Шевченко Ю.Л. - Актуальные вопросы грудной хирургии

192 *

Показатели площади МО в общей группе пациентов, которым выполнили ЗМК, в динамике увеличивались в среднем с 1,7±0,4 до 3,0±0,5 см2 , т.е. в 1,8 раза. Причем, в 39% случаях отмечено увеличение данного показателя до 3,0 см2 и более.

При оценке результатов операции необходимо учитывать то, что для групп пациентов с разной выраженностью стеноза после радикальной ЗМК будет отмечаться различная кратность увеличения площади МО. Если за хороший результат ЗМК считать показатели площади митрального отверстия 3,0 см2 и более, то в группе пациентов с «критическим» стенозом увеличение площади МО будет в 2,5–3 раза, для выраженных стенозов в 1,5–2 раза, а для умеренных стенозов – еще в меньшей степени. Исходя из этого, можно прогнозировать бoльшую динамику в улучшении клинического состояния а также толерантности к физической нагрузке у пациентов с «критическим» митральным стенозом, что мы и отметили в исследуемых группах пациентов.

Показатели диастолического ГД в среднем снизились по нашим данным после ЗМК с 15±5 до 7±3 мм рт. ст. (приблизительно в 2,1 раза). При показателях площади МО 3,0 см2 и более диастолический ГД, как правило, не превышал 5 мм рт. ст.

На основании сопоставления данных комплексного ЭхоКГ исследования и клинических данных, мы относим к хорошим результатам случаи, в которых после операции наблюдается увеличение площади МО до 3,0 см2 и более [6]. В этой группе у части больных с «критическим» стенозом отмечалось отчетливое снижение диастолического ГД на клапане. Этим случаям клинически соответствовало отсутствие одышки при физической нагрузке, уменьшение размеров ЛП, особенно при синусовом ритме. К удовлетворительным результатам мы относим значения площади МО от 2,5 до 3,0 см2. У этих больных уменьшалась одышка, по сравнению с дооперационной, но в меньшей степени, сохранялась легочная гипертензия, хотя венозный застой уменьшался, размеры ЛП уменьшались незначительно. К относительно удовлетворительным результатам мы относим значения площади МО менее 2,5 см2. У этих пациентов, как правило, динамика клинической картины была менее выражена. Хотя и в этой группе больных мы отметили случаи клинического эффекта после операции. Это были пациенты с митральным стенозом и высокой легочной гипертензией, многоклапанными пороками сердца с легочной гипертензией, у которых выполнение операции в условиях ИК имеет крайне высокую степень риска. В то же время даже

* 193

незначительное увеличение площади МО (до 2,0 см2) дает у них определенный положительный клинический эффект.

Полученные интраоперационно непосредственные результаты ЗМК, необходимы для сопоставления их с отдаленными результатами. Признавая важность изучения отдаленных результатов ЗМК, мы считаем, что в оценке эффективности вмешательства важное место занимают непосредственные результаты. Неполное разделение комиссур, монокомиссуротомия, сохранение подклапанных сращений могут приводить к недостаточному улучшению гемодинамики и являться причиной, способствующей более раннему возникновению клинической картины митрального рестеноза, требующего повторной операции. В то же время нельзя не сделать акцент на концепции разумной адекватности ЗМК. Хирург не должен стараться во всех случаях максимально радикально выполнить ЗМК, необходимо вовремя остановиться, избегая развития осложнений.

При оценке отдаленных результатов мы сравнивали клинические признаки, морфологические изменения и функциональное состояние митрального клапана в трех группах в различные сроки после операции (в сроки до 5 лет, от 5 до 10 лет, и в сроки более 10 лет). Необходимо сразу отметить, что эти группы составляли пациенты с различным морфологическим состоянием митрального клапана (в том числе и с кальцинозом, сопутствующей митральной регургитацией и т.п.). Было выявлено, что в отдаленные сроки после ЗМК наблюдается отчетливая динамика уменьшения средних показателей площади МО и показателей функциональной подвижности створок (табл. 1).

Клинический эффект после ЗМК держался довольно длительно, и признаки рестеноза проявляли себя, как правило, при сужении

Таблица 1. Показатели ЭхоКГ после ЗМК в различные сроки после операции

194 *

МО до значений выраженного стеноза, т.е. 2,0 см2 и менее. Так, по данным других авторов [2,3], в группе больных, оперированных по поводу рестеноза, время, прошедшее после первой операции по поводу ЗМК, в среднем составило 15,4±0,5 года и колебалось в широких пределах – от 1 до 43 лет. Наши данные отдаленных результатов ЗМК совпадают с аналогичными показателями.

Рассматривая отдаленные результаты ЗМК, особенно в 3-й группе через 10–15 лет и более, хотелось бы подчеркнуть, что, несмотря на имеющиеся признаки рестеноза, больные прожили после операции с собственным клапаном довольно длительный срок. Если в этих случаях площадь МО больше значений «критического» стеноза, то можно надеяться на то, что эти пациенты могут жить и дальше без повторной операции. Мы так же как и ряд других авторов считаем, что если в сроки более 10 лет площадь МО превышает 2,0 см2, то результаты ЗМК можно считать хорошими.

Особо хотелось бы подчеркнуть наш взгляд роль ЗМК на современном этапе развития кардиохирургии. По данным статистики в 2002 г. в России продолжала снижаться заболеваемость ревматизмом. В то же время, повышение частоты впервые зарегистрированных случаев клапанной патологии имело место у детей и подростков. Абсолютное количество случаев клапанной патологии у детей до 14 лет включительно невелико (3018), однако в расчете на 100 тыс. этого контингента высокие показатели отмечены в большинстве республик Северного Кавказа, на Алтае, в Камчатской области. Определение удельного веса клапанной патологии в хроническом ревматизме во всех возрастных группах пациентов (накопленная заболеваемость) выявило дальнейший рост этого показателя, более выраженное среди впервые зарегистрированных случаев у взрослых и детей. Рост этого показателя у детей и подростков с впервые установленным диагнозом хронического ревматизма представляется особенно неблагоприятным. По данным на 2002 г. из 299443 случаев хронического ревматизма случаи пороков сердца составили 226698 (75,7%), из них 9186 впервые выявленных. За последние 5 лет (1998– 2002) удельный вес клапанных пороков ревматической этиологии в общей заболеваемости хроническим ревматизмом вырос с 29 до 38% у детей в возрасте до 14 лет включительно и снизился с 48 до 43% в группе 15–17-летних.

Данные Секции сердечно-сосудистой хирургии по лечению приобретенных пороков сердца, в 2000–2002 гг. показали, что общий объем хирургической помощи больным с приобретенной патологией сердца в 2002 г. увеличился на 8,5% (5200 операций в 2001 г., 5644

* 195

операций в 2002 г.). В то же время существенно сократилось число больных с изолированной комиссуротомией митрального клапана 20,8% , при этом на открытом сердце выполнено 20,9% (в 2001 г. – 11,4%). Исходя из выводов секции, следует, что предположительно это связано, во-первых, с ростом числа больных с патологией двух или трех клапанов, во-вторых, с проведением кардиохирургами более активной тактики при коррекции клапанной патологии. В среднем обеспеченность хирургическим лечением приобретенных клапанных пороков сердца в 2002 г. составила около 33%, если исходить из минимальной потребности 120 операций на 1 млн населения.

Очевидно, что в ближайшие годы в России решить проблему увеличения количества операций среди контингента больных с приобретенными пороками сердца не удастся. С каждым годом будет увеличиваться накопленная заболеваемость. Длительное течение порока в силу его естественного течения у данного контингента будет приводить к увеличению количества больных с многоклапанными пороками сердца. В этих условиях выполнение операций на ранних стадиях развития митрального порока сердца при отсутствии выраженных морфологических изменений с малыми экономическими затратами по сравнению с операциями при ИК, делает актуальным выполнение и пропагандирование ЗМК.

Особенностью и преимуществом данной операции остается то, что она выполняется на работающем сердце без ИК. При эффективно выполненном вмешательстве ранний послеоперационный период протекает легче и короче. Отсутствует необходимость пожизненного приема антикоагулянтов. Нет осложнений, характерных для искусственных протезов.

Дискредитация метода ЗМК во многом была связана с тем, что ранее показания к данной операции были значительно расширены. Это, главным образом, касалось осложненных форм митрального стеноза. Отсутствие и несовершенство методов диагностики приводило к тому, что вмешательство выполняли при выраженных формах кальциноза, фиброза, «воронкообразной» форме митрального клапана, тромбозах ЛП, комбинированных пороках и т.п. Неверно выбранные показания приводили у значительной части больных к неудовлетворительным результатам. Сюда, однако, не следует относить случаи ЗМК, выполненной по жизненным показаниям у крайне тяжелых больных с митральным стенозом (пороки с высокой легочной гипертензией, многоклапанные пороки сердца и другие пороки с высоким риском проведения операций в условиях ИК и т.д.). У этих пациентов ЗМК была единственно возможной операцией.

* 197

2.Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А. Хирургия митрального порока после закрытой митральной комиссуротомии. – М., 2003.

3.Даниленко М.В., Бабляк Д.Е. Хирургическое лечение митрального стеноза. – К., 1970.

4.Лапкин К.В. Современная хирургия митрального стеноза. Дисс… доктора мед. наук. – М., 1981.

5.Соловьев Г.М., Попов Л.В., Игнатов Ю.В., Алишин И.И. Митральный стеноз и проблема критического сужения в кровообращении // Кардиология. – 1988, №9. – С. 10–14.

6.Соловьев Г.М., Попов Л.В., Игнатов Ю.В. Оценка результатов закрытой митральной комиссуротомии в ранние и отдаленные сроки после операции по данным комплексного эхокардиографического обследования // Кардиология. – 1987, №9. – С. 90–95.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

В.В.Райкунов

Впоследнее время травма сердца имеет широкий спектр проявлений. По частоте повреждений внутренних органов при проникающих ранениях грудной клетки сердце стоит на 3-м месте (11,3%) после легких (78,8%) и диафрагмы (12,6%). При закрытой травме грудной клетки повреждения сердца составляют 6–76% случаев. В структуре летальности от повреждений органов средостения повреждения сердца занимают 1-е место (44,7% – ранения и 12,5% – закрытые травмы). Травматические пороки сердца (ТПС) относятся

кредкой патологии, частота которых не превышает 3% от общего числа ранений сердца. Это связано прежде всего с высокой догоспитальной летальностью, которая достигает 50–75% случаев. Следует отметить, что среди пациентов, получивших подобные травмы, преобладают люди трудоспособного возраста (средний возраст 26 лет), в подавляющем большинстве мужского пола. В связи с увеличением травматизма, улучшением медицинской помощи на догоспитальном этапе и внедрением более информативных методов диагностики в последнее время значительно возросло число выявляемых ТПС. Различные механизмы формирования ТПС приводят к тому, что последние могут образовываться и диагностироваться в различное время после травмы. Так, при травме сердца повреждение коронарных сосудов наблюдается в 3,8–8,7% случаях, травматические

198 *

дефекты межжелудочковой перегородки (МЖП) – в 0,5–11%, повреждения межпредсердной перегородки (МПП) – в 0,4%, клапанов – в 3%, папиллярных мышц – в 2%.

Применение операций с искусственным кровообращением (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегией позволяет производить одномоментную коррекцию ТПС в полном объеме, а также расширяет показания для выполнения пластических реконструктивных операций.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении травм сердца, проблема планового хирургического лечения ТПС остается актуальной. В первую очередь это касается вопросов ранней диагностики ТПС при проникающих и закрытых травмах сердца, оценки различных механизмов их развития, оптимальных сроков выполнения планового хирургического лечения. К разряду малоисследованных относится также вопрос анализа непосредственных и отдаленных результатов планового хирургического лечения у пациентов с ТПС.

Цель исследования: разработка принципов хирургического лечения ТПС.

В соответствии с целью, предстояло решить следующие задачи.

1.Изучить частоту и характер повреждений внутрисердечных структур при тупой и проникающей травме сердца.

2.Выявить наиболее информативные методы диагностики ТПС.

3.Определить показания и оптимальные сроки выполнения планового хирургического лечения ТПС.

4.Определить особенности хирургического вмешательства у пациентов с ТПС.

5.Провести анализ результатов ближайшего и отдаленного периодов планового хирургического лечения у больных с ТПС.

Материалы и методы исследования

Обобщены диагностика, клиническое течение и лечебная тактика у 33 больных с ТПС. Возраст больных от 4 до 58 лет (средний возраст 34±3 года). Наибольшее количество пациентов – 13 (39%) было в возрастной группе 31–40 лет. Больных мужского пола было 29 (88%), женского пола – 4 (12%).

По характеру травмы больные были разделены на 2 группы. К I группе отнесены пациенты с проникающей травмой (ПТ) грудной клетки – 19 (58%), II группу составили больные с тупой травмой (ТТ) – 14 (42%). В I группе больных мужского пола было 15 (79%), женского – 4 (21%). В группе пациенты были разделены на 2 под-

* 199

группы. К 1-й относились больные с изолированными повреждениями внутрисердечных структур, ко 2-й – больные с сочетанными повреждениями. Важным критерием в оценке тяжести травмы являлась ее локализация (табл. 1).

Таблица 1. Локализация повреждения внутрисердечных структур при травме грудной клетки

Сроки поступления на плановое хирургическое лечение в изучаемых группах имели существенные различия; так в I группе сроки поступления в среднем составили 4,2±1,6 мес, а в группе II – 10,7±2,4 мес (табл. 2).

Распределение больных по функциональным классам в соответствии с классификацией NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) было следующим (табл. 3).

Для оценки состояния кровообращения, функции сердца, степени повреждений внутрисердечных структур использован ряд специальных методик. Основным диагностическим методом в предоперационной диагностике и выборе вида хирургического лечения ТПС являлась двухмерная ЭхоКГ.

У всех пациентов I группы причиной повреждения сердца являлось колото-резаное ранение. Наиболее частыми причинами ТТ у

200 *

Таблица 2. Сроки поступления больных на плановое хирургическое лечение

больных II группы являлись: дорожно-транспортное происшествие – у 29% больных, ушиб груди – у 21%, сдавление грудной клетки – у 14% больных. Механизмом травматического повреждения внутрисердечных структур у пациентов II группы в 79% случаев являлось сдавление грудной клетки, и в 14% случаев локальные ушибы грудной клетки (табл. 4).

Таблица 4. Причины повреждений у больных II группы

* 201

Характеристика операционного периода

Увсех 33 оперированных пациентов для проведения операции в условиях ИК применялся доступ к сердцу путем срединной стернотомии. Канюлировали полые вены и восходящую аорту, у повторных больных после вмешательства на аорте канюлировали бедренную артерию. Доступ к митральному клапану (МК) осуществляли через левое предсердие (ЛП) у больных, оперированных в условиях ИК впервые, и через правое предсердие (ПП) и МПП у повторных больных, а также при одновременной коррекции порока трикуспидального клапана (ТК). Доступ к аортальному клапану (АК) выполняли через поперечную аортотомию. При дефектах МПП использовали доступ через ПП, при дефектах МЖП через правый желудочек (ПЖ).

В I группе больных локализация повреждений внутрисердечных структур была представлена: дефект МЖП – 11 больных, дефект МПП – 1 больной. При повреждениях клапанного аппарата сердца изменения АК были у 5 больных, у 4 больных имелись повреждения синусов Вальсальвы с разрывом правой коронарной створки в сочетании с аорто-правожелудочковым сообщением (АПЖС) в результате ранения ПЖ. Изолированные повреждения МК были у 3 больных, сочетанные повреждения – у 1 больного. При травме МК локализация повреждений включала: дефект тела передней створки – у 1 больного, частичный разрыв хорд задней створки – у 1 больного, полный отрыв первичных хорд передней митральной створки – у 1 больного, дефект в области внутренней комиссуры с переходом на фиброзное кольцо МК – у 1 больного.

Убольных II группы выявлены следующие ТПС. Дефект МЖП –

у1 больного. При травме клапанного аппарата сердца повреждение МК было у 8 больных, у 3 больных отмечался краевой отрыв задней створки у основания с переходом на фиброзное кольцо, у одного из них – щелевидный разрыв основания передней створки с разрывом хорд. Сочетанные повреждения МК и ТК были у 2 больных. Повреждения АК были у 2 больных, у 1 больной – дефект в области основания правого синуса Вальсальвы с прорывом аневризмы в ПЖ, в другом случае была диагностирована посттравматическая аневризма восходящего отдела аорты с выраженой аортальной недостаточностью и дилатированным фиброзным кольцом. Повреждение ТК было у 3 больных. У 2 больных имелись линейные разрывы передней и септальной створок ТК, у 1 больного – отрыв головок папиллярных мышц с хордами передней и задней створок клапана.