Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

По сводным данным Б. Г. Векснера (1931), при пластике пищевода кожной трубкой по методу Бирхера — Ровзинга — Брапцева более чем у 25% больных встречаются расхождения краев кожного лоскута с образованием свищей. Предваритель­ ное образование желудочной стомы вызывает образование око­ лосвищевого дерматита, а одновременное соединение желудка

скожной трубкой приводит к нагноению раны и расхождению

Швов анастомоза. Пищеводный свищ в 30% случаев суживается и требует постоянного бужирования.

Функциональные результаты такой операции также остав­ ляют желать лучшего. Пища, попадающая в кожную трубку, под воздействием приобретенной скорости и собственного веса проходит в желудок. Продвижению пищи способствует сам •больной движением головы вниз, путем сокращения брюшного пресса. Иногда приходится прибегать к массированию кожной трубки рукой.

Bakay (1933) провел гистологическое исследование кожного

'пищевода у 2 больных, один из которых умер через 6 мес, а другой — через 3 года после операции. Автор отмечал, что в кожных трубках волосяной покров исчез, сальные железы де­ генерировали, роговой покров отсутствовал, эпидермис принял вид слизистой оболочки, потовые железы выполняли функцию «смазки трубки».

Кожной пластике свойственны многие недостатки. Даже в удачных случаях операция длительна по времени (8—10 мес), необходим большой срок для полного выздоровления больного. •Забрасывание желудочного содержимого во вновь созданный кожный пищевод приводит к образованию пептических язв (у С. С. Юдина на 6 операций в 2 случаях); наблюдается злокаче­ ственное перерождение эпителия кожной трубки, поэтому в на­ стоящее время тотальная кожная эзофагопластика как само­ стоятельная операция практически не применяется.

Пластика пищевода тонкой кишкой. Одной из основных ме­ тодик создания искусственного пищевода является тонкокитечпая эзофагопластика.

О с о б е н н о с т и в а с к у л я р и з а ц и и т о н к о й к и ш - к и. Продолжением двенадцатиперстной кишки является тощая кишка, брыжеечная часть которой начинается у левой стороны П поясничного позвонка. Петли ее располагаются вертикально в пупочной и левой подвздошной областях. Длина тощей киш­ ки, по В. П. Воробьеву, около 3 м. У детей тощая кишка при­ крепляется выше — на уровне I поясничного позвонка, а с воз­ растом опускается ниже на один позвонок (Е. Г. Дубейковская, 1951).

Тонкая кишка, за исключением двенадцатиперстной кишки, является подвижным органом брюшной полости. Брыжейка, прилегающая к задней брюшной стенке, называется корнем. Длина брыжейки у корня значительно варьирует; по Воробьеву,

139

она равна около 20 см. Расстояние от корня до брыжеечного края кишки — ширина брыжейки — в начальных и в терми­ нальных отделах тонкого кишечника около 2 см, а в среднихотделах достигает 15—24 см и больше (В. И. Варламов, 1952;. Г. Р. Хундадзе, 1958; А. А. Бабаев, 1966).

140

При выполнении тотальной эзофагопластики короткую бры­ жейку приходится рассекать на большом протяжении (А. Г. Соловьев, 1948; С. С. Юдин, 1954), иногда даже на 2/з всей ее длины (В. Л. Покотило, 1926).

Кровоснабжение тощей кишки происходит из верхней бры­ жеечной артерии, которая отходит от передней поверхности брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка, спускается вниз, проходит позади головки поджелудочной железы, впере­ ди нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и входит в брыжейку тонкой кишки, образуя дугообразный изгиб выпуклостью влево. От выпуклой поверхности дуги брыжееч­ ной артерии отходит 12—16 стволов кишечных артерий, кото­ рые находятся в толще брыжейки и анастомозируют между собой, образуя аркады (В. Н. Тонков, 1946; В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников, 1948). Число их непостоянно и колеблется от 4 до 24 (П. А. Куприянов, 1924; Я. М. Брускин, 1935; Н. К. Лысенков, В. Н. Бушкович, 1943; Ю. М. Лопухин, 1949; Ю. А. Волох, 1949). Более крупные артерии, диаметром до 2,5—5 мм, отходят к начальным отделам тонкого кишечника; в дистальном направлении просвет их постоянно уменьшается (Ю. М. Лопухин, 1949; Г. Р. Хундадзе, 1959).

При мобилизации трансплантата необходимо тщательно со­ хранять соустье аркады. Длина брыжейки на уровне первичных аркад составляет лишь 95—150 см, что в несколько раз меньше длины тонкого кишечника (В. И. Попов, В. И. Филин, 1965), поэтому тонкая кишка образует множество изгибов и намного превосходит длину ее сосудистой ножки.

На основании результатов исследований на трупах Г. Р. Хундадзе установил три формы кровоснабжения тонкого, кишечника: 1) многопетлистую, 2) малопетлистую, 3) относи­ тельно разобщенную систему.

Варианты кровоснабжения тощей кишки на человеке изу­ чены К. П. Высоцкой (1948). Она установила, что в 48,7% кишка имеет хорошо развитые аркады и для мобилизации киш­ ки по Ру — Герцену требуется пересечь всего 2—3 кишечных сосудистых ствола.

Благоприятную для мобилизации кишки многопетлистую форму деления радиальных артерий Г. Р. Хундадзе (1958) об­ наружил лишь в 60,2% случаев. Но чаще только первая арка­ да имеет хорошее расположение сосудов, а последующие имеют Двухэтажные аркады и при мобилизации кишки приходится сохранять оба этажа, так как такие анастомозы одного этажа не обеспечивают питания мобилизованной кишки. Мобилизо­ вать кишку приходится на большом протяжении, в результате чего она становится многопетлистой.

Относительно реже встречается рассыпной тип кровоснаб­ жения, который в большинстве случаев существует не как са­ мостоятельный, а появляется после 1—2 хороших аркад. В этом

141

случае мобилизация кишки возможна до определенного момен­ та. В некоторых, правда редких, случаях встречается рассып­ ной тип кровоснабжения тощей кишки как самостоятельный; тогда совершенно невозможна такая мобилизация кишки.

В. Я. Бондалевич (1956) различает петлистые, кустистые и смешанные формы деления кишечных артерий. Петлистая фор­ ма обнаружена в 70% случаев и расценивается как благоприят­ ная; петлисто-кустистая (12,8%) — как относительно благо­ приятная и только кустистая (12,2%) —как неблагоприятная для мобилизации жизнеспособного трансплантата.

По данным Б. В. Огнева (1946), сосуды тонкой кишки бы­ вают построены по магистральному, рассыпному и петлистому типу. Б. А. Петров и Г. Р. Хундадзе наблюдали больных с очень короткой брыжейкой при массивных кишечных петлях. В этих случаях довести мобилизованную кишку до необходимого уров­ ня было невозможно, а большое количество петель кишки под кожей было неудовлетворительным с косметической точки зре­ ния. Эти же авторы у других больных находили атипичпое строение артериальной сети брыжейки тонкой кишки, когда обычными методами было невозможно мобилизовать кишку достаточной длины.

Хотя в эксперименте удавалось инъецировать внутриорганные мелкие сосуды тонкой кишки через один из радиарных со­ судов на протяжении 30—70 см и даже на половину всей ее длины (В. Я. Бондалевич, 1956), но, имея хорошее кровоснаб­ жение in situ, тонкая кишка часто оказывалась нежизнеспособ­ ной после мобилизации.

Тотальная тонкокишечная пластика из-за опаспости ишемических некрозов выполнима только в 40—45% случаев, различ­ ные приемы повышают количество успешных исходов до 60% (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе, 1952; В. И. Филин, 1963; В. И. Филин, В. И. Попов, 1973). Примерно такие же результаты получил М. И. Коломийченко (1967). Beck, Baronofsky (1960),

Хотя А. А. Русанов с соавторами (1969), В. С. Рогачева (1968) и др. получили отличные результаты при тонкокишеч­ ной эзофагопластике, все же большинство хирургов в настоящее время применяют ее лишь в исключительных случаях.

Т о н к о к и ш е ч н а я э з о ф а г о п л а с т и к а . Идея созда­ ния искусственного пищевода из тонкой кишки принадлежит Wullstein. В 1904 г. он описал способ образования искусствен­ ного пищевода из тонкой кишки, разработанный на трупах и в эксперименте. Операцию выполняли в три этапа. В первый этап тощую кишку пересекали на 30 см ниже треицевой связки.

!42

Производили мобилизацию аборального конца кишки путем надсечения брыжейки. После резекции около 15 см кишки оральный конец вшивали в отводящий конец мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводили позади поперечноободочной кишки и выводили под кожу груди. Во второй этап у левого края грудины образовывали кожную трубку от II реб­ ра до конца выведенной кишки. Кожпую трубку соединяли с выведенной под кожу кишкой. В третий этап на шее обнару­ живали и пересекали пищевод. Желудочный конец зашивали и погружали, а оральный конец соединяли с кожпой трубкой. Для питания больного в новообразованный пищевод через нос вво­ дили зонд до выведенной под кожу кишки. Wullstein не считал нужным накладывать гастростому; желудок в его способе вы­ ключался из пищеварения. Кроме этого, Wullstein предложил проводить петлю мобилизованной тонкой кишки через диафраг­ му после медиастинотомии в заднее средостение до бифуркации трахеи и соединять ее с пищеводом. Sauerbruch (1909) пытал­ ся осуществить эту идею на больном после резекции пищевода при раке. Операция закончилась некрозом кишки и смертью больного.

Новый этап в пластической хирургии пищевода был открыт работами Roux (1907), ему первому удалось создать пищевод из тонкой кишки. Изучая кровоснабжение тощей кишки, Roux обнаружил, что кишечные артерии образуют несколько аркад, а от последних отходят прямые тонкие веточки к кишке без анастомоза. Он сделал вывод, что кишечные сосуды можно сво­ бодно пересечь в количестве 4—5 ниже сосудистой аркады и таким образом произвести значительную мобилизацию тощей кишки.

В1907 г. Roux оперировал больного с рубцовым стенозом пищевода. Из начального отдела тонкой кишки он создал транс­ плантат путем пересечения 4—5 кишечных артерий ниже со­ судистой аркады с сохранением питания кишки за счет других кишечных стволов у отводящего участка. Иод кожей груди Roux сделал тоннель, в него провел до яремной впадины моби­ лизованную кишку впереди поперечной ободочной кишки; от­ водящий конец мобилизованной кишки вшил в желудок. Не­ прерывность тощей кишки была восстановлена анастомозом с помощью пуговки Мерфи. В верхний конец тощей кишки, ле­ жащей под кожей, был вставлен зонд для питания. В последую­ щем был обнажен и пересечен шейный отдел пищевода. Аборальный конец его был ушит и погружен, а оральный сшит с верхним концом мобилизованной кишки. В дальнейшем в обла­ сти анастомоза кишки с пищеводом образовался свищ, закрыть который Roux удалось лишь через 5 лет с помощью лоскута ко­ жи (рис. 27).

В1907 г. П. А. Герцен успешно выполнил и продемонстри­ ровал па VII съезде российских хирургов законченный антето-

143

ракальный искусственный пищевод из тонкой кишки. Он измен­ им технику операции Ру, разбив операцию на три этапа. В первый этап была произведена мобилизация кишки по Ру. Приводящий конец тощей кишки вшит в отводящую часть мо­ билизованной кишки. Мобилизованная кишка проведена через отверстие, сделанное в брыжейке поперечноободочпой кпшки и желудочноободочной связке. Под кожей груди создавался тон­ нель до середины шеи и в него проведена мобилизованная киш­ ка. Во второй этап была выделена и пересечена мобилизованная кишка. Дистальный конец образованного трансплантата вшит в: желудок. В третий этап разрезом на шее выделен и пересечен пищевод, аборальный конец его зашит наглухо и погружен, а оральный конец сшит с подведенной кишкой. Таким образом, П. А. Герцен не просто повторил операцию Ру, но и внес в неесущественные изменения.

Испытав способ Ру — Герцена, многие хирурги не получили ободряющих результатов. Кишку или невозможно было довести до нужного уровня, или наступало ее частичное или полное на­ рушение кровоснабжения. Трудность мобилизации достаточнодлинных отрезков тонкой кишки и частые их некрозы побудили хирургов разрабатывать другие, более безопасные методы пла- = стики пищевода.

В 1911 г. Lexer описал комбинированный способ пластики пищевода. Он соединил способ Ру и Вулльштейна (рис. 28), Операцию Lexer начал в 19G8 г. и закончил в 1910 г. Методика заключалась в следующем. Была мобилизована кишка по Ру и проведена в подкожный тоннель. Дистальный конец мобилизованной кишки вшивают в желудок. Непре­ рывность тощей кишки после резекции участка ее для пластики восста­ новлена анастомозом бок в бок. Во второй этап от верхнего конца лежа­ щей под кожей кишки до середины шеи образована кожная трубка, нижний конец которой соединен с верхним концом мобилизованной кишки. По сформировании кожной трубки в третий этап был обнажен : пищевод и наложена боковая стома путем вшивания в кожный разрез; продольно рассеченного пищевода. В заключительный этап фистула пи­ щевода была соединена с верхним концом кожной трубки с помощью кожи шеи. Питание больного за все время пластики осуществлялось через; гастростому.

При этом способе меньше риска омертвления кишки, реже случаи медиастинита от погружения аборального конца пищевода в средосте­ ние, как это имеет место при полном пересечении пищевода; исключа­ ется образование ретенционной кисты средостения.

Недостатком такой пластики является длительность и миогоэтапность операций. Как правило, образуются свищи, которые требуют по­ вторных, подчас многих операций. Этим способом в свое время пользо-. вались отечественные хирурги А. Г. Соловьев, Г. К. Алиев, В. М. Богославский, М. В. Вакуленко, Г. И. Лукьянов, Н. Л. Озолинг, М. А. Кимбаровксий и др.

Большие успехи в тонкокишечной эзофагопластике были до­ стигнуты в 30-е годы текущего столетия благодаря работам

С. С. Юдина. За 20 лет (1928—1948) он выполнил 318 операций

слетальностью 9%. К 1950 г. операция Ру—Герцена—Юдина стала наиболее распространенной.

146

^9. Мобилизация тонкой кишки.

1-2 3. 4— выделение и пересечение радиарных сосудов тонкой кишки; 5 — радиарные сосуды перевязаны; 6 — формирование тонкокишечного транс­ плантата закончено.

10s

30.Наложение пищеводно-кишечного анастомоза. 1, 2, 3, 4 — этапы операции.

Методика операции Юдина заключалась в следующем:

1.Предварительная гастростомия из левого параректального разреза для выведения больного из тяжелого состояния.

2.Мобилизация петли тощей кишки, отступя на 8—10 см от трейцевой связки путем дугообразного разреза брыжейки на 1,5—2 см ниже аркад. Кишечные сосуды выделяют и перевязы­ вают изолированно, кишку пересекают (рис. 29). Проксималь­ ный конец кишки вшивают в бок трансплантата. Специальным копьевидным расширителем образуют тоннель под кожей груди до угла нижней челюсти, в который проводят мобилизованную петлю тощей киши, располагающуюся в большинстве случаев впереди поперечной ободочной кишки.

3.Через 6—15 дней после первого этапа накладывают ана­ стомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом (рис. 30).

Втех случаях, когда невозможно вывести кишку на нужное рас­ стояние для непосредственного соединения с пищеводом, на

кишку и пищевод накладывают стомы, при этом на пищевод накладывают боковую стому. В последующем с помощью кож- восстанавливают непрерывность искусственного пищевода, при

чем вначале включают в кожный тоннель и закрывают нижнюю, а потом — верхнюю стому. Если расстояние между фистулами небольшое, операцию включения фистул в кожную трубку вы-, полняют одномоментно.

Благодаря хорошо разработанной во всех деталях методике хирурги Института имени Н. В. Склифосовского во главе с С. С. Юдиным добились непосредственного соединения пищевод да с кишкой в 43,5% случаев. Во всех остальных случаях им удалось закончить пластику с кожной надставкой.

Для удлинения тонкокишечного трансплантата предложа ряд приемов. Van Prohaska и Sloan (1947) удаляли серозно-мы ' шечный слой верхней части трансплантата, оставляя одну лиш слизистую оболочку, что делало верхнюю часть трансплантат"

148