Шевченко Ю.Л. - Актуальные вопросы грудной хирургии

102*

5.Roques F., Nashef S.A.M., Michel P. et al. Does EuroSCORE work in individual European countries // European Journal of Cardiothoracic Surgery. – 2000. – 18 – pp. 3–27.

УПРАВЛЯЕМАЯ ГОРИЗОНТАЛЬНАЯ ГАСТРОПЛАСТИКА

ВХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

САЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

Ф.А. Зайниддинов

В индустриально развитых странах, по данным исследований ВОЗ, примерно у 10–33,3% населения отмечается избыточная масса тела (ИМТ). В бывшем СССР больные с ИМТ составляли 26% взрослого населения, в том числе 6% – с крайними степенями. В настоящее время в Российской Федерации ожирением страдают 50% женщин, 30% мужчин и 10% детей. Из-за ИМТ у тучных людей часто возникают тяжелые сопутствующие заболевания, такие как атеросклероз, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, полиартриты, сердечная и легочная недостаточность. В подавляющем большинстве случаев эти больные утрачивают трудоспособность и вынуждены находиться на инвалидности. Именно поэтому ИМТ, сопровождающуюся различными соматическими заболеваниями, называют болезненным или морбидным ожирением.

Тяжелые сопутствующие соматические заболевания приводят не только к ухудшению качества жизни пациентов с ожирением и ограничению их трудоспособности, но и существенно повышают риск смертности, который особенно высок в молодом возрасте, где он в 12 раз превышает таковой показатель у сверстников с нормальной массой тела.

Существующие разнообразные методы консервативного лечения пациентов с крайними степенями ожирения малоэффективны. В настоящее время считается, что только хирургическое лечение способно обеспечить значительное и стойкое снижение массы тела (МТ), вернуть больного с крайней степенью ожирения к здоровому и комфортабельному образу жизни, существенно уменьшить степень тяжести сопутствующих заболеваний. Из существующих способов хирургического лечения ожирения одним из наиболее эффективных является горизонтальная гастропластика (ГГП) или «бандажирование желудка» при помощи синтетической ленты (СЛ) или «управляемого» силиконового бандажа (система «Lap Band»). В отличие от ГГП СЛ, «управляемая» ГГП теоретически имеет значительные пре-

* 103

имущества. Система «Lap Band» (LB) позволяет регулировать диаметр соустья между сформированным проксимальным «малым» желудком и просветом остальной его части. Именно это обеспечивает возможность постепенного привыкания пациента к уменьшению количества принимаемой пищи. Таким образом, у больных формируется новое «пищевое поведение», являющееся краеугольным камнем в достижении эффективности значительного снижения МТ при использовании любой гастрорестриктивной операции.

Несмотря на большой клинический материал, приводимый зарубежными авторами по лечению алиментарно-конституционального ожирения (АКО) III–IV ст., практически нет работ, в которых проводилась бы комплексная оценка результатов ГГП LB и ГГП СЛ. Также нет работ по изучению эвакуаторной функции желудка после ГГП LB, не оценивается влияние скорости эвакуации пищи на снижение МТ, не установлены основные причины возникновения послеоперационных осложнений. Это не позволяет полностью оценить эффективность операции ГГП LB и ее преимущества по сравнению с другими методами хирургического лечения ожирения.

Цель настоящего исследования: дать клиническую оценку эффективности операции ГГП LB у больных алиментарно-конститу- циональным ожирением III–IV ст. на основании комплексного обследования больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Исходя из изложенного, были поставлены следующие задачи:

1.Провести анализ непосредственных результатов и осложнений после ГГП LB у больных алиментарно-конституциональ- ным ожирением крайних степеней.

2.Изучить динамику изменения МТ после ГГП LB и ГГП СЛ.

3.Изучить эвакуаторную функцию желудка до и после ГГП LB и ГГП СЛ.

4.Дать сравнительную оценку скорости эвакуации из «малого» желудка после ГГП LB и ГГП СЛ.

5.Провести сравнительный анализ результатов ГГП LB и ГГП

СЛ.

Клиническая характеристика больных и методов исследования.

Основную группу пациентов составили 36 (40%) больных, которым в клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко выполняли ГГП LB. 22 (61%) больным выполнена лапароскопическая операция, 14 (39%) – «открытым» путем. В качестве группы сравнения использованы результаты обследования 55 (60%) больных, которым выполнена ГГП СЛ.

104 *

Больные основной и контрольной групп сопоставимы по возрасту, полу и длительности анамнеза АКО. В связи с этим, далее подробно дана клиническая характеристика только пациентов основной группы. Из 36 больных мужчин было 7 (19%), женщин – 29 (81%). Возраст больных в основной группе колебался от 22 до 61 года и в среднем составил 37,7±6,5 лет. Следует подчеркнуть, что 32 (89%) больных были моложе 50 лет, т.е. находились в наиболее трудоспособном возрасте. МТ больных колебалась от 85 до 180 кг, средняя МТ составила 128±21 кг. Рост больных в среднем равнялся 168±6 см (от 150 до 188 см).

Для расчетов ИМТ использовали исчисление МТ в процентах по отношению к ее идеальным значениям или индекс Брока, где идеальная МТ принималась за единицу.

Среди оперированных больных основной группы индивидуальные значения ИМТ колебались от 50 до 246% и в среднем составили 91±31%. В группе сравнения ИМТ в среднем составил 120±26% (от 74 до 207%).

В последнее время для определения степени ожирения принято вычислять индекс массы тела BMI. Показанием к хирургическому лечению АКО является BMI >40 кг/м2, что соответствует резко выраженному ожирению или 35–40 кг/м2 при наличии серьезных сопутствующих заболеваний и безуспешности консервативной терапии.

До операции BMI в основной группе в среднем составил 46±7 кг/м2. В контрольной группе среднее значение BMI составило 53±5,8 кг/м2. Статистически достоверных различий в показателях BMI и ИМТ у больных основной и контрольной группы нет.

Учитывая мировой опыт хирургического лечения АКО, для послеоперационного наблюдения за больными нами был выбран срок до 18 месяцев, т.к. в этот период времени происходит максимальное снижение МТ. В более поздние сроки темп похудания практически полностью прекращается.

Проводя оценку эффективности операции в отдаленные сроки, мы использовали критерии, предложенные Л.В. Лебедевым и Ю.И. Седлецким. Отличным результатом операции считали снижение массы тела более чем на 30% от исходной, хорошим – на 21–30%, удовлетворительным – на 15–20%, неудовлетворительным – менее чем на 15%.

Для изучения эвакуаторной функции желудка в дооперационном и послеоперационном периодах нами был использован метод динамической гастросцинтиграфии. Для исследования использовали ра-

* 105

дионуклид 99mТс – пертехнетат (метастабильный, с периодом полураспада 6,5 часов) в дозе 0,7 мБк/кг, на гамма-камере «MPR» (фирмы General Electric США). Тест проводили 100 г диетической 20% манной каши, в которой равномерно растворялся радионуклид.

Для оценки эвакуаторной функции желудка использовали следующие показатели: t – время начала эвакуации (мин), T1/2 – время полувыведения пищи (мин), T – время полного опорожнения, (мин).

Техника операции горизонтальной гастропластики при помощи «управляемого» силиконового бандажа.

Бандаж LB состоит из силиконового кольца. Устройство имеет механизм застегивания типа «гарпун» и внутреннюю раздуваемую манжету, которая через полую трубку длиной 50 см соединяется с подкожным портом LB. Через подкожный порт производится регулировка диаметра кольца путем введения в порт иглой физиологического раствора. Порт выполнен из титана, покрытого пластиком, и имеет силиконовую мембрану, через которую производится прокол иглой. В комплект входит калибровочный зонд длиной 157 см и диаметром 13 мм. Он также выполнен из силикона и имеет в дистальной части баллон, который раздувают за счет наполнения его физиологическим раствором с помощью шприца. Объем жидкости необходимый для маркировки места расположения кольца LB составляет 15–20 мл.

Троакары вводили в пяти основных точках. В желудок проводили калибровочный зонд диаметром 13 мм, в латексный баллон которого, расположенный на его дистальном конце, вводили 15 мл физиологического раствора. Затем баллон размещали у пищеводно-желу- дочного перехода и под ним намечали место диссекции малого сальника. При этом мы старались выбрать наименее васкуляризированный участок. Следующим этапом делали окно в желудочнодиафрагмальной связке в месте предполагаемого выхода ретрогастрального тоннеля, как правило, ориентируясь на верхний полюс селезенки. Туннелирование ретрогастрального пространства осуществляли электрохирургическим крючком, при этом отодвигали клетчатку малого сальника в дорсальном направлении, а желудок поднимали зажимом Бэбкока к передней брюшной стенке. После создания ретрогастрального тоннеля в последний проводили диссектор-роти- кулятор, с помощью которого проводили бандаж вокруг желудка. Защелкивание бандажа осуществляется на дистальном конце калибровочного зонда непосредственно под баллоном. Фиксацию бандажа производили путем наложения 3–4 серозно-мышечных швов между проксимальной и дистальной частями желудка с помощью

106 *

аппарата Endostich. Затем на переднюю брюшную стенку выводили конец соединительной трубки и состыковывали его с подкожным портом, который фиксировали 4 швами к апоневрозу. Избыток трубки погружали в брюшную полость для предотвращения ее натяжения.

У больных основной группы скорость эвакуации из «малого» желудка в послеоперационном периоде остается практически неизменной. Это объясняется тем, что внутреннее силиконовое кольцо бандажа оказывает меньшее давление на стенку желудка, чем фторлавсановая лента, в меньшей степени развиваются атрофические изменения слизистой оболочки, и если вследствие этого увеличивается диаметр соустья, то его можно корригировать путем наполнения системы LB. Это позволяет в достаточной степени поддерживать постоянство скорости эвакуации из «малого» желудка.

С течением времени у больных группы сравнения скорость эвакуации пищи из «малого» желудка ускоряется вдвое (р>0,05). Это можно связать с восстановлением моторики желудка после операции, исчезновением отека стенки желудка в месте перетяжки и отчасти с развитием атрофических изменений в слизистой оболочке под синтетической лентой и за счет этого некоторого расширения соустья.

Через 6 месяцев после операции скорость эвакуации пищи из «малого» желудка у больных группы сравнения в 2,8 раза (Т1/2 – 20±8 мин) (р<0,05) медленнее, по сравнению с пациентами основной группы (Т1/2 – 7±2 мин). Через 12 месяцев после операции вследствие ускорения эвакуации пищи из «малого» желудка у больных группы сравнения существенной разницы в скорости эвакуации выявлено не было.

Исследование эвакуаторной функции желудка показало, что степень снижения МТ обратно пропорциональна скорости эвакуации из «малого» желудка. В течение первых 6 месяцев у больных группы сравнения отмечается максимальная задержка пищи в «малом» желудке. Этот период соответствует времени активного снижения МТ. После операции ГГП LB скорость эвакуации сохраняется практически на одном уровне, благодаря регулированию диаметра соустья между проксимальным и дистальным отделами желудка, а МТ снижается постепенно.

При оценке результатов операции ГГП LB в раннем и позднем послеоперационном периоде установлено, что операция является малотравматичной. Частота развития осложнений после операции

* 107

ГГП у больных основной группы в 2,8 раза меньше по сравнению с пациентами группы сравнения.

Отмечается достоверная разница в частоте послеоперационных осложнений, связанных с характером операции (отек слизистой оболочки желудка в области соустья, пенетрация бандажа в просвет желудка, дилатация «малого» желудка), которые в основной группе в 1,5 раза меньше, чем в группе сравнения. Следует отметить, что соскальзывание бандажа (Slippage) характерно только для LB, а пенетрация бандажа в просвет желудка – для ГГП СЛ.

В послеоперационном периоде получены хорошие результаты динамики сопутствующих ожирению заболеваний. Достоверной разницы в снижении частоты сопутствующих заболеваний у больных основной и контрольной групп не получено.

После операции ГГП у больных основной группы в течение года ИМТ снизилась на 47%, в группе сравнения – на 66%. Разница между этими показателями статистически недостоверна.

У больных основной группы BMI снизился на 11,7 кг/м2, в группе сравнения – на 15 кг/м2. Статистически достоверной разницы в этих показателях нет.

На основании критерия оценки, предложенного Л.В. Лебедевым, больные основной и контрольной групп через 12 месяцев после операции показали хорошие результаты в снижении МТ (на 26% в основной группе, на 29% – в группе сравнения). Однако в сравнении с ГГП СЛ после ГГП LB снижение МТ происходит плавно, что не вызывает у больных психологического дискомфорта, астенического синдрома, т.е. является более физиологичной операцией.

Таким образом, ГГП LB является весьма эффективной в плане снижения ИМТ, не уступая ГГП СЛ, а по частоте послеоперационных осложнений превосходя ее, и может с успехом применяться в хирургическом лечении АКО крайних степеней.

Выводы

1.ГГП LB приводит к значительному снижению сопутствующих АКО заболеваний с низкой частотой послеоперационных осложнений. При выполнении операции лапароскопическим путем осложнений не отмечено ни у одного больного.

2.После ГГП LB и ГГП СЛ достигаются хорошие результаты в снижении МТ. После «управляемой» гастропластики отмечается плавное снижение МТ, что более физиологично в сравнении с ГГП СЛ.

108*

3.После ГГП выявляется незначительное снижение эвакуаторной функции желудка в целом. Скорость эвакуации из «малого» желудка обратно пропорциональна скорости снижения МТ. В подавляющем числе случаев (97%) отмечается оптимальная для снижения МТ кривая эвакуции пищи.

4.После ГГП LB скорость эвакуации пищи из «малого» желудка остается на постоянном оптимальном уровне. У больных, перенесших ГГП СЛ, скорость эвакуации со временем ускоряется.

5.На основании анализа результатов операций ГГП LB в сравнении с ГГП СЛ является более физиологичной, менее травматичной и сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений.

МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ВНУТРИГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

С.Б. Кашеваров, С.С. Харнас, Ю.А. Аблицов

Доброкачественные опухоли пищевода (ДОП) встречаются сравнительно редко. Они обнаруживаются приблизительно в 0,5% при аутопсиях и составляют 5% всех новообразований пищевода [11].

Исходящие из слизистой оболочки ОП (эпителиальные) относятся к внутрипросветным опухолям. Некоторые формы ДОП (например, папилломы на ножке, полипы, кисты) в большинстве случаев могут быть удалены с использованием эзофагогастроскопа и электрокоагуляции. Крупные внутрипросветные опухоли (более 3 см) – папилломы, аденомы и др. – в ряде случаев удаляются при трансторакальной операции и эзофаготомии.

Вторая группа ДОП – внутристеночные (интрамуральные). По гистологическому строению к ним относятся миомы, рабдомиомы, лейомиомы, гемангиомы, хондромы и другие. Исходящие из мышечного слоя стенки пищевода миомы и лейомиомы принадлежат к достаточно редким опухолям этой локализации [3]. В то же время среди ДОП лейомиома встречается в 50–70% случаев [4].

ДОП, как внутрипросветные, так и интрамуральные обычно протекают бессимптомно, не сопровождаются выраженной дисфагией. Диагноз нередко ставится как случайная находка во время проведения эзофагогастродуоденоскопии или рентгенологического исследования по поводу других заболеваний [6]. Выраженные клинические

* 109

симптомы начинают проявляться по мере роста опухоли. При внутрипросветном росте появляются признаки нарушения проходимости. При интрамуральном – симптомы связаны не только с сужением просвета пищевода, но и со сдавлением окружающих пищевод структур при значительных размерах образования. К тому же рост опухоли приводит к нарушению ее кровоснабжения, некрозу с возникновением изъязвлений и кровотечений, возможному злокачественному перерождению.

Рентгенологическая картина лейомиомы не вызывает сомнений у опытного специалиста. К специфическим признакам относят сохранение складок пищевода, четкие контуры дефекта наполнения, который имеет округлую или овальную форму. Весьма характерен симптом «козырька». При эзофагоскопии на неинфильтрированном участке стенки пищевода определяется подслизистое образование плотноэластической консистенции. Слизистая оболочка над опухолью в большинстве случаев не изменена. Гистологическое исследование биоптатов позволяет исключить злокачественный характер образования [1]. Диагностика и эндоскопические методы удаления внутрипросветных опухолей в данной работе нами не рассматривались.

Следует отметить, что необходимым является выполнение компьютерной томографии для уточнения размеров интрамурального образования и его взаимоотношения с окружающими пищевод структурами средостения.

Симптоматичные и растущие лейомиомы, дивертикулы и параэзофагеальные кисты могут удаляться посредством торакоскопических операций. Доступ к пищеводу возможен с левой стороны, если опухоль расположена в нижней его трети и планируется выполнение сочетанной торакоскопической миотомии по поводу ахалазии кардии или антирефлюксной операции [9]. Правосторонний доступ обеспечивает лучший подход к средней и верхней третям пищевода, который с левой стороны на этом уровне прикрыт аортой. Сочетанная лапароскопическая антирефлюксная операция также является методом выбора.

С целью лучшей дифференциации стенки пищевода и интрамуральной опухоли некоторые хирурги предлагают выполнять операцию с внутрипищеводным зондом. Прошивание лейомиомы обеспечивает ее вытяжение, для более легкого и безопасного выделения опухоли в подслизистом слое. После удаления опухоли можно выполнить водную пробу для исключения дефекта стенки пищевода. Маленькие отверстия в слизистой оболочке могут быть обнаружены по пузырькам воздуха и затем ушиты [7]. Целостность слизистой оболочки может

110 *

быть проверена и при выполнении интраоперационной эзофагоскопии, которую некоторые авторы настоятельно рекомендуют проводить [10].

Дивертикулы внутригрудного отдела пищевода требуют хирургического вмешательства при наличии симптомов. Оперативное лечение предполагает выполнение эзофагомиотомии в дополнение к дивертикулэктомии. Резекцию дивертикула производят после мобилизации пищевода по окружности, прошивая выделенную шейку у основания дивертикула эндоскопическим сшивающим аппаратом (типа EndoGIA). Лапароскопический доступ с подведением сшивающего аппарата через пищеводное отверстие диафрагмы может облегчить наложение шва на основание дивертикула [9].

Кисты и удвоение пищевода встречаются крайне редко. Дифференциацию этих заболеваний от интрамуральных опухолей облегчает выполнение эндо-УЗИ [5]. Кисты пищевода могут вызывать дисфагию или боли из-за своего размера, из-за внутрикистозных кровотечений или нагноения. Такие кисты должны быть иссечены. Кисты пищевода считаются доброкачественными образованиями и их злокачественное перерождение маловероятно.

В клинике НИИГХ и в ФХК с 1998 по 2003 г. 7 больным с ДОП выполнены минимальноинвазивные вмешательства. Все – женщины, возраст от 27 до 68 лет. 6 пациенток предъявляли жалобы на дисфагию при приеме твердой пищи. Размеры образований варьировали от 3×3,5 см до 8×6×5 см (лейомиома имела спиралевидную форму). У 6 больных опухоли локализовались в нижней трети внутригрудной части пищевода, у 1 пациентки – в средней трети. Дооперационной морфологической верификации не было, однако данные рентгенографии, компьютерной томографии и эндоскопического исследования свидетельствовали о доброкачественном характере неэпителиальной опухоли. Отказ от биопсии связан с увеличением опасности перфорации слизистой оболочки во время проведения хирургической энуклеации. Показаниями к оперативному лечению были дисфагия или значимое увеличение размеров опухоли при динамическом наблюдении за больными.

Техника операции

Мы применяем метод, предложенный Cuschieri [8]. Операцию выполняли в положении больного на животе под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов (рис. 1).

Троакары диаметром 10 мм вводили в правую плевральную полость в десятом, девятом, восьмом межреберьях по лопаточной ли-

* 111

нии и в седьмом межреберье по задней подмышечной линии [2] В зависимости от уровня расположения лейомиомы во внутригрудном отделе пищевода, торакоскоп вводили через троакар в девятом или восьмом межреберье (рис. 2).

Следует отметить, что в ходе операции места расположения то-

ракоскопа и инструментов постоян- Рис. 1. Положение больного на опе- но меняли по мере необходимости. С накоплением опыта мы несколько модифицировали методику операции. Приобретенные навыки позволили отказаться от использования четвертого троакара, вводимого в

десятом межреберье.

Первым этапом пересекали нижнюю легочную связку, используя электрокоагуляционные крючок или ножницы. При необходимости проводили клипирование разделяемых тканей. Обнаружив опухоль, над ней рассекали медиастинальную плевру

и частично мобилизовали стенку Рис. 2. Точки введения троакаров. пищевода. Необходимость мобилизации пищевода по всей окружности возникала при расположении

опухоли по левому контуру. Для этого пищевод захватывали зажимом Бэбкока и выделяли его с помощью ножниц, электрокоагуляционного крючка, диссектора или тупфера. Более удобным в ходе этой операции являяется применение таких инструментов, как зажимротикулятор или «Goldfinger». Артериальные ответвления от аорты к пищеводу лигировали клипсами или разделяли с помощью электрокоагуляции, ультразвукового диссектора. Затем рассекали мышечный слой в продольном направлении. Следует избегать электрокоагуляции вблизи слизистой оболочки из-за риска перфорации последней. Вылущивание опухоли осуществляли путем пересечения нежных сращений между образованием и слизистой оболочкой. Затруднения возникали при удержании обнаруженной опухоли в поле зрения, особенно при больших размерах образования (более 5–6 см).