продуктов, масла, щелочей и усиливается после приема ост­ рых блюд. У некоторых больных как следствие недостаточности кардии отмечается возвращение проглоченной пищи в рот без рвотных движений.

Дисфагия в начальных стадиях обычно возникает в резуль-' тате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних стадиях -—" вследствие образования пептической стриктуры пищевода.

Длительная регургитация желудочного содержимого в пище-.; вод приводит к возникновению пептического эзофагита, который

всвою очередь способствует образованию эрозий и язв пище­

№

Кровотечение с последующим развитием анемии встречается у 15—20% больных с грыжей пищеводного отверстия диафраг­ мы. Обычно кровотечение бывает скрытым. Источником крово­ течений обычно являются эрозии и язвы пищевода и желудка. У ряда больных единственным проявлением заболевания быва­ ет прогрессирующая анемия. Некоторые авторы отмечают ча­ стые тромбозы вен конечностей при грыжах пищеводного отвер­ стия и объясняют их повышением свертываемости крови вслед­ ствие кровотечений. В таких случаях рекомендуется лечить анемию, а не применять антикоагулянты, которые могут уси­ лить кровотечение (И. Д. Корабельников, 1966).

Данные о частоте различных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (по Urschel и Paulson, 1967) представле­ ны ниже.

У некоторых больных во время сна желудочное содержимое попадает в дыхательные пути, вызывая различные легочные ос­ ложнения (бронхит, рецидивирующие пневмонии средней доли, язычка, верхних сегментов).

Debray и Hardouin описали при грыжах пищеводного отвег> стля диафрагмы симптом сухого кашля, который появляется при горизонтальном положении больного вследствие затекания желудочного содержимого в гортань и дыхательные пути.

К редким осложнениям грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы относится инвагинация пищевода в желудок, впервые описанная Sarasin и Hoch (1951). В клинически выраженных случаях при инвагинации пищевода отмечаются приступы бо­ лей в эпигас тральной области, дисфагия, усиленное слюноотде­ ление.

У многих больных имеют место сочетание грыжи пищеводно­ го отверстия диафрагмы с желчнокаменной болезнью, язвой двенадцатиперстной кишки. Eyring и Amendola (1963) обнару­ жили камни в желчном пузыре у 20%, дуоденальную язву — у

.15% больных, Herrington (1963) —соответственно у 35 и 25% больных.

Характерно сочетание грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы, желчнокаменной болезни и дивертикулов толстой киш-

101

1.Приобретенный короткий пищевод (I — II степени).

2.Врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Взависимости от механизма образования П. Н. Каншин (1967) различает пульсионные и тракционные грыжи пищевод­

ного отверстия.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ос­ новными симптомами скользящей грыжи пищеводного отвер­ стия являются боли, регургитация, изжога, дисфагия, анемия. Наиболее частый и наиболее мучительный симптом — жгучие боли. Они обычно локализуются в нижней трети грудины, в об­ ласти мечевидного отростка, в эпигастральной области и отдают в спину, левое плечо, левую руку. Периодичность, интенсивность и продолжительность болей у одного и того же больного раз­ личны. У ряда больных они неотличимы от приступа стенокар­ дии или даже инфаркта миокарда и лишь электрокардиограмма позволяет дифференцировать их. Однако в ряде случаев грыжа пищеводного отверстия может вызывать спазм венечных сосу­ дов с последующим развитием морфологических изменений в мышце сердца. Bergmann (1932) описал «эпифренальный синд­ ром», характеризующийся загрудинными болями, нарушениями сердечного ритма, вызванный сдавленней стволов блуждающих нервов в пищеводном отверстии диафрагмы желудком, выходя­ щим в грудную полость.

Обычно боли появляются после поднятия тяжестей, при на­ клоне туловища вперед (симптом «шнурков», по определению французских авторов) и вследствие воздействия других факто­ ров, способствующих повышению внутрибрюшного давления. У многих больных боли усиливаются после еды, в горизонталь­ ном положении, ночью. Н. Н. Каншин (1963) считает, что воз­ никновение болей при грыжах пищеводного отверстия связано с натяжением правого блуждающего нерва и его чревной ветки.'

впищевод и изжога. Последняя носит упорный и мучительный' характер и так же, как боли, чаще возникает в горизонтальном положении больного. Изжога уменьшается после приема молоч­ ных продуктов, масла, щелочей и усиливается после приема ост­ рых блюд. У некоторых больных как следствие недостаточности, кардии отмечается возвращение проглоченной пищи в рот без рвотных движений.

Дисфагия в начальных стадиях обычно возникает в резуль-. тате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних стадиях —• вследствие образования пептической стриктуры пищевода.

Длительная регургитация желудочного содержимого в пище­ вод приводит к возникновению пептического эзофагита, который

всвою очередь способствует образованию эрозий и язв пище­

№

Кровотечение с последующим развитием анемии встречается у 15—20% больных с грыжей пищеводного отверстия диафраг­ мы. Обычно кровотечение бывает скрытым. Источником крово­ течений обычно являются эрозии и язвы пищевода и желудка. У ряда больпых единственным проявлением заболевания быва­ ет прогрессирующая анемия. Некоторые авторы отмечают ча­ стые тромбозы вен конечностей при грыжах пищеводного отвер­ стия и объясняют их повышением свертываемости крови вслед­ ствие кровотечений. В таких случаях рекомендуется лечить

.анемию, а не применять антикоагулянты, которые могут уси­ лить кровотечение (И. Д. Корабельников, 1966).

Данные о частоте различных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (по Urschel и Paulson, 1967) представле­ ны ниже.

У некоторых больных во время сна желудочное содержимое попадает в дыхательные пути, вызывая различные легочные ос­ ложнения (бронхит, рецидивирующие пневмонии средней доли, язычка, верхних сегментов).

Debray и Hardouin описали при грыжах пищеводного отвер­ стия диафрагмы симптом сухого кашля, который появляется при горизонтальном положении больного вследствие затекания желудочного содержимого в гортань и дыхательные пути.

К редким осложнениям грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы относится инвагинация пищевода в желудок, впервые описанная Sarasin и Hoch (1951). В клинически выраженных случаях при инвагинации пищевода отмечаются приступы бо­ лей в эпигастралыюй области, дисфагия, усиленное слюноотде­ ление.

У многих больных имеют место сочетание грыжи пищеводно­ го отверстия диафрагмы с желчнокаменной болезнью, язвой двенадцатиперстной кишки. Eyring и Amendola (1963) обнару­ жили камни в желчном пузыре у 20 %, дуоденальную язву — у

.15% больных, Herrington (1963) —соответственно у 35 и 25% больных.

Характерно сочетание грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы, желчнокаменной болезни и дивертикулов толстой киш-

101