Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

(1972) и др. рекомендуют произво­ дить трахеобронхоскопию в условиях спонтанного дыхания, т. е. под мест­ ной анестезией. С.В.Лохвицкий (1975), также являющийся сторонни­ ком местной анестезии, особенно подчеркивает значение фибробронхоскопии. При этом методе отсут­ ствуют «эффект распорки» от широ­ кого тубуса обычного бронхоскопа и повышения давления в бронхах вследствие дыхания через бронхоскоп. Однако Л. Ц. Иоффе (1975) всегда предпочитает наркоз с искус­ ственной вентиляцией легких, кото-

Рис. 88. Эндофото при экспираторном стенозе трахеи во время выдоха. Просвет трахеи расширен. Мембранозная часть почти смыкается с хрящевой.

рый позволяет исключить дискинезию дыхательных путей из-за ре­ флекторного сокращения бронхиаль­ ной мускулатуры, повышение внутригрудного давления вследствие рез­ кого сокращения диафрагмы и дру­ гих причин. По-видимому, точка зре-

ния Л. Ц. Иоффе является вполне обоснованной, так как им установле­ на высокая степень соответствия ве­ личин, характеризующих изменения амплитуды дыхательной подвижнос­ ти мембранозной части трахеи и бронхов при самостоятельном дыха­ нии и в условиях искусственной вен­ тиляции у одних и тех же больных. В нашей практике трахеобронхоскопию производили под наркозом с миорелаксантами короткого действия (Р. С. Саркисян). Осматривали тра­ хею и бронхи, при необходимости выполняли санационные мероприя­ тия по поводу трахеобронхита. По­ сле окончания действия миорелаксантов, при появлении спонтанного дыхания и кашлевого рефлекса, обращали внимание на подвижность мембранозной части и степень суже­ ния просвета во время выдоха.

У больных с экспираторным стено­ зом мембранозная часть чрезмерно подвижна. Во время вдоха она слегка выпячивается наружу, в сторону пи­ щевода, а во время выдоха выбухает в просвет трахеи и бронхов, иногда полностью закрывая его (рис. 88). Продвижение тубуса бронхоскопа в направлении бифуркации трахеи осу­ ществляется легко. Карина при вдо­ хе растягивается и бывает достаточ­ но острой, а при выдохе уплощается,

как бы складывается и становится малоразличимой. Трахеальные хря­ щи, как правило, не изменены, а про­ дольные складки мембранозной ча­ сти отсутствуют и она имеет гладкий баллотирующий вид. При трахеобронхомаляции хрящевые полуколь­ ца деформированы и просвет имеет неправильную треугольную форму. Видимые при трахеобронхоскопии изменения можно документировать киносъемкой через бронхоскоп. По трахеобронхоскопической картине Л. Ц. Иоффе (1975) различает две степени экспираторного стеноза тра­ хеи и бронхов: при стенозе I степени мембранозная часть во время выдоха закрывает 2/з просвета дыхательной трубки, а при стенозе II степени за­ крывает просвет полностью или по­ чти полностью.

Препятствие для выдыхаемой воз­ душной струи на уровне главных бронхов или трахеи у большинства больных создает нарушения легоч­ ной вентиляции по обструктивному типу. Выявление этих нарушений и их приблизительная оценка с по­ мощью исследования функции внеш­ него дыхания достигаются в основ­ ном анализом кривой форсированно­ го выдоха. При экспираторном сте­ нозе для нее характерны полное или почти полное отсутствие резервного

случаев свищи возникают в результа­ те ушиба и кровоизлияния в стенку пищевода, трахеи или бронха с пос­ ледующим некрозом, абсцедированием и прорывом гнойника в просвет этих полых органов. После эзофа­ госкопии, бужирования пищевода и попадания в него различных инород­ ных тел свищи обычно образуются из-за разрыва тонкой стенки пищево­ да с последующим развитием медиастинита и прорывом гноя в трахею или бронх.

В патогенезе пищеводно-бронхи- альных свищей после операций на органах грудной полости ведущая роль принадлежит повреждению пи­ щевода и случайному захватыванию в шов его стенки при ушивании куль­ ти бронха. Нарушение кровоснабже­ ния пищевода с частичным некрозом его стенки и образование гнойников,

которые прорываются в пищевод и бронх, встречаются, по-видимому, намного реже. У больных с диверти­ кулами пищевода возникновению пи- щеводно-бронхиальных свищей пред­ шествует дивертикулит. Он является частым осложнением дивертикулов, особенно тракционных, вследствие задержки в них пищевых масс. При сочетании дивертикула со скользя­ щей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы желудочно-пищеводный рефлюкс часто приводит к эзофаги­ ту, а забрасываемый в пищевод же­ лудочный сок длительно задержи­ вается в дивертикуле, переваривая его стенку и вызывая дивертикулит (Э. Н. Ванцян, В. И. Чиссов, 1975). Воспаленный дивертикул перфориру­ ется непосредственно в бронхиальное дерево либо в ткань легкого с форми­ рованием абсцесса, а затем прорыва­ ется в бронх.

Больная К., 60 лет, поступила 8/IX 1972 г. с жалобами на надсадный кашель с выделением до 70 мл гнойной мокроты в сутки, кровохарканье, боли в правой по­ ловине грудной клетки. Кашель усилива­ ется во время приема пищи и часто со­ провождается рвотой.

Кашель с мокротой, высокая темпера­ тура тела, боли в груди впервые появи­ лись в 1937 г. Неоднократно лечилась в стационарах по поводу хронического абс­ цесса правого легкого. В дальнейшем отметила усиление кашля во время еды и появление рвоты после сильного при­ ступа кашля. Последние годы принимала пищу лежа на левом боку.

При поступлении состояние средней тяжести. Питание понижено. Под углом правой лопатки определяется укорочение перкуторного звука и ослабленное дыха­ ние.

При рентгенологическом исследова­ нии видно, что легочный рисунок справа усилен и деформирован, корень правого легкого не дифференцируется. Путем контрастирования пищевода на его пра­ вой стенке обнаружены два дивертикула размером 3x2 см, расположенные на уровне D7. Нижний дивертикул сооб­ щается с промежуточным бронхом через узкий ход (рис. 90).

Операция 4/Х - задняя торакотомия справа с резекцией VI ребра. Легкое вы­ делено из сращений. Пищевод мобилизо­ ван и взят на держалки выше и ниже дивертикулов и области пищеводно-брон- хиального свища. Произведено выделе­ ние дивертикулов (рис. 91). Общее осно­ вание обоих дивертикулов прошито аппа­ ратом У КС. С помощью У КС прошиты также верхушки дивертикулов около лег­ кого и рассечены между линиями механи­ ческих швов. На мышечную стенку пи­ щевода наложены узловые лавсановые швы. Линии швов на пищеводе укрыты медиастинальной плеврой, произведена ротация пищевода. При ревизии легкого обнаружен только небольшой участок уплотнения в области нижней доли. Ре­ шено нижнюю долю не удалять. В по­ лость плевры введено 2 дренажа.

Произведена гастростомия по Витцелю с введением двухканального зонда, один из каналов которого открывается в желудке, другой - в нижней горизонталь­ ной части двенадцатиперстной кишки.

Послеоперационный период без осложнений. Зонд из желудка удален че­ рез 10 дней, больная стала питаться через рот. При рентгеноскопии пищевода отме­ чено свободное прохождение контраст­ ной массы (рис. 92).

Прибавила в массе 4 кг за первые 5 нед. Выздоровление1.

Важной практической рекоменда­ цией является необходимость хирур­ гического лечения больных, страда­ ющих дивертикулами пищевода с вы­ раженными явлениями дивертикулита, так как у них всегда имеется опасность возникновения пищеводнотрахеального или пищеводно-бронхи- ального свища.

После возникновения свищей, осо­ бенно широких, у большинства боль­ ных развиваются тяжелые воспали­ тельно-гнойные осложнения в лег­ ких. Типичные осложнения: гнойный трахеобронхит, аспирационная пнев­ мония, абсцесс легкого, гангрена лег­ кого, медиастинит, плеврит, легочное кровотечение, кахексия. Они обычно

(1968) описали случай возникновения рака в области пищеводно-трахеаль- ного свища, развившегося вследствие перфорации в трахею тракционного дивертикула шейного отдела пище­ вода.

С анатомической точки зрения це­ лесообразно различать широкие сви­ щи, имеющие диаметр более 0,1 см, узкие - менее 0,1 см в диаметре, ко­ роткие - менее 1 см длиной, длин­ ные - более 1 см и клапанные. При клапанных свищах канал обычно за­ крыт складкой слизистой оболочки, грануляционной или опухолевой тканью.

Врожденные пищеводно-трахеаль- ные свищи сочетаются с атрезией или стенозом пищевода. При нор­ мальном пищеводе они наблюдаются гораздо реже. Четыре анатомиче­ ских варианта врожденных пищевод- но-трахеальных свищей представле­ ны на рис. 93.

У детей с атрезией пищевода сви­ щи обычно локализуются на 1-2 см выше бифуркации трахеи, т. е. на участке, который является послед­ ним в дифференциации пищевода и трахеи. При отсутствии атрезии пи­ щевода свищи чаще локализуются высоко-соответственно VII шейно­ му - I грудному позвонкам.

В случаях врожденных пищеводнобронхиальных свищей сообщение пи­ щевода с правым нижнедолевым бронхом наблюдается в 48 %, с ле­ вым нижнедолевым - в 44 %, со среднедолевым - в 4 % и с промежу­ точным бронхом - в 4 % случаев всех врожденных пищеводно-брон- хиальных свищей.

Нередко одновременно с врожден­ ными пищеводно-трахеальными и пи- щеводно-бронхиальными свищами имеют место и другие аномалии раз­ вития. Описано 20 случаев агенезии трахеи в сочетании с пищеводно-брон- хиальными свищами. Большинство детей родились мертвыми или умерли тотчас после рождения. Однако в 3 случаях диагноз был поставлен при

жизни на основании отсутствия кри­ ка ребенка при рождении и налажи­ вания удовлетворительной вентиля­ ции легких после интубации пищево­ да. Эти дети оперированы. Все они умерли вскоре после операции.

Основным морфологическим кри­ терием врожденного характера сви­ ща между дыхательными путями и пищеводом принято считать наличие слизистой оболочки и гладких мы­ шечных волокон в стенках свища, а также отсутствие воспалительных явлений и увеличенных лимфатиче­ ских узлов в окружающих тканях. Слизистая оболочка свищевого кана­ ла чаще бывает выстлана плоским эпителием, реже - цилиндрическим или тем и другим одновременно. Однако признак полной эпителизации не является абсолютным, так как свищевые каналы могут эпителизироваться и в случаях приобретенных свищей.

Вокружности приобретенных пи- щеводно-трахеальных и пищеводнобронхиальных свищей, как правило, наблюдаются воспалительные и фи- брозно-склеротические изменения.

Вслучаях свищей вследствие пер­ форации в бронх дивертикула пище­ вода в мешке дивертикула и свище­ вом ходе обнаруживают слизистую и

Рис. 93. Варианты врожденных пищеводнотрахеа.1ьных свищей (схема).

А - атрезия пищевода без свища; Б - свищ между краниальным отрезком пищевода и трахеей; В — свищ между каудалъным отрезком пищевода и трахеей; Г - свищ между обоими

отрезками пищевода и трахеей; Д - сети, между нормально

развитым пищеводом и трахеей (так называемая Н-фистула).

подслизистую оболочки. В легком часто имеются различной величины гнойные полости. Почти всегда выра­ жена картина хронического дефор­ мирующего бронхита с бронхоэктазами, хронической пневмонии, пневмосклероза. При свищах на почве ту­ беркулеза свищевой канал выстлан грануляционной или эпителиальной тканью. Прилежащие лимфатиче­ ские узлы обычно находятся в состо­ янии казеозного некроза. При сви­ щах в результате перфорации в пи­ щевод абсцесса легкого имеются обширные плевральные сращения.

Основными клиническими симпто­ мами свищей между дыхательными