Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

Рис. 57. Рентгенограмма легких больного Б. Ателектаз верхней доли правого легкого.

Послеоперационная летальность в результате лобэктомии с резекцией бронха при раке равна 5-8 %. Леталь­ ность, естественно, увеличивается (до 15-20%) у хирургов, применя­ ющих расширенные и комбинирован­ ные операции, в частности одновре­ менную резекцию боковой стенки трахеи и карины, резекцию легочной артерии.

Местные рецидивы в области ана­ стомозов после лобэктомии с резек­ цией бронха бывают редко - в 2-6 % случаев.

По сводным данным Johnson, Jones (1959), из 85 больных, перенесших лобэктомию с резекцией и пластикой бронха по поводу рака, 61 жил боль­ ше 3 лет после операции (72 %).

5-летняя выживаемость оперирован­ ных больных должна быть 39 %1(при «показанных» операциях - 53 %, при «компромиссных» - 18 %), Jensik, Faber, Milloy, Amato (1974) - 35 %2 . Убедительные сравнительные данные послеоперационной летальности и 5-летней выживаемости после пуль-

1"J. thorac. cardiovasc. Surg.". 1970, v. 59, No. 1, p. 38-48.

2I b i d , 1962, v. 64, No. 3, p. 400-412.

.

монэктомии и лобэктомии с цирку­ лярной резекцией бронха при раке сообщили Rees, Paneth (1970): непо­ средственно после пульмонэктомии умирают 6 % и живут более 5 лет 25 % больных, а после лобэктомии с циркулярной резекцией бронха - со­ ответственно 2,2 и 35 %. Местные ре­ цидивы после резекции бронха бы­ вают у 5-7 % больных, стенозы ана­ стомозов - у 7 % больных.

На нашем клиническом материале процент 5-летней выживаемости ра­ вен 42. При этом следует учесть, что у 8 из 83 оперированных больных лобэктомия или билобэктомия с ре­ зекцией главного бронха сочеталась с резекцией боковой стенки трахеи или карины, а у 8 больных - с резек­ цией и пластикой легочной артерии.

В целом послеоперационная ле­ тальность и отдаленные результаты лобэктомии с резекцией бронха при II и III стадии бронхо-легочного рака лучше, чем результаты пульмонэкто­ мии, особенно правосторонней (В. В. Родионов, 1970; Rees, Paneth, 1970; Naef, Schmid de Griineck, 1974).

Приводим примеры длительной выживаемости (свыше 12 лет) после лобэктомии с резекцией бронха при раке.

В лимфатических узлах и крае сечения бронха роста опухоли нет.

Послеоперационное течение гладкое. При обследовании через 11 лет после опе­ рации состояние хорошее. Временами беспокоят сухой кашель и одышка при быстрой ходьбе. При рентгенологиче­ ском исследовании правое легочное поле уменьшено в размерах, купол диафрагмы приподнят и несколько ограничен в под­ вижности.

Бронхоскопия: карина острая, распо­ ложена срединно. На расстоянии 1 см от карины просвет анастомоза округлой формы, диаметром 1,1 см. Слизистая оболочка всею правого бронха нормаль­ ная. Просветы сегментарных бронхов расширены. На бронхограмме линия ана­ стомоза не контурируется (рис. 60).

Больной Г., 35 лет, поступил 9/IX 1964 г. с жалобами на кашель с выделе­ нием слизисто-гнойной мокроты, боли в левой половине грудной клетки, слабость

иутомляемость.

Всентябре 1963 г. появились сухой кашель и субфебрильная температура те­ ла. Лечился по поводу левосторонней пневмонии без эффекта. Заподозрен рак легкого.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. На рентгенограммах легких ателектаз 3-го сегмента слева (рис. 61). На томограммах увеличеннные лимфатические узлы в области головки корня. При бронхоскопии патологии не выявлено.

Диагноз: рак 3-го сегментарного брон­ ха слева с преимущественно перибронхиальным ростом, стадия II. Ателектаз 3-го сегмента слева.

Операция 22/IX 1964 г. В верхнем отделе плевральной полости плоскостные сращения. Третий сегмент с опухолью в состоянии ателектаза, плотный. В корне доли и под дугой аорты увеличенные лим­ фатические узлы. При их срочном гисто­ логическом исследовании метастазов ра­ ка не обнаружено. Произведено удаление верхней доли с циркулярной резекцией главного бронха. Нижняя доля хорошо расправилась. При бронхоскопии, произ­ веденной после окончания операции, края слизистой оболочки в области анастомо­ за хорошо адаптированы, просвет нор­ мальный .

Макропрепарат: 3-й сегмент плотный, небольших размеров. Пересечение брон­ ха произведено в пределах неизмененных

Рис. 60. Бронхограмла того же больного через 11 лет после верхней лобэктомии справа с циркулярной резекцией главного бронха. Линия бронхиального анастомоза не контурируется.

Рис. 61. Рентгеногррамма легких больного Г. Ателектаз 3-го сегмента левого легкого.

тканей. В корне увеличенные лимфатиче­ ские узлы. В устье 3-го сегментарного бронха опухоль размером 2x2 см, про­ свет бронха обтурирован (рис. 62). В ателектазированном сегменте имеются по­ лости распада. Гистологическое исследо­ вание: эпидермоидный рак без орогове­ ния, прорастающий стенку бронха и рас­ тущий перибронхиально. В лимфатиче­ ских узлах корня доли метастазы рака того же строения. В крае сечения бронха роста опухоли нет. Послеоперационное течение гладкое.

Обследован через 11 лет после опера­ ции. Состояние хорошее, работает груз­ чиком. При рентгенологическом исследо­ вании слева в области корня легкого вид­ ны танталовые скобки. Левая половина диафрагмы расположена высоко, не­ сколько ограничена в подвижности. На бронхограммах отмечается укорочение левого главного бронха. Линия бронхи­ ального анастомоза не контурируется (рис. 63). Бронхоскопия: по линии анасто­ моза эпителизированный рубец, проходи­ мость анатомоза хорошая (рис. 64). Жиз­ ненная емкость легких 84 % должной; ре­ зерв легочной вентиляции 15.

Есть основания полагать, что даль­ нейшее расширение возможностей выполнения лобэктомии с резекцией бронха при раке может быть достиг­ нуто предоперационным мегавольтным облучением. Оно уменьшает воспалительные изменения вокруг опухоли и в лимфатических узлах, а иногда и размеры самого опухолево­ го узла. В. П. Харченко и Б. Э. Волохов (1969), Paulson, Shaw, Kee (1955) и др. применяли у ряда боль­ ных предоперационное облучение на гамма-установках и бетатроне в тече­ ние 3-4 нед с суммарной очаговой до­ зой 30-40 Дж/кг. Операцию произво­ дили через 3-6 нед после окончания облучения. По данным Jensik и др. (1972)1, из 213 больных бронхо-легоч- ным раком, которым проводили пред­ операционное облучение, лобэктомию с резекцией бронха оказалось возможным сделать у 38 (17,8 %), а из 402 необлученных больных - толь­ ко у 19 (4,7 %), т. е. в 4 раза меньше. После облучения число осложнений

со стороны бронхиальных анастомо­ зов не увеличилось. Местные рециди­ вы у таких больных наблюдаются ре­ же почти в 3 раза, а расчетный про­ цент 5-летней выживаемости возрас­ тает с 44 до 76 (D. Paulson, 1972). Не­ которые авторы, однако, отмечают увеличение летальности и осложне­ ний после облучения и не констати­ руют улучшения отдаленных резуль­ татов (Homan von der Heide, Stom A. von der Wal, 1974).

В Институте клинической и экспе­ риментальной хирургии с 1968 г. ши­ роко применяется совместно с Инс­ титутом рентгенологии и радиологии МЗ РСФСР предоперационное облу­ чение больных бронхо-легочным ра­ ком на бетатроне с энергией 25 МЭВ (М. И. Перельман, И. А. Переслегин, Г. Д. Князева, С. П. Григорье­ ва, Е. М. Филькова, В. Е. Фонин).

Прямые показания к предопераци­ онному облучению устанавливаются при низкодифференцированных фор­ мах рака и относительных или абсо­ лютных противопоказаниях к пульмонэктомии. Однако и в других слу­ чаях предоперационное облучение увеличивает шансы на возможность

выполнения более экономной опе­ рации - лобэктомии с резекцией бронха.

Больной Н., 56 лет, поступил 30/V 1975 г. с жалобами на боли в груди при кашле. Патология в легком выявлена при рентгенологическом исследовании груд­ ной клетки в январе 1975 г. Лечился в противотуберкулезном диспансере без аффекта. При бронхоскопии обнаружена опухоль в просвете правого верхнедоле­ вого бронха. На биопсии установлен эпидермоидный рак.

На рентгенограммах верхняя доля правого легкого уменьшена в размерах, безвоздушная (рис. 65). На томограммах просвет правого верхнедолевою бронха полностью закрыт опухолью.

Диагноз: эпидермоидный рак правого верхнедолевого бронха с преимуществен­ но эндобронхиальным ростом, стадия 11. Ателектаз верхней доли.

С 8/IV по 23/V 1975 г. прошел курс предоперационной лучевой терапии на бе­ татроне в Институте рентгенологии и ра­ диологии МЗ РСФСР. Суммарная доза - 30 Дж/кг. Облучение перенес хорошо. Отмечена положительная рентгенологи­ ческая динамика: разрешился ателектаз верхней доли (рис. 66). на томограммах стал выявляться просвет верхнедолевого бронха.

Операция 9/VI - боковая торакотомия справа по пятому межреберью. Имеются плевральные сращения, особенно в обла­ сти верхней доли. Верхнедолевой бронх утолщен. Увеличенных лимфатических узлов нет. Произведено удаление верхней доли с циркулярной резекцией главного и промежуточною бронхов. Между их культями наложен анастомоз. Оставшие­ ся доли хорошо расправились.

Гистологическое исследование: эпидермоидный ороювевающий рак с очага­ ми некроза. В лимфатических узлах и в крае сечения бронха роста опухоли нет.

Послеоперационное течение гладкое. Выписан 4/VII.

В настоящее время лобэктомия с резекцией и пластикой бронха стала

в ряде учреждении одной из типич­ ных радикальных операций по поводу бронхо-легочного рака. Эта операция технически сложнее и продолжитель­ нее пульмонэктомии, но ее преиму­ щества перед полным удалением лег­ кого в ближайшем и отдаленном по­ слеоперационном периодах весьма существенны и уже очевидны. Целе­ направленные функциональные исследования, проведенные путем бронхоспирометрии В. Д. Колесни­ ковым (1968), а затем В. П. Харченко

иС И . Славинер (1975), показали однотипность компенсаторных про­ цессов после лобэктомий с резекцией

ипластикой бронхов и обычных лобэктомий.