Шевченко Ю.Л. - Актуальные вопросы грудной хирургии

182 *

пищеводе и желудке 3–7%. Неоспоримым преимуществом ЭРС является удаление большого массива слизистой оболочки и возможность его последующего послойного морфологического изучения, что во многом определяет дальнейшую тактику лечения больного.

В Клинике НИИ грудной хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова проводятся около 1800 эндоскопических исследований в год. У всех пациентов с патологией сердца перед выполнением оперативного вмешательства проводится тщательный онкопоиск с применением методов хромоэндоскопии, флюоресцентной диагностики, экспресс-тестирования на присутствие Helicobacter pylori, по показаниям выполняется эндосонография. За прошедший год в клинике выявлено: ранних опухолей желудка – 3, ранних опухолей бронхов – 2, ранних опухолей гортани – 3, предопухолевых состояний слизистой пищевода (в том числе пищевод Баррета)

– 18. Интересной иллюстрацией возможностей эндоскописта в дифференциальной диагностике и лечении раннего рака желудка может послужить следующее наблюдение.

Пациент Б., 69 лет, поступил в клинику 05.10.02 для решения вопроса об оперативном лечении с диагнозом: ИБС; стенокардия напряжения, IV ФК; атеросклероз аорты и коронарных артерий; атеросклеротический и постинфарктный (1985) кардиосклероз; гипертоническая болезнь IIа стадии; недостаточность кровообращения I стадии; облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; хронический бронхит.

Из протокола диагностической фибробронхоскопии: в области устья верхушечного сегментарного бронха нижней доли правого легкого обнаруживается экзофитное образование округлой формы до 1 см в диаметре с гладкой слизистой на поверхности (рис. 10а, цв. вклейка). При взятии биопсии – слизистая эластична, новообразование подвижно. Заключение: эндоскопическая картина доброкачественного новообразования устья верхушечного сегментарного бронха нижней доли правого легкого (аденома? полип?). Проведена флюоресцентная бронхоскопия с препаратом Аласенс. Уровень флюоресценции над новообразованием сравним с таковым над здоровыми бронхами (рис. 10б, цв. вклейка) – новообразование доброкачественное.

При диагностической эзофагогастродуоденоскопии: на границе нижней трети тела и антрального отдела желудка обнаруживаются 2 новообразования овальной формы. Для уточнения границ, размеров и формы новообразований выполнено окрашивание слизистой оболочки желудка раствором 0,4% индигокармина. После окрашивания (рис. 11): новообразование антрального отдела желудка по большой кривизне имеет размеры до 1,5 см, четкие контуры, уплощенную форму (указан стрелкой). По задней стенке (рис. 12) – экзофитное новообразование размером 2 см, имеет овальную форму, четкие контуры, но неровную поверхность (указан стрелкой). При создании инъекционной подушки (под основанием опухолей введен физиологический раствор) оба новообразования отходят от стенки желудка (глубина инвазии может быть ограничена слизистым слоем стенки желудка), при выполнении ступенчатой биопсии слизистая оболочка не фрагментируется. Проведе-

* 183

мультифокусной эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка по поводу первично-множественного синхронного

раннего рака (тип I и тип IIb). При контрольной биопсии из рубцов – элементов опухоли не обнаружено. Эндосонография: эхоэндоскоп GF-UM 20 свободно прове-

имеет уникальную возможность проведения скрининга по выявлению ранних злокачественных новообразований различных локализаций вплоть до определения глубины инвазии опухолей, выявления регионарного метастазирования и предположения гистопринадлежности, но и возможность радикального их удаления, освобождая дорогу для выполнения кардиохирургического вмешательства.

Литература

1.Аруин Л.И., Золоторевский В.Б., Франк Г.А. и др. Дисплазия и рак: метод. рекомендации, М., 1987.

2.Voets A.J., Joesoef K.S., van Teeffelen M.E. The influence of open-heart surgery on survival of patients with co-existent surgically

* 185

amenable lung cancer (stages I and II) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. – №12. – P. 898–902.

3.Suehiro S., Kinoshita H., Higashino M. et al. Surgical treatment for cardiac diseases in patients with concomitant malignant tumor. Kyobu Geka 1994. – V. 47. – P. 175–178; discussion 179–181.

4.Sasaki T. The immune response following open-heart surgery. The immune response following open-heart surgery. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1989. – V. 37. – P. 1297–305.

5.Pasetto A., Gilli E., Rigotti L. et al. Effects of extracorporeal circulation and hypothermia on cellular immune activity in patients undergoing heart surgery. Minerva Anestesiol. 1989. – V. 55. – P. 289– 294.

6.Ben-Eliyahu S., Shakhar G., Rosenne E. et al. Hypothermia in barbiturate-anesthetized rats suppresses natural killer cell activity and compromises resistance to tumor metastasis: a role for adrenergic mechanisms // Anesthesiology. 1999. – V. 91. – P. 732–740.

ЗАКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД

НА ПРОБЛЕМУ

Л.В. Попов

Закрытая митральная комиссуротомия (ЗМК) применяется уже более 50 лет. Операция получила признание и широкое распространение во многих странах мира. C. Bailey в 1948 г. успешно выполнил пальцевую ЗМК через ушко левого предсердия (ЛП). В СССР

приоритет внедрения метода пальцевой ЗМК через ушко ЛП принадлежит А.Н. Бакулеву (1952). C. Dubost и соавт. (1954) предложили метод инструментальной ЗМК с помощью двухлопастного жесткого дилататора через ушко ЛП. Введение дилататора, установка его в митральное отверстие (МО) и последующее разделение комиссур производились вслепую. Стремление к контролируемой ЗМК привело хирургов к чресжелудочковому проведению дилататора в МО под контролем пальца, находящегося в ЛП. Пионером чресжелудочковой ЗМК является A. Logan (1954). К.В. Лапкиным был разработан и успешно применен в клинической практике для чреспредсердной ЗМК дилататор на гибком троссе, результаты применения которого нашли свое отражение в его докторской диссертации [4]. В

186 *

целях повышения радикальности ЗМК, а также в порядке разработки оперативного доступа при рестенозах C. Bailey и W. Neptune (1954) предложили правосторонний оперативный доступ к сердцу и через расслоенную межпредсердную перегородку – к митральному клапану (МК).

Появление метода искусственного кровообращения (ИК) позволило перейти к открытым методикам коррекции митрального порока, что оказалось особенно важным при осложненных формах. Этому также способствовало внедрение различных видов искусственных клапанных протезов. Со временем многие кардиохирургические центры значительно уменьшили количество операций, а ряд центров полностью отказались от выполнения ЗМК, отдавая предпочтение открытой коррекции порока. В России за последние годы также отмечается дальнейшее снижение количества выполняемых ЗМК в хирургии приобретенных пороков сердца: 18,4% в 1998 г., 13,8% в 1999 г., 11,8% в 2000 г., 8,2% в 2001 г., 6,0% в 2002 г. [1]. Баллонную вальвулопластику по-прежнему в небольшом объеме выполняет ограниченный круг клиник (42 операции в 2000 г., 40 – в 2001 г., 21 – в 2002 г.).

Чем же объяснить снижение внимания к операции, которая долгие годы была в арсенале практически всех кардиохирургических клиник и помогла многим пациентам? Противники данной операции объясняли это тем, что ЗМК выполняется вслепую, при этом отсутствуют четкие критерии адекватности выполненного вмешательства. Авторы рекомендовали открытую коррекцию порока при любых формах осложненного стеноза. При этом к осложненным формам относили кальциноз или фиброз МК, выраженные подклапанные сращения, внутрипредсердный тромбоз или подозрение на него, рестеноз, впервые возникшую или преходящую мерцательную аритмию, сочетанные пороки сердца. Практически авторы оставляли возможность выполнения ЗМК в случаях «чистого» стеноза, синусовом ритме и неизмененном клапанном аппарате. Однако на практике процент этих больных минимален. Как правило, имеет место выраженный фиброз створок, кальциноз, мерцательная аритмия, сочетанные пороки сердца и т.п. Кроме того, оценка непосредственных результатов ЗМК затруднена в случаях c выраженными вторичными изменениями внутренних органов, особенно малого круга кровообращения. Обратимость клинических симптомов при этом может быть слабо выражена в раннем послеоперационном периоде и наблюдается в более поздний период.

Вопросы оценки результатов ЗМК давно разрабатываются хирургами. Являясь сторонниками данной операции, мы хотели еще

* 187

раз, с учетом опыта и анализа как ранних, так и отдаленных результатов, рассмотреть вопрос адекватности и правомочности выполнения ЗМК на современном этапе развития кардиохирургии. Также хотим коснуться критериев интраоперационной оценки эффективности операции.

В качестве методов исследования применялись данные дооперационной и послеоперационной трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), интраоперационной (ИО) пальцевой ревизии, ИО манометрии левых камер сердца до- и после ЗМК, ИО чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ. Стандартная схема обследования включала в себя ЭКГ, рентгенографию сердца в 3 проекциях.

Обсуждение. При анализе непосредственных результатов ЗМК во время операции мы (как и другие хирурги) оценивали показатели радикальности разделения комиссур по данным пальцевой ревизии, частоту монокомиссуротомий, появление или усиление митральной регургитации, разделение подклапанных сращений, осложнения. Такой показатель, как степень разделения комиссур и подвижность створок при пальцевой ревизии МО, давно используется кардиохирургами, как основной критерий оценки результатов ЗМК. При этом большинство из них оценивают ЗМК как полную в случае увеличения размеров МО до 3,5×1,5 см и больше. В то же время, как отмечают многие авторы, пальцевая ревизия является субъективным критерием оценки размеров МО, т.к. зависит от величины ногтевой фаланги хирурга и его индивидуальной чувствительности, что дает большой разброс значений. Проведенные измерения размеров указательного пальца в группе оперирующих хирургов показали, что площадь поперечного сечения пальца на уровне 1 фаланги, как правило, составляет не менее 1,5 см2. Хирург оценивает размеры МО по наименьшему размеру, которым в случае выраженного стеноза является межстворочный. Поэтому если палец хирурга не проходит через МО, то трудно оценить в данном случае межкомиссуральный диаметр. Оценка же показателя площади МО пальцем еще более затруднительна. По-видимому, эти причины и легли в основу разработанных на ранних этапах развития кардиохирургии многочисленных классификаций митрального стеноза, в которых приводятся заниженные значения площади МО. Так, например, по некоторым классификациям к группе больных с резким митральным стенозом относили больных с диаметром МО 0,3–0,6 см. Если использовать эти значения для расчета площади круга, то площадь МО составит менее 0,3 см2. Чтобы обеспечить необходимый для жизнедеятельности кровоток при такой степени

* 189

ная зависимость между величиной снижения давления в ЛП и увеличением размеров МО. Особенно показательным после устранения митрального стеноза, было уменьшение ГД между ЛП и левым желудочком (ЛЖ). В случае успешной ЗМК происходило значительное снижение давления в ЛП, наряду с которым отмечается уменьшение давления и в ЛА, однако последнее менее выражено.

Так как мы выполняем ЗМК из правостороннего доступа, то в своей практике мы, как правило, применяем контроль за эффективностью ЗМК путем манометрии ЛП и ЛА. В большинстве случаев мы также отмечали сопоставимые показатели между эффективным устранением митрального стеноза и снижением давления в ЛП. Однако в части случаев при адекватном со стороны хирурга устранении сращений, не отмечалось значительной динамики давления в ЛП. Надо также учитывать то, что получаемые на мониторе кривые давления в ЛП очень условно отражают наличие и динамику регургитации на клапане. Увеличение v-волны может быть не признаком повышения притока крови в ЛП за счет митральной недостаточности, а отражать индивидуальные особенности взаимодействия между объемом притекающей крови и упруго-эластическими свойствами стенок ЛП. Как правило, левопредсердная кривая отражает появление выраженной регургитации на клапане появлением однонаправленной волны совпадающей с волной выброса ЛЖ.

Анализируя отсутствие значительной динамики показателей давления в ЛП у части больных, мы склонны связывать, с его «детренированностью» при митральном стенозе, определенной неподготовленностью ЛЖ при устранении стеноза к резкому увеличению объема наполнения. И здесь необходимо определенное время, в течение которого происходит перестройка работы ЛЖ. Об этом свидетельствуют результаты оценки клинических симптомов в динамике и оценка послеоперационных ЭхоКГ данных в ранние и отдаленные сроки. Клиническое улучшение и уменьшение симптомов нарушения кровообращения по степени одышки, самочувствия больных, общему соматическому статусу, переносимости физической нагрузки, показателям функции внешнего дыхания и кровообращения, степени обратимости субъективных и объективных симптомов порока, происходит только через несколько месяцев.

Методика ИО ЧП ЭхоКГ является важным дополнением в ранней комплексной оценке эффективности ЗМК. В случаях неэффективной ЗМК можно интраоперационно изменить план операции и выполнить протезирование МК. Методика ИО ЧП ЭхоКГ включает в себя необходимость проведения исследования на всех трех этапах

* 191

торая на этом этапе может снижаться до цифр 30–40 мм рт. ст. Свои манипуляции хирург постоянно соотносит с показателями гемодинамики на экране монитора. В то же время оценить эффективность разделения сращений на этом этапе может только хирург, ориентируясь на пальцевую ревизию.

При отработанной методике ЭхоКГ контроля в позициях с изображением ЛП, ЛЖ и МК можно видеть последовательность и эффективность разделения сросшихся комиссур, подклапанных сращений. Здесь, на наш взгляд, имеют большое значение методические аспекты исследования, направленные на применение конкретных ультразвуковых доступов при выполнении поэтапных манипуляций пальцем хирурга или инструментом. Последовательность хирургических манипуляций соотносится с применением определенных ультразвуковых доступов.

В случае эффективного разделения спаяний в комиссуре, при ЭхоКГ будет видно, как палец хирурга «проваливается» между краев створок в подклапанные структуры. После удаления пальца выше краев створок, отмечается динамика их диастолического расхождения и гемодинамических показателей.

Диагностику регургитации на клапане, ее усиление и локализацию, одновременно оценивают и дополняют друг друга пальцевая ревизия и допплер-ЭхоКГ. После того как хирург выполнил все этапы внутрисердечной коррекции митрального стеноза и контроль состояния МК, он удаляет палец из ЛП. Кисетный шов завязывают, и далее проводят очередной контроль манометрии левых камер сердца и ЭхоКГ контроль. После проведения контрольного ультразвукового исследования и манометрии, в случаях неэффективного разделения клапанных сращений, а также при нестабильной гемодинамике, после некоторого перерыва и стабилизации гемодинамики можно делать повторные попытки ЗМК.

После выполнения ЗМК и стабилизации гемодинамики проводим манометрию и очередной этап ЭхоКГ контроля эффективности ЗМК, оценку показателей гемодинамики и сократимости миокарда.

Важным вопросом является определение эффективности результатов ЗМК. Известно, что в большинстве случаев после ЗМК не происходит полного восстановления площади МО до нормальных значений. Однако при увеличении площади МО до 3,0 см2 и более отмечается значительный положительный клинический эффект.

Критерии оценки эффективности результатов ЗМК при ЧП ЭхоКГ аналогичны таковым при трансторакальном исследовании.