Шевченко Ю.Л. - Актуальные вопросы грудной хирургии

62 *

В группе пациентов с ПАЛЖ по данным селективной коронарографии поражение 1 КА выявлено в 33,3% случаев, 2 КА – в 51,9%, 3 КА – 14,8%. По данным ОЭКТ в 88% случаев отмечается 1 дефект перфузии. В группе пациентов с распространенным кардиосклерозом по данным селективной коронарографии поражение 1 КА не отмечено, 2 КА – в 8,3%, 3 КА – 58,3% и 4 КА в – 33,4%. По данным ОЭКТ 71% пациентов характеризутся наличием 3–4 дефектов наполнения (рис. 6–7, цв. вклейка).

При проведении томосцинтиграфии у больных с ПАЛЖ определяется дефект перфузии в 67,5% сегментов в покое и в 48,8% при нагрузочном тесте с добутамином, в то время как у пациентов с распространенным ПИКС эти значения составили 41,3 и 30,6%. Критический уровень накопления РФП зарегистрирован в 40,7% сегментов пациентов с ПАЛЖ при исследовании в покое, и в 31,2% – при НПД. В группе сравнения снижение накопления РФП до критического уровня отмечалось в 41,3% сегментов, а на фоне НПД – в 27,1%. Из всех дефектов наполнения в основной группе нежизнеспособными признаны 19,4% сегментов, против 3,54% в группе 2. Это говорит о большей степени инвалидизации миокарда у пациентов с постинфарктной ПАЛЖ.

Наибольшее поражение миокарда у пациентов с ПАЛЖ отмечается в области верхушки, передней стенки и передней части межжелудочковой перегородки (МЖП). На основе данных ОЭКТ передневерхушечная локализация с распространением на МЖП была выявлена у 16 больных, аневризма верхушечно-передне-боковой локализации без распространения на МЖП – у 11 больных, что коррелировало с данными, полученными во время эхокардиографии

иоперации.

Вранней стадии острого ИМ участок некротизированной ткани может растягиваться и выпячиваться, принимая значительную часть ударного объема. Результаты многих исследований показали, что наличие «живого» миокарда в инфарцированной зоне уменьшает риск значительного перерастяжения стенок ЛЖ и изменения внутриполостных соотношений [1]. Жизнеспособность миокарда в «переходной» области является значимым фактором, влияющим на дальнейшее изменение геометрии, архитектоники и сократимости ЛЖ. Определение выраженности асинергии стенок ЛЖ, количественная

икачественная оценка жизнеспособности миокарда как базальных отделов, так и в пограничной зоне, влияют не только на объем выполняемого оперативного вмешательства. Эти показатели, в первую очередь, важны для предварительного определения уровня ре-

* 65

больных нуждаются в продленной ИВЛ, летальность в этой группе достигает 20%.

Причинами, ведущими к развитию гипоксемии, считают гиповентиляцию, связанную с изменениями паттерна дыхания, ателектазирование, увеличение фракции внутрилегочного шунта, непосредственное повреждение паренхимы легких вследствие контакта крови с экстракорпоральным контуром (постперфузионный легочный синдром).

Цель исследования: оценить влияние метода неинвазивной вспомогательной вентиляции легких – пропорциональной поддерживающей вентиляции – на течение ближайшего послеоперационного периода после операций коронарного шунтирования.

Материалы и методы. Обследовано 50 больных ИБС в возрасте от 40 до 60 лет (44 мужчины и 6 женщин). Всем пациентам выполнена прямая реваскуляризация миокарда в условиях нормотермического искусственного кровообращения (ИК) и тепловой кровяной калиевой кардиоплегии. Операции проводили под общей внутривенной анестезией (доза фентанила за операцию – 30–35 мкг/кг). Миорелаксацию достигали применением ардуана. Больные были распределены на две группы. В первую группу вошли 22 пациента, которым проводили «традиционную» вспомогательную вентиляцию легких. Во второй группе использовали неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких (НВЛ), сюда включены 28 пациентов.

В первой группе респираторная терапия осуществлялась следующим образом: использовались аппараты ИВЛ «Puritan Benett» 760 или 840 серии. Инициальный режим респираторной поддержки «Volum assist», затем «SIMV+PS» с поступенчатым переводом в режимы «Pressure support» и «CPAP». Для экстубации использовали следующие критерии:

•Индекс оксигенации выше 250 мм рт.ст.

•Поддержка давлением менее 5 см вод. ст., CPAP<5 см вод. ст.

•Больной в сознании, без признаков нейромышечной блокады.

•Усилие на вдохе не менее 20 см вод. ст.

•Жизненная емкость легких не менее 10 мл/кг.

•Минутный объем вентиляции легких не менее 10 литров. После экстубации осуществляли ингаляцию кислорода. Больные

из второй группы были экстубированы в более ранние сроки по следующим критериям:

•Больной в сознании, контактен, адекватен, без явной неврологической симптоматики.

•Имеются адекватные попытки вдоха по указанию врача.

•Стабильная гемодинамика.

66*

•Нет жизнеугрожающих нарушений ритма.

•Отсутствуют признаки хирургического кровотечения.

•Нет пневмоторакса.

•Индекс оксигенации выше 200 мм рт.ст.

•PaCO2 <50 мм рт.ст.

•Есть возможность адаптировать маску к лицу пациента.

Для НВЛ использовался аппарат «BiPAP Vision» фирмы «Respironics» в режиме пропорциональной поддерживающей вентиляции со следующими начальными параметрами:

•Поддержка потоком (FA) 4 см вод.ст./л/сек.

•Поддержка объемом (VA) 8 см вод.ст./л.

•FiO2 70%.

•Коэффициент поддержки 45–85%.

В дальнейшем производили корректировку параметров поддержки на основании оценки следующих показателей:

•Напряжение O2 в артериальной и венозной крови.

•Напряжение СO2 в артериальной крови.

•Дыхательный объем и минутный объем дыхания.

•Частота дыхания.

•Оценка пациентом степени комфорта.

Для обеспечения вентиляции у большинства пациентов использовали носовую маску. В комплекте аппарата имеется 8 типоразмеров носовых масок, поэтому для большинства больных возможно подобрать оптимально подходящую. В случаях, когда не удавалось избежать утечек через открытый рот, использовали ротоносовые маски либо маску «Totalface». Все маски имеют комплекты разнообразных креплений, обеспечивающих минимальные утечки через контур пациента, минимальное давление в местах соприкосновения с лицом, максимальный комфорт. Использовали следующие критерии для прекращения НВЛ:

•Индекс оксигенации выше 300 мм рт.ст.

•Частота дыхания менее 25 в минуту.

•Дыхательный объем более 8 мл/кг при поддержке респира-

тором с коэффициентом не выше 30%.

В результате длительность вентиляции через «инвазивный» контур составила в первой группе в режиме «Volum assist» 3,5–4,5 ч, «SIMV+PS» 8–9 ч, экстубация через 12 ч; во второй группе «Volum assist» – 2–2,5 ч, «SIMV+PS» 1–2,5 ч, экстубация через 3–5 ч после операции.

Общая длительность аппаратной респираторной поддержки в первой группе составила 12 ч, во второй – 16 ч.

* 67

Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации в первой группе – 48–72 ч, во второй – 16–36 ч. Основной причиной к более длительному пребывания в отделении реанимации пациентов первой группы была медленная динамика нарастания индекса оксигенации, требовавшая продолжение оксигенотерапии. Это было связано со следующими основными причинами: гиповентиляция, ателектазы, интерстициальный отек легких на фоне скорригированной левожелудочковой недостаточности или при ее отсутствии. Во второй группе эти явления наблюдались реже и имели более быструю регрессию. Связано это с тем, что НВЛ свойственны следующие клинические эффекты:

•Улучшение оксигенации.

•Профилактика гиповентиляции и ателектазирования.

•Уменьшение работы дыхания.

•Ранняя активизация.

•Снижение количества инфекционных осложнений со стороны дыхательной системы.

•Возможность откашливания мокроты.

•Способность есть, пить, разговаривать.

СОВРЕМЕННЫЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

А.Г. Виллер, Ф.Н. Палеев

ИБС является самой частой причиной смерти от сердечно-сосу- дистых заболеваний. При этом сохраняются неблагоприятные эпидемиологические тенденции, касающиеся прежде всего лиц молодого, активного возраста. Треть мужчин и женщин, умирающих от ИБС, моложе 55 лет. Среди лиц, утративших трудоспособность, неуклонно увеличивается число больных с факторами риска прогрессирования ИБС: ожирением, неблагоприятным семейным анамнезом, злоупотребляющих курением [1].

Успехи и расширение современных возможностей интервенционной кардиологии в первую очередь относятся к лечению больных с тяжелыми формами ИБС, к которым относятся хронические окклюзии (ХО) венечных артерий (ВА), рецидив стенокардии после коронарного шунтирования [2].

68 *

ХОВА еще совсем недавно являлась практически абсолютным показанием к выполнению коронарного шунтирования. Появление нового поколения сверхжестких коронарных проводников, а также применение стентов существенно увеличило частоту операционного успеха. В настоящее время реканализации ХОВА составляют 15–20% от общего числа эндоваскулярных операций. Частота успеха по данным зарубежных исследований, составляет от 60 до 90%, частота кардиальных осложнений не превышает 2% [8]. При тщательном отборе пациентов для эндоваскулярной реканализации ХОВА результат может быть приближен к стопроцентному. Успешная реваскуляризация жизнеспособного миокарда способствует увеличению фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и улучшению краткосрочного и долговременного прогноза и качества жизни больных ИБС [7]. Положительный результат пробы с нагрузкой с развитием ишемии в зоне ХО или признаки обратимой ишемии при стресс-пробе могут быть расценены как показания к проведению процедуры реваскуляризации в данной области. Кроме того, могут быть использованы относительно новые методики: ядерно-магнитно-резонансное исследование в сочетании с добутаминовой пробой и позитронно-эмиссионная томография.

Факторами, способствующими непосредственному успеху процедуры, являются:

•срок возникновения окклюзии менее 3 мес,

•функциональная окклюзия,

•наличие конической культи,

•отсутствие боковых ветвей,

•отсутствие мостовидных коллатералей,

•небольшая протяженность окклюзии,

•визуализация постокклюзионного сегмента,

•тщательный отбор пациентов,

•опыт хирурга.

Противопоказанием к операции является: протяженная окклюзия (более 30 мм), вовлеченность в зону окклюзии крупных боковых ветвей, диффузное пре- и постокклюзионное поражение ВА, выраженный кальциноз артерии в зоне окклюзии. Вышеуказанные состояния являются предикторами высокого риска рестеноза и интраоперационных осложнений.

Стентирование является единственной на сегодняшний день технологией, позволяющей улучшить результаты реканализации ХОВА. Основанием для улучшения непосредственных и отдаленных результатов стентирования служит улучшение геометрии просвета ВА. Данные зарубежных исследований свидетельствуют, что внедрение в кли-

* 69

ническую практику стентов с лекарственным покрытием минимизирует риск рестеноза, в том числе и в данной группе больных ИБС.

Любая эндоваскулярная операция, особенно когда есть альтернативная возможность выполнения хирургической реваскуляризации миокарда, всегда рассматривается в контексте непосредственного и долгосрочного прогноза, поэтому при определении показаний к ее выполнению учитываются не только ангиографические, но и клинические факторы. Клиническими показаниями являются: стенокардия напряжения, рефрактерная к медикаментозной терапии у пациентов, у которых симптомы достоверно связаны с зоной кровоснабжения окклюзированной ВА; альтернативная эндоваскулярная операция у пациентов с противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию (АКШ).

Опыт специалистов НИИ Грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова в области эндоваскулярной реканализации ХО ВА составляет 173 операции, из которых 161 (93%) закончилась успешно (табл. 1).

Во всех случаях предоперационное обследование, помимо коронарографии, включало тот или иной нагрузочный диагностический тест, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ). Стенокардия высокого функционального класса диагностировалась у 126 (78,3%) пациентов, острый инфаркт миокарда (ИМ) и АКШ в анамнезе – у 148 (91,9%) и 17 (10,6%) соответственно. У 12 (7%) больных ИБС попытка реканализиции не увенчалась успехом. Основными причинами являлись: невозможность провести коронар-

Таблица 1. Характеристика больных ИБС, которым выполнялась эндоваскулярная реканализация одной из ВА

* 71

Рис. 2. Прямое стентирование окклюзированной ВА без предварительной дилатации (а – до и б – после).

Во всех случаях успешной реканализации верифицировали улучшение сократительной функции сердца (в среднем на 12% по данным ЭхоКГ) и клинической картины заболевания в зависимости от характера и распространенности атеросклеротического поражения ВА, типа кровоснабжения миокарда, исходного объема рубцовых изменений ЛЖ у оперированных больных. Важным ангиографическим признаком восстановления естественного антеградного венечного кровотока являлось исчезновение коллатерального кровоснабжения постстенотических сегментов ВА. В группе из 7 (4,3%) успешно оперированных пациентов с помощью баллонного катетера over- the-wire выполнено прямое измерение постокклюзионного кровяного давления в ВА до и после полной реканализации. Во всех случаях указанный показатель увеличивался более чем в 2,5 раза, что обусловливало нивелирование коллатерального кровоснабжения в ишемизированном до операции миокарде.

Рецидив стенокардии (РС) после АКШ – все чаще встречающаяся форма ИБС. По различным данным, «естественное изнашивание» шунтов приводит к поражению 15–20% шунтов в течение года после АКШ. По многочисленным данным, 60% шунтов окклюзируются или сужаются в течение 10 лет после АКШ в результате естественного прогресса коронарного атеросклероза и до 30% ранее оперированных пациентов нуждаются в повторной реваскуляризации в этот же период времени. Повторная операция – технически более трудновыполнимое вмешательство, связанное с более высоким рис-