Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

Рис. 130. Эндофото того же больного. Опухоль на правой боковой стенке трахеи.

Иногда рубцовые стенозы трахеальных анастомозов возникают без каких-либо очевидных причин и, воз­ можно, обусловлены индивидуальной тенденцией к избыточному развитию фиброзной ткани в области операци­ онных ран.

Среди принципов профилактики Рубцовых стенозов, вытекающих из их патогенеза, важно подчеркнуть опасность наложения швов в зоне воспаленных тканей. Поэтому осо­ бую роль играет предоперационное эндоскопическое лечение для ликви­ дации или хотя бы уменьшения явле­ ний трахеобронхита.

В последнее время при Рубцовых стенозах трахеальных анастомозов и

рецидивах опухолей после циркуляр­ ных резекций разработаны в экспе­

Schaudig, 1969) и стали применяться в клинике повторные резекции трахеи (М. И. Перельман. 1972; О. М. Ави­ лова, 1975). Andrews, Pearson (1973) произвели повторные резекции по поводу рубцового стеноза трахеального анастомоза у 7 больных, причем у пяти получили хорошие резуль­ таты .

Мы выполнили повторные резек­ ции у 3 больных с рецидивами опухо­ лей. У одного из них во время двух операций резецировано 10 хрящевых полуколец.

Больной Б., 40 лет, поступил 11/XI 1966 i. с жалобами на затруднение дыха­ ния, сухой кашель, кровохарканье. Болен с июня 1963 г.. лечился амбулаторно с диагнозом бронхита. В 1965 г. присоеди­ нились кровохарканье и легочные крово-

В связи с признаками малигнизации опухоли и неэффективностью эндоскопи­ ческого лечения больной 16/1 1974 г. опе­ рирован повторно.

Торакотомия задним доступом справа по ложу резецированного IV ребра. Плевральная полость заращена. С боль­ шими техническими трудностями выделе­ ны и взяты на держалки трахея, оба глав­ ных бронха, а также правый верхнедоле­ вой и промежуточный бронхи. При реви­ зии на правой стенке грудного отдела трахеи в 2 см от бифуркации обнаружена опухоль, прорастающая стенку трахеи и имеющая протяженность около 2,5 см. Произведена мобилизация всего грудного отдела трахеи, а также обоих главных бронхов, правого верхнедолевого и про­ межуточного бронхов. Вместе с опу­ холью резецировано 6 хрящевых полуко­ лец трахеи. Между оставшимися отрезка­ ми трахеи без натяжения наложен ана­ стомоз узловыми лавсановыми швами. Во время наложения швов на фибрознохрящевую часть вентиляция легких осу­ ществлялась путем введения интубационной трубки системы шунт-дыхания в каудальный отрезок трахеи с пероидическим ее извлечением. На мембранозную часть швы наложены на оро-трахеальной труб­ ке. Проверка под слоем жидкости показа­ ла, что анастомоз герметичен. Линия швов анастомоза плевризирована лоску­ том париетальной плевры.

При гистологическом исследовании опухоли установлена цилиндрома с участ­ ками карциноидного типа. Рентгенологи­ ческое и бронхологическое исследование через месяц после операции показало, что просвет трахеи свободен. Анастомоз в хорошем состоянии (рис. 133). В удо­ влетворительном состоянии 15/II выпи­ сан.

Возможность повторных резекций трахеи является основанием для ре­ гулярного (2 раза в год) эндоскопиче­ ского контроля области анастомоза у ряда больных, оперированных по по­ воду опухолей, с целью своевремен­ ной диагностики иногда возника­ ющих рецидивов.

Летальность после резекции груд­ ного отдела трахеи во многом за­ висит от характера патологии. Она выше при злокачественных опухолях и значительно ниже при доброкачест­ венных опухолях и Рубцовых стено­ зах. В среднем госпитальная леталь­ ность равна 15 %. По нашим данным, из 51 оперированных больных умер­ ли 9 человек. Причинами смерти в 4 случаях было аррозионное кровоте­ чение из плече-головного ствола, в трех - расхождение трахеального анастомоза и в двух - тромбоэмболия легочной артерии.

Операции на области бифуркации трахеи представляются наиболее сложными в трахео-бронхиальной хирургии. Их сложность обусловле­ на анатомическими соотношениями в этой зоне, техническими трудностя­ ми вентиляции легких и реконструк­ ции дыхательного пути.

Первую успешную резекцию би­ фуркации трахеи произвел в 1951 г. Mathey1. До этого времени все боль­ ные с поражением области бифурка­ ции трахеи считались неоперабель­ ными.

К настоящему времени в литерату­ ре опубликованы данные почти о 100 резекциях области бифуркации тра­ хеи, из которых более половины сде­ лано в Советском Союзе (В. П. Харченко, Б. Э. Волохов, 1970; О. М. Авилова, 1975; М. И. Перельман, Н. С. Королева, 1975, и др.).

Показаниями к резекции бифурка­ ции трахеи являются главным обра­ зом опухоли: доброкачественные и злокачественные, первичные и вто­ ричные. Вторичные опухоли перехо­ дят на область карины со стороны правого верхнедолевого и главного бронхов, реже со стороны левого главного бронха. Иногда резекцию и реконструкцию бифуркации трахеи производят при рубцовых стенозах после травм и перенесенного тубер­ кулезного процесса.

178

В связи со сложностями анестезии резекцию бифуркации трахеи в отдельных случаях выполняли с искусственным кровообращением.

Уникальное наблюдение описали Faber и Jensik (1970). Больному в возра­ сте 65 лет удалили левое легкое по пово­ ду рака. Через 27 мес обнаружили рак ка­ рины. В условиях искусственного крово­ обращения была с успехом резецирована бифуркация трахеи, а ее краниальный отрезок анастомозирован с правым глав­ ным бронхом.

Оперативными доступами к бифур­ кации трахеи являются правосторон­ няя и левосторонняя боковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью, правосторонняя и лево­ сторонняя задняя торакотомия, про­ дольно-поперечная и полная продоль­

(1975) предлагают после полной про­ дольной стернотомии рассекать пе­ реднюю стенку, купол и заднюю стенку перикарда - это трансперикардиальный доступ к бифуркации трахеи.

Анализ опубликованных случаев резекции бифуркации трахеи показы­ вает, что большинство из них было сделано из правостороннего бокового доступа. Выбор этого доступа обус­ ловлен тем, что показанием к опера-

Thorac. cardiovasc. Surg" . 1966. v. 51.

N 1. p. 1-13.

ции, как правило, бывает рак правого верхнедолевого бронха, а переход опухоли на трахею и необходимость резекции бифуркации выявилась уже во время начатого по обычной мето­ дике вмешательства.

Мы считаем оптимальным опера­ тивным доступом к области бифурка­ ции трахеи правостороннюю заднюю торакотомию с резекцией отрезка IV или V ребра, перевязкой и рассече­ нием дуги непарной вены. Этого же мнения придерживаются О. М. Ави­ лова (1966) и другие авторы. Левосто­ ронний задний доступ следует приме­ нять только по особым показаниям. При этом доступе необходима моби­ лизация аорты, осуществляемая пос­ ле двойной перевязки и пересечения пяти пар верхних межреберных арте­ рий.

К настоящему времени разработа­ ны в эксперименте и выполняются в клинике 6 основных вариантов резек­ ции бифуркации трахеи (рис. 134): 1) окончатая резекция; 2) резекция боковой стенки трахеи и карины с удалением легкого; 3) циркулярная резекция правого главного бронха, боковой стенки трахеи и карины с удалением верхней доли правого лег­ кого; 4) циркулярная резекция би-

Рис. 134. Варианты резекции бифуркации трахеи (схема). Объяснение

втексте.

фуркации трахеи вместе с легким; 5) циркулярная резекция бифуркации трахеи с оставлением левого лег кого в ателектазе; 6) циркулярная резек­ ция бифуркации трахеи с сохране­

ло, при доброкачественных опухолях и очень редко при рубцовых стено­ зах. Образовавшийся в области би­ фуркации трахеи окончатый дефект ушивают (рис. 135) или закрывают свободными лоскутами из перикарда или широкой фасции бедра.

Мы выполнили окончатую резек­ цию бифуркации трахеи у трех боль­ ных с доброкачественными опухоля­ ми и у одного - с посттуберкулезным Рубцовым стенозом. Во всех 4 слу­ чаях произведено ушивание дефек­ тов.

Резекция боковой стенки тра­ хеи и карины с удалением легкого

обычно применяется при раке право­ го верхнедолевого бронха, который

Рис. 138. Методика вентиляции нижней и средней долей правого легкого при резекции бифуркации трахеи с правосторонней пульмонэктомией. Вид сзади.

правого главного бронха, боковой стенки трахеи и имплантацией верх­ недолевого бронха в область карины. Непосредственные результаты были удовлетворительными, но у одного больного затем развился стеноз ана­

ты, который препятствует вентиля­ ции единственного легкого. Мы встретили во время операции такое тяжелое осложнение и не нашли при­ емлемого решения.