Шевченко Ю.Л. - Актуальные вопросы грудной хирургии

42 *

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

И.Г. Березовец, И.А. Борисов

За последние годы заболеваемость и смертность от ИБС значительно возросли. Особую озабоченность и тревогу у клиницистов вызывает наметившаяся неблагоприятная тенденция к «омоложению» коронарной болезни. С ростом количества операций реваскуляризации миокарда у молодых, многие исследователи столкнулись с более злокачественным течением заболевания после аортокоронарного шунтирования (АКШ), и отдаленные результаты были далеко не всегда удовлетворительными. Течение ИБС у больных молодого возраста значительно чаще осложняется развитием постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПАЛЖ). Выявление особенностей постинфарктного ремоделирования при развитии ПАЛЖ у молодых, определение показаний и выбор тактики хирургического пособия в этой группе пациентов являются также открытой проблемой.

Цель исследования: изучить особенности клинической картины и хирургических методов лечения больных молодого возраста с ИБС для улучшения непосредственных и отдаленных результатов.

Материалы и методы исследования

Основу исследования составили 155 больных ИБС моложе 40 лет, которые были обследованы в клиниках сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова Военно-Медицинской Академии и НИИ Грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова за период с января 1988 г. по февраль 2003 г. Группу сравнения составили 100 пациентов (средний возраст 59,8±6,43 лет), которые были оперированы в этих же клиниках, выбранные методом случайных чисел. Средний возраст больных исследуемой группы составил 39±1,3 года. Анамнез заболевания ИБС составил в среднем 10±3,6 мес для исследуемой группы, что было существенно ниже показателя в группе старшего возраста (41±7,2 мес). Большинство пациентов обеих групп были мужского пола.

Кроме общеклинического исследования использован ряд специальных методик: эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ), коронарографию, левую вентрикулографию. Обработку данных осуществляли с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Biostat, Medcalc, Statistica 6-0 for Windows.

* 43

Особенности клинической картины. При поступлении в клинику 24 пациента молодого возраста (15,5%) имели низкий функциональный класс (ФК) стенокардии, в то же время число больных с нестабильной стенокардией более чем в два раза превышало этот показатель в группе сравнения (табл. 1).

Таблица 1. Особенности клинического течения ИБС в группах

*-р<0,001; **-р<0,005

Острый инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе был выявлен практически у всех пациентов молодого возраста – 98,7%. В группе сравнения 13% больных не переносили острого нарушения коронарного кровообращения (см. табл. 1). Повторный ИМ значительно чаще имел место в старшей возрастной группе, два и более ИМ в группе исследования перенесли только 7 (4,5%) пациентов, против 44 (44%) больных группы сравнения (р<0,005).

Поражение передней стенки и перегородки левого желудочка (ЛЖ) при ИМ наблюдалось чаще у больных молодого возраста. При этом передний ИМ в группе молодых почти всегда осложнялся развитием ПАЛЖ, а у пациентов старшего возраста – только в 50% наблюдений. ПАЛЖ была выявлена у 27,7% больных основной группы и 8% группы сравнения (р<0,001). У 106 (68,4%) пациентов исследуемой группы и 71 (71%) пациента группы сравнения были выявлены признаки перенесенного ИМ базальной локализации.

* 45

Прирост перфузии сердечной мышцы у больных с ПИКС в группе сравнения составил 9%, что втрое превысило показатель у пациентов молодого возраста (р<0,05). В группе сравнения у пациентов с ПАЛЖ также наблюдалось увеличение перфузии в два раза больше по сравнению с группой пациентов молодого возраста (р>0,05). Общий прирост перфузии миокарда на фоне инфузии малых доз добутамина у больных молодого возраста был менее выражен как в группе с ПАЛЖ, так и с ПИКС, и составил 3 и 7,5% соответственно. Таким образом, в исследуемой группе подавляющее большинство больных имели дефекты накопления радиофармпрепарата, обусловленные рубцовыми изменениями сердечной мышцы, а у пациентов с более длительным ишемическим анамнезом нарушения перфузии миокарда чаще носили обратимый характер (гибернация).

При оценке локализации нарушений перфузии, у всех пациентов молодого возраста с ПАЛЖ имело место распространение рубцового процесса на МЖП. В группе же сравнения у половины пациентов с ПАЛЖ, которым было выполнено радиоизотопное исследование метаболизма миокарда, выявлена верхушечная или передне-верхушечная форма аневризмы.

При детальном сравнении эхокардиографических показателей у пациентов по подгруппам (ПИКС, ПАЛЖ) выявлено, что постинфарктное ремоделирование миокарда у пациентов молодого возраста с ПИКС наименее выражено вследствие меньшего числа перенесенных ИМ и более короткого ишемического анамнеза. Компенсаторные процессы адаптивного ремоделирования еще не успевают развиться и отличия почти по всем параметрам у пациентов с ПИКС достоверно значимы. В табл. 3 представлены нарушения геометрии и сократимости у больных исследуемых групп.

У больных с ПАЛЖ процессы ремоделирования протекают несколько быстрее. Возникает гипертрофия и гиперфункция неповрежденных участков миокарда, нарушение их сократимости в большей степени. В дальнейшем происходит прогрессирование дилатации ЛЖ. При сравнении показателей, характеризующих структурно-гео- метрические изменения ЛЖ больных различных возрастных групп с ПАЛЖ, различия незначительны и статистически недостоверны.

Фракция выброса (ФВ), как интегральный показатель сократительной способности ЛЖ у пациентов молодого возраста с ПИКС была наибольшей и составила 64,5±7,6%. У больных группы сравнения – 60,3±7,4% (р<0,05). Особую группу составили пациенты молодого возраста с ПАЛЖ. Несмотря на короткий период постинфарктного ремоделирования, изменения геометрии ЛЖ не уступают по

* 47

чем в группе старшего возраста (р<0,001). Число больных с многососудистым поражением было выше в группе сравнения. Стеноз ствола ЛКА у пациентов молодого возраста был выявлен лишь у 2-х пациентов против 9 больных старше 40 лет (р<0,05). Среднее число пораженных венечных артерий (ВА) у молодых составило 2,38±0,8, у пациентов старшего возраста – 2,8±0,5 (р<0,001).

При вентрикулографии ПАЛЖ была диагностирована у 42 больных молодого и у 8 больных старшего возраста. При клинико-ангио- графическом сопоставлении почти у всех пациентов (41 пациент молодого возраста и 8 пациентов группы сравнения) имелась высокая окклюзия или субтотальный стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Однако у двух молодых больных с ПАЛЖ передне-перегородочной локализации ангиографических признаков стенозирования венечных артерий выявлено не было.

Непосредственные результаты хирургического лечения. Все пациенты исследуемой и сравнительной групп подверглись оперативному лечению. Были выполнены операции прямой реваскуляризации миокарда с использованием артериальных и венозных кондуитов. У пациентов с однососудистым поражением, как правило, выполняли миниинвазивную реваскуляризацию на работающем сердце. Пациентам с наличием ПАЛЖ выполняли ее резекцию в сочетании с реваскуляризацией миокарда в максимально необходимом объеме. Удельный вес миниинвазивной реваскуляизации в обеих группах был невелик: несмотря на преобладание в исследуемой группе пациентов с поражением одной ВА, среди них было много ПАЛЖ, что, естественно, требовало вмешательства в условиях ИК. Обе ВГА были использованы в группе исследования у 29 пациентов. Лучевая артерия – у 41 (26,5%) и 6 (6%) пациентов соответственно. Таким образом, множественное аутоартериальное шунтирование выполнено у 28 (18%) молодых пациентов (табл. 5).

Оперативное лечение при наличии ПАЛЖ. Тип пластики ЛЖ при наличии ПАЛЖ зависит от распространенности рубцового процесса и его патологической анатомии. На основании проанализированных данных радиоизотопных исследований метаболизма миокарда, а также интраоперационной визуальной оценки, у всех молодых пациентов имело место распространение рубцового процесса на МЖП. В связи с этим мы остановились на методике V. Dor (1990), так как считаем, что только при этом типе пластики можно надеяться на наиболее полное восстановление функций инвалидизированного миокарда. Операция по Dor применена у 38 больных моло-

48 *

Таблица 5. Трансплантаты для коронарной реваскуляризации и число шунтированных ВА в группах

*-р<0,05

дого возраста и 5 пациентов старшего, линейная пластика ЛЖ – у 5 и 3 пациентов соответственно.

Осложнения госпитального периода. Некоторые авторы отмечают увеличение частоты периоперационных ИМ при аутоартериальном шунтировании венечных артерий, однако без увеличения послеоперационной летальности (Buxton В. et al., 1998).

Основные осложнения ближайшего послеоперационного периода представлены в табл. 6.

В группе молодых пациентов аутоартериальные кондуиты действительно использовали чаще и интраоперационный ИМ мы диагностировали у 9 (8%) оперированных больных, что почти в два раза превысило показатель в группе сравнения – 4 (4,3%). Однако это может быть также следствием неразвитого коллатерального кровообращения и метаболической «неподготовленности» миокарда к ишемии (Кучер О.М., 1985).

Назначение высоких доз и/или комбинаций катехоламинов потребовалось всем пациентам после резекции ПАЛЖ. У больных после изолированной реваскуляризации миокарда симптомы мио-

кардиальной слабости наблюдались значительно чаще в группе старшего возраста (18,5% против 10%).

По данным некоторых авторов билатеральное МКШ приводит к большей кровопотере в раннем послеоперационном периоде, чем аутовенозное АКШ или даже одиночное МКШ. В нашем исследовании кровотечение осложнило ранний послеоперационный период у 7 (4,5%) пациентов до 40 лет и у 2 (2%) больных старшей группы. Среди пациентов, которым было выполнено бимаммарное шунтирование (29 больных), рестернотомия по поводу раннего послеоперационного кровотечения была выполнена 2 больным (6,9%).

Деваскуляризация грудины, которая может стать следствием билатерального МКШ, может способствовать развитию инфекции, особенно в сочетании с другими факторами риска, такими как сахарный диабет и/или ожирение. В нашем исследовании ближайший послеоперационный период осложнился передним гнойным медиастинитом у 2 (2%) больных в группе старше 40 лет. У пациентов молодого возраста это осложнение развилось только у одного больного после аневризмэктомии. Несмотря на то, что мы достаточно широко применяли бимаммарное шунтирование в исследуемой группе (18,7%), ни у одного из этих пациентов мы не наблюдали не только медиастинита, но и нестабильности грудины.

50 *

Операционная и госпитальная летальность составила 8 (5,2%) пациентов в группе молодых и 3 (3%) в группе старшего возраста. Причиной летального исхода у 5 больных молодого возраста и 2 пациентов группы сравнения явилась острая сердечная недостаточность. От периоперационного ИМ скончались 3 пациента молодого возраста и 1 пациент группы сравнения. Более высокий уровень смертности был отмечен в подгруппе пациентов с ПАЛЖ. Ни по одному сравниваемому показателю достоверности различий получено не было.

Изменение геометрических показателей и систолической функции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде. Все пациенты были обследованы нами на госпитальном этапе для определения динамики основных геометрических показателей и систолической функции ЛЖ (табл. 7). В исследование не включали пациентов, которым было выполнено вмешательство по поводу ПАЛЖ, учитывая их небольшое количество. При анализе эхокардиографических данных до и после операции, наиболее значительные изменения происходили у пациентов старшего возраста. Было выявлено более выраженное уменьшение КДО ЛЖ, КСО ЛЖ. Наблюдалось более существенное увеличение ФВ и уменьшение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ). У пациентов группы сравнения число

Таблица 7. Изменение геометрических показателей и ФВ у больных исследуемых групп после реваскуляризации

* 51

гибернирующих жизнеспособных сегментов было достоверно больше, чем у пациентов молодого возраста.

Длительный ишемический анамнез, число перенесенных ИМ – отягчающий фактор развития постинфарктного ремоделирования. В аспекте хирургической реваскуляризации группа пациентов молодого возраста с ПИКС – более обнадеживающая, и операция с целью улучшения коронарного кровотока у этих пациентов в большей мере профилактическая.

Прогноз у пациентов с ПАЛЖ хуже, чем у больных с выраженной ишемической дисфункцией ЛЖ при сопоставимой ФВ (Meizlich J.L. et al., 1984). Поэтому пациенты молодого возраста с ПАЛЖ являются отдельной группой, не уступающей по тяжести группе больных с ПАЛЖ старшего возраста, и требующей четкой дооперационной диагностики нарушений геометрии и функции ЛЖ с определением необходимого типа пластики ЛЖ.

Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных исследуемых групп. Одной из задач исследования явилась оценка выживаемости в отдаленном периоде в зависимости от типа реваскуляризации. Для решения поставленной задачи были образованы три группы пациентов:

1.Пациенты до 40 лет с многососудистым поражением ВА, которым выполнено аутовенозное АКШ и в качестве трансплантата использована одна ВГА in situ (n=32).

2.Пациенты до 40 лет с многососудистым поражением ВА, которым выполнено множественное аутоартериальное шунтирование (бимаммарное шунтирование + лучевая артерия) (n=28).

3.Пациенты старшего возраста с многососудистым поражением ВА, которым выполнено аутовенозное АКШ и в качестве трансплантата использована одна ВГА (n=31).

Отдаленная выживаемость изучена у 91 больного в сроки от 6 до 92 месяцев после операции, в среднем 47,8±6,2 мес. Пациенты сформированных групп были сопоставимы по числу пораженных ВА, количеству дистальных анастомозов, функции ЛЖ.

На рис. 1 представлены кривые актуарной выживаемости пациентов после реваскуляризации в течение 7-летнего периода.

Смертность от кардиальных причин составила 4, 3 и 5 пациентов по подгруппам соответственно. Выживаемость за 7-летний период в группе пациентов молодого возраста после аутовенозной реваскуляризации и использования одной ВГА составила 82%; в группе молодых после аутоартериальной реваскуляризации – 86%; пациентов старшего возраста – 80%.