Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

кулярная резекция на протяжении 7 хря­

места сужения, чтобы при необходи­

щевых полуколец с удалением всей опу­

мости быстро наладить шунт-дыха­

холи (рис. 115). В каудальный

отрезок

ние. Все ткани во избежание высыха­

трахеи введена Г-образная трахеостоми-

ния

постоянно

смачивают

теплым

ческая канюля, соединенная с системой

физиологическим раствором. Можно

шунт-дыхания. Наложен трахеальный

анастомоз узловыми

лавсановыми

шва­

применять и растворы антибиотиков

ми. Во время наложения анастомоза для

(О. М. Авилова,

1971).

Кровоточа­

подтягивания

каудального отрезка трахеи

щие

сосуды

коагулируют.

Препари­

использована

резиновая держалка,

заве­

рование нужно вести у самой трахе-

денная во время торакотомии под левый

альной стенки для сохранения целос­

славный бронх. Между линией анастомо­

ти верхних и возвратных гортанных

за и плече-головным стволом проложен

нервов.

лоскут

медиастинальной плевры

на

нож­

Двусторонний

паралич

верхних

ке вместе с клетчаткой средостения. Лос­

гортанных

нервов

сопровождается

кут фиксирован к стенке трахеи. В средо­

стение введены 2 резиновых дренажа.

анестезией входа в гортань и попада­

Грудина сшита лавсановыми швами. Дре­

нием в нее пищи, а паралич обоих

нирована и ушита правая плевральная по­

возвратных

гортанных нервов приво­

лость.

дит к афонии и резкому нарушению

При

гистологическом

исследовании

дренажной функции трахео-бронхи-

операционного

препарата диагностирова­

ального

дерева.

на иилиндрома.

Степень

сложности

мобилизации

Ближайший

послеоперационный

пе­

трахеи

может быть

различной. Наи­

риод протекал

без

осложнений,

однако

более

трудно

выделять трахею у

через 2

'/г мес были выявлены метастазы

больных с

посттравматическим

сте­

цилиндромы в легкие и позвоночник. Вы­

нозом,

когда имеются

прочные

сра­

писана

8/VIII

1975 г.

щения трахеи с окружающими тканя­

Достаточно

широкую

мобилиза­

ми и органами и в первую очередь с

цию трахеи

необходимо

производить

пищеводом. В процессе мобилизации

вне зависимости от оперативного до­

трахеи вокруг нее зажимами Федоро­

ступа, уровня, размеров и вариантов

ва или Сатинского обводят 1-2 рези­

планируемой

резекции.

При

этом

новые

держалки.

Мобилизованную

следует иметь в виду практическую

трахею

осматривают и

пальпируют,

безопасность отделения всей

хряще­

главным образом через мягкую мем-

вой части трахеи и области ее бифур­

бранозную часть. При этом важно,

кации от окружающих органов и тка­

чтобы из пальпируемого отрезка бы­

мембранозной

части

с

пищеводом.

И. 3. Сигал (1973)

предложил ме­

Eschapasse (1974)

считает возможной

тодику

трансиллюминационного

полную мобилизацию

хрящевой и

исследования трахеи и бронхов во

мембранозной

частей

трахеи,

если

время операции. Она состоит в том,

последняя оставляется в своем ложе

что в просвет трахеи или бронха вво­

и сохраняет контакт с окружающими

дят источник света - миниатюрную

тканями. Однако, как показал в экс­

лампочку

накаливания. В проходя­

периментах на животных Г. П. Эте-

щем свете на наружной поверхности

рия

(1974), трахеальные

анастомозы

дыхательного пути возникает силуэт­

в таких случаях срастаются медлен­

ное

изображение

патологического

нее и более часто осложняются.

очага, позволяющее определить про­

Выделяют трахею тупым и острым

тяженность поражения до вскрытия

путем, пользуясь пальцем, маленьки­

просвета. Однако, как правило, для

ми марлевыми тупферами и длинны­

уточненной диагностики, особенно в

ми

изогнутыми

ножницами.

Начи­

случаях опухолей с эндотрахеальным

нать

выделение

лучше

каудальнее

или

интрамуральным

ростом, требу-

ко сокращается и его длина в санти­

Рис. 117. Проведение швов

метрах

не

соответствует

истинному

через

стенку трахеи.

положению.

А - швы захватывают

Во

всех

случаях

циркулярной

ре­

половину

ширины

хряща;

Б - швы захватывают весь

зекции грудного отдела трахеи необ­

хрящ и часть кольцевидной

ходимо

стремиться

наложить прямой

связки.

трахеальный

анастомоз.

Предвари­

тельно

делают пробное

сопоставле­

ние

трахеальных

концов,

подтягивая

их за швы-держалки и приводя под­

Специальные

исследования

пригод­

бородок больного к груди сгибанием

ности

различных

видов

лигатурного

шеи приблизительно до 35°. Натяже­

материала для шва трахеи и бронхов

ние при этом, согласно эксперимен­

были

ранее

предприняты

Ф. Ф.

там Г. П. Этерия (1974) на собаках,

Амировым (1962), а в последнее вре­

не должно превышать 400-600 г на

мя Г. П. Этерия (1974). Установлено,

фиброзно-хрящевой части и 250-400 г

что с успехом можно использовать

на

мембранозной

части

будущего

полиамидные

(капрон,

нейлон,

пер­

анастомоза. Если

сближение

концов

лон, орсилон,

супрамид),

полиэфир­

трахеи с натяжением не более приве­

ные (лавсан, дакрон, терилен), карбо-

денных

пределов

возможно,

начи­

цепные (сутрамед, сутрален, поли-

нают наложение

соустья.

фил) нити, а из относительно быстро

Методика и техника анастомозиро-

рассасывающихся

материалов -

хро­

вания

отрезков

трахеи

детально

мированный кетгут. Разница в реак­

изучалась

в

многочисленных

экспе­

ции тканей и процессах срастания

риментах

и

совершенствовалась

в

анастомозов при использовании пере­

клинике.

численных

материалов

невелика.

Для

получения

хорошего трахеаль-

Лучшими, однако, являются нити из

карбоцепных

соединений,

которые

ного

анастомоза

необходимы

точное

имеют

гладкую

поверхность,

удобны

сопоставление

фиброзно-хрящевых и

в работе

и

вызывают

минимальную

мембранозных

частей

сшиваемых

реакцию

окружающих

тканей.

За­

отрезков и

хороший контакт

краев

служивает

большого

внимания

при­

слизистой

оболочки,

важный

для

менение медленно

рассасывающихся

нормального процесса эпителизации.

синтетических

швов,

созданных на

В

качестве

шовных

материалов

основе

полигликолевой

кислоты

(Pi-

можно применять как нерассасываю-

chlmayer. Schaudig.

1972.

и др.).

щиеся, так и рассасывающиеся нити.

Для

наложения

швов

пользуются

рокого рубца по линии соустья.

круглыми

атравматическими

иглами

Однако сужения и деформации ана­

№ 20 или № 15 с толщиной нитей от

стомоза при этом не происходит. По­

№ 0000 до № 1. Режущие иглы при­

этому применение П-образных швов

менять нельзя, так как они нередко

при

формировании

трахеальных

ана­

оставляют

отверстия,

через

которые

стомозов с натяжением или в слу­

просачивается

воздух.

чаях

склерозированной

стенки

тра­

Лучшим видом трахео-бронхиаль-

хеи

является

вполне

целесообраз­

ного шва является узловой шов че­

ным: швы не прорезаются и обеспе­

рез все слои с захватыванием в фи­

чивают

создание

стабильных

анасто­

брозно-хрящевой части около поло­

мозов. П. П. Коваленко и

В. П. Ку-

вины ширины хряща с сохраненной

ценко (1974) прошивают П-образны-

полосой кольцевидной связки. Узкие

ми швами краниальный и каудальный

хрящи не прокалывают иглой, а за­

отрезки

трахеи

для

их

подтягивания

хватывают в шов целиком (рис.

117).

и сближения.

Слизистую

оболочку

стараются

за­

Наложение анастомоза удобнее

на­

хватывать минимально. Вкол и вы-

чинать с более отдаленной от хирурга

кол иглы производят таким образом,

границы

между

фиброзно-хрящевой

чтобы после завязывания все узлы

и мембранозной частью трахеи. Края

находились

вне

просвета

дыхательно­

трахеи берут только атравматиче-

го пути. Расположение узлов в про­

ским пинцетом. Кровь и слизь из

свете

анастомоза

задерживает эпите­

просвета

отсасывают мягким

пласт­

лизации) линии шва и может быть

массовым или

резиновым

катетером

причиной

разрастания

грануляцион­

с боковыми

отверстиями.

Подборо­

ной ткани. Поэтому нельзя согла­

док больного приводят к груди. Пер­

ситься

с

некоторыми

авторами

вый шов накладывают на более проч­

(Dubost, Evrard, Thome ret, 1970), ко­

ную фиброзно-хрящевую часть, а за­

торые завязывают швы задней (по

тем поочередно накладывают и тот­

отношению к хирургу) стенки ана­

час завязывают все швы на задней

стомоза

внутри

просвета трахеи.

(по отношению к хирургу) и боковых

В процессе затягивания и завязы­

стенках

трахеи,

добиваясь

точного

вания нити швов прорезают узкую

сопоставления

границ

хрящевой

и

полоску слизистой оболочки и распо­

мембранозной частей. Передние швы

лагаются в поделизистом слое. По­

накладывают,

как

провизорные (рис.

этому они почти не бывают видны со

118). Обычно расстояние между шва­

стороны трахеального

просвета во

ми 3-4 мм. Число узловых швов, не­

время операции и при контрольной

обходимое для

наложения

циркуляр­

послеоперационной

трахеобронхо-

ного анастомоза, варьирует от 15 до

скопии. Такой вид шва технически

25. Швы на фиброзно-хрящевой ча­

прост, обеспечивает герметизм и со­

сти

затягивают

до

соприкосновения

поставление краев,

малотравматичен

хрящевых полуколец, не допуская их

и нерезко

нарушает

кровоснабжение

наслаивания друг на друга и обеспе­

сшиваемых отрезков. Лишь немногие

чивая хороший контакт краев слизис­

хирурги

(О.М.Авилова,

1971;

той оболочки.

Weerda,

Lange,

1974)

предпочитают

Этапы циркулярной резекции

груд­

узловые швы без захватывания сли­

ного отдела трахеи из правосторон­

зистой

оболочки

(подслизистые

него

заднего

трансплеврального

до­

швы). По сравнению с узловыми П-

ступа схематически

представлены

на

образные швы вызывают более серь­

рис.

119.

езные

циркуляторные

расстройства

После

окончания

наложения

ана­

на анастомозируемых

концах трахеи

стомоза

проверяют

его

герметич­

и бронхов с образованием более

ши­

ность.

Для

этого

рану

заполняют

При

поступлении

состояние

средней

тяжести. Кожные покровы и видимые

слизистые

оболочки

бледные.

Цианоза

нет. Дыхание через интубационную труб­

ку свободное. Пульс

100 ударов в минуту,

артериальное давление 100/60 мм рт. ст.

11 /IV

произведена

трахеобронхоскопия

на операционном столе. Просвет трахеи

на 5 см выше бифуркации почти полнос­

тью закрыт опухолью с гладкой поверх­

ностью, эластической консистенции, име­

ющей основание диаметром 3 см на левой

боковой стенке. В трахее большое коли­

чество гнойной мокроты. В связи с выра­

женным

гнойным трахеобронхитом от

выполнения экстренной радикальной опе­

рации решено воздержаться. Произведе­

но эндоскопическое

удаление

большей

части опухоли, оказавшейся при гистоло­

гическом

исследовании нейрофибромой.

В течение месяца проводилась консерва­

тивная терапия трахеобронхита. в ре­

зультате которой его проявления стихли.

При трахеографии на уровне II груд­

ного позвонка выявлен дефект наполне­

ния размером 1x0,5 см (рис. 120). С по­

мощью

трахеоскопии

выявлено

основа­

ние опухоли диаметром до 1 см на левой

Рис.

121.

стенке трахеи, остаточные явления тра­

Электротрахеобронхо-

хеобронхита.

грамма той же больной

Операция

22/V 1974 г. - продольно-по­

через 1 мес после

циркулярной

резекции

перечная стернотомия с рассечением уль­

грудного отдела

трахеи.

тразвуковой

пилой

грудины

на

уровне

Место анастомоза не

второго межреберья.

Резецирован

уча­

определяется.

сток вилочковой железы. Перевязана и

рассечена левая плече-головная вена.

Выделен

верхнегрудной

отдел

трахеи

на уровне плече-головного ствола. При

осмотре и пальпации обнаружена экстра-

слоем жидкости показала, что линия

трахеальная часть опухоли на левой стен­

ке трахеи, занимающая 2 хрящевых по­

швов герметична.

лукольца.

С

большими

техническими

При

гистологическом исследовании

трудностями трахея отделена от пищево­

удаленной

опухоли подтвержден

диагноз

да и взята на резиновую держалку. Про­

нейрофибромы. Послеоперационный пе­

свет трахеи вскрыт поперечным разрезом

риод без осложнений. При трахеографии

каудальнее опухоли. В каудальный конец

просвет трахеи

свободен

(рис.

121). При

трахеи введена армированная интубаци-

трахеоскопии

выявлено

хорошее состо­

онная трубка Вудбрига, соединенная с нар­

яние трахеального анастомоза.

Просвет

козным

аппаратом.

Дальнейшие

этапы

его округлой формы, диаметр соответ­

операции выполнены при вентиляции че­

ствует диаметру трахеи.

14/IV

выписана.

рез систему шунт-дыхания. Произведена

Через год после операции здорова, учит­

циркулярная

резекция

пораженного

ся в школе.

участка трахеи из 2 хрящевых полуколец

Время срастания трахеального ана­

с интратрахеальной

и

экстратрахеальной

частями опухоли. Наложен без какого-

стомоза,

согласно

эксперименталь­

либо натяжения

трахеальный

анастомоз

ным данным Г. П. Этерия (1974), во

конец в конец узловыми лавсановыми и

многом зависит от степени сохране­

орсилоновыми

швами.

Проверка

под

ния кровоснабжения трахеи и варьи-