Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

Рис. 197.

Ангиопу ль монограмма той же больной. Правая легочная артерия проходима.

Рис. 198. Эндофото той же больной. Посттравматическая окклюзия бронха. Устье правого главного бронха закрыто рубцовой тканью.

196). На ангиопульмонограмме проходи­ мость правой легочной артерии сохране­ на (рис. 197). Эндоскопически просвет правого главного бронха концентрически сужен и на расстоянии 1 см от карины за­ крыт рубцовой тканью (рис. 198).

Диагностирован перелом хирургиче­ ской шейки правого плеча и в травмато­ логическом отделении произведена резек­ ция головки правого плеча. Через 3 мес вновь поступила для восстановительной операции на бронхе.

Операция 18/11 1972 г., через 5 мес по­ сле травмы. Задним доступом справа с резекцией V ребра вскрыта свободная плевральная полость. Легкое в состоянии ателектаза. Выделен из рубцов каудальный отрезок главного бронха и отсечен на уровне отхождения верхнедолевого бронха. Из периферических бронхов аспирирована сливкообразная слизь. Вы­ делена краниальная культя бронха дли­ ной 1 см. Рубцово измененная часть куль­ ти резецирована. Наложен бронхиальный анастомоз узловыми орсилоновыми шва­ ми. Легкое расправилось, хорошо спада­ лось при пассивном «выходе». Герметизм анастомоза полный.

Послеоперационный период без осложнений. Легкое хорошо расправи­ лось. Через 21 день произведена кон­ трольная бронхоскопия: просвет анасто­ моза диаметром около 1 см. Небольшие грануляции по линии анастомоза удалены с помощью ультразвукового волновода.

Выписана через 22 дня после операции в удовлетворительном состоянии. Через 7 мес после операции состояние хорошее. работает1.

Шестеро из 21 больного с пост­ травматической окклюзией бронха ранее уже были оперированы в дру­ гих лечебных учреждениях и выпо­ лненные у нас вмешательства сдела­ ны повторно. Ввиду крайней редкос­ ти повторных реконструктивно-вос- становительных операций после раз­ рывов бронхов приводим эти наблю­ дения.

Больной Ч., 14 лет, поступил 18/IV

1966 г. В 1959 г. был сбит автомашиной. В 1960 г. (через Н/г года после травмы) диагностированы рубцовая окклюзия ле­ вого главного бронха и ателектаз левого легкого. Произведена восстановительная операция на левом главном бронхе. С 1962 г. стали беспокоить ежегодные лево­ сторонние пневмонии, которые с 1964 г, возникали на фоне развивавшегося ате­ лектаза левого легкого. После курса про­ тивовоспалительной терапии в стациона­ ре вентиляция легкого восстановилась. В периоды ремиссии чувствовал себя удо­ влетворительно, одышки и кашля не бы­ ло, занимался спортом. Последнее обост­ рение в феврале 1966 г. Диагностированы ателектаз левого легкого, левосторонняя пневмония, хронический нефрит.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Над левым легким выслушиваются ослабленное везикуляр­ ное дыхание, рассеянные сухие хрипы. В моче - следы белка.

На рентгенограммах левое легкое уменьшено в размерах, тень средостения смещена влево, правое легкое пролабирует в левую половину грудной клетки. При бронхографии определяется стеноз левого главного бронха на расстоянии 1 см от бифуркации трахеи, контрастное вещество в небольшом количестве прохо­ дит через суженный участок бронха (рис. 199). Бронхоскопия: карина смещена вле­ во, в области бронхиального анастомо­ за - рубцовое сужение просвета бронха до 0,2 см в диаметре. Расстояние между кариной и областью стеноза 1 см.

Диагноз: рубцовый стеноз левого главного бронха III степени в области

ства Москвы и Московской области.

Рис. 199. Бронхограмла больного Ч. Резкий стеноз левого главного бронха, контрастное вещество едва проникает в бронхи нижней доли.

Рис. 200. Бронхограмла больной А. Культя правого главного бронха.

235

Рис. 201. Эндофото той же больной. Рубцовая окклюзия правого главного бронха.

Рис. 202. Прямая рентгенограмма легких той же больной через 1 мес после повторной операции. Правое легкое воздушно.

бронхиального анастомоза, наложенного по поводу разрыва бронха 6 лет назад.

Операция 8/V1 1966 г. Наркоз с инту­ бацией правого главного бронха однопросветной трубкой. Задняя торакотомия слева по ходу старого послеоперационно­ го рубца. Резецировано IV ребро. По­ лость плевры облитерирована. После пневмолиза обнаружено, что легкое зна­ чительно уменьшено, обычного цвета, однородной консистенции. В корне легко­ го плотные рубцы. Выделены из рубцов и взяты на держалки блуждающий и воз­ вратный нервы, левый главный бронх, бифуркация трахеи и правый главный бронх. Левый главный бронх резко сужен и уплотнен на протяжении 2 см от трахеи. Каудально бронх пересечен на неизмененном участке, краниально отсе­ чен от трахеи. Диаметр дефекта в трахее 2 см. Наложен трахео-бронхиальный ана­ стомоз узловыми швами из хромирован­ ного кетгута и орсилона: нити на круг­ лых атравматических иглах проведены через все слои стенки бронхов и трахеи и завязаны вне их просвета. После выведе­ ния интубационной трубки из правого главного бронха в трахею легкое хорошо расправилось до нормальных размеров. Герметизм анастомоза полный.

В послеоперационном периоде наблю­ дались явления нарушения трахео-брон- хиальной проходимости. Для стимуляции кашля через стенку трахеи путем пунк-

ции введен тонкий полиэтиленовый кате­ тер. Проводилась противовоспалительная терапия. При бронхоскопии через неделю после операции обнаружено сужение ана­ стомоза за счет разрастания грануляций. В течение 1*/г мес произведено 5 брон­ хоскопий, во время которых удаляли гра­ нуляционную ткань, расширяли просвет анастомоза, санировали бронхи. Послед­ няя бронхоскопия 25/VII: просвет ана­ стомоза размером 0,3x0,2 см. Вентиля­ ция легкого сохранена. Выписан в удо­ влетворительном состоянии 29/VII.

В последующем отмечались периоди­ ческие повышения температуры тела, ка­ шель с мокротой. Через 7 мес после опе­ рации рентгенологически обнаружены сужение трахео-бронхиального анастомо­ за, единичные бронхоэктазы в левом лег­ ком. При бронхоскопии просвет анасто­ моза размером 0,8x0,3 см.

Больная А., 22 лет, поступила 15/V 1972 г. с жалобами на одышку при физи­ ческой нагрузке.

В ноябре 1971 г. после падения с мото­ цикла диагностированы сотрясение мозга с переломом основания черепа, перелом правого плеча, разрыв легкого с клапан­ ным пневмотораксом и эмфизема средо­ стения, распространяющаяся на подкож­ ную и межмышечную клетчатку шеи. Проведены противошоковые мероприя­ тия, иммобилизована конечность, в плев­ ральную полость введен дренаж, произве-

Рис. 203. Эндофото той же больной. Разрастание грануляций в области бронхиального анастомоза.

Рис. 204. Прямая рентгенограмма легких больной П. Левое легкое в состоянии ателектаза. Средостение смещено

Рис. 205. Бронхограмма той же больной. Культя левого главного бронха.

дено дренирование претрахеального про­ странства. Однако дыхательная недоста­ точность продолжала нарастать. Рентге­ нологически обнаружен ателектаз право­ го легкого, на томограммах выявлен раз­ рыв правого главного бронха. Наложена трахеостома. Состояние больной не улуч­ шалось. Через 2 нед после травмы произ­ ведена операция, во время которой обна­ ружен разрыв правого главного бронха и с большими трудностями наложен брон­ хиальный анастомоз капроновыми и кетгутовыми нитями. Ранний послеопераци­ онный период протекал гладко. Явления дыхательной недостаточности и эмфизе­ ма ликвидировались, легкое расправи­ лось. На 10-й день появились одышка, бо­ ли в грудной клетке. Рентгенологически обнаружен ателектаз правого легкого. При бронхоскопии выявлено сужение анастомоза за счет разрастания грануля­ ций. Дважды производилось удаление и прижигание грануляций, однако легкое оставалось в состоянии ателектаза.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Правая половина грудной клетки уменьшена, в дыхании не участвует. Перкуторно - притупление ле­ гочного звука, дыхание бронхиальное. При рентгенологическом исследовании выявлен ателектаз правого легкого, тень средостения резко смещена вправо. На бронхограммах заметна культя правого главного бронха (рис. 200). При бронхо­ скопии установлено, что просвет главно­ го бронха обтурирован рубцовой тканью (рис. 201).

Диагноз: рубцовая окклюзия правого главного бронха в области бронхиального анастомоза, наложенного по поводу раз­ рыва бронха 11 мес назад. Ателектаз пра­ вого легкого.

Операция 2/Х 1972 г. - задняя торакотомия с резекцией V ребра. Полость плевры облитерирована, в связи с чем пневмолиз произведен частично экстраплеврально. Дуга непарной вены пересе­ чена между двумя линиями механическо­ го шва. Культи вены дополнительно лигированы. Выделены из рубцов главный бронх, боковая и задняя стенки трахеи. Наложены швы-держалки на главный бронх у устья верхнедолевого бронха и на боковую стенку трахеи. Рубцово изме­ ненный фрагмент главного бронха иссе­ чен: краниально бронх отсечен от трахеи, а каудально пересечен в пределах неизме­ ненного участка. Диаметр дефекта в тра­ хее соответствовал диаметру каудального отрезка бронха. Наложен трахео-бронхи- альный анатомоз узловыми лавсановыми швами. Линия шва прикрыта медиастинальной плеврой.

Послеоперационный период без осложнений. При контрольной бронхос­ копии через месяц после операции линия анастомоза гладкая. На рентгенограммах правое легкое воздушно (рис. 202). Через 5 мес после операции при контрольной бронхоскопии выявлено умеренное раз­ растание грануляций вокруг одной лига­ туры (рис. 203). Грануляции и лигатура удалены. Проходимость анастомоза хо­ рошая .

Больная П., 21 года, поступила 12/ХII 1973 г. с жалобами на одышку при физи­ ческой нагрузке, небольшие боли в левой половине грудной клетки.

2/IV 1973 г. при падении из кузова автомашины получила тупую травму грудной клетки. Было кровохарканье. Рентгенологически обнаружено тоталь-

Рис. 207. Бронхограмма больной С. Резкий стеноз устья правого главного бронха.

Рис. 208. Электробронхограмма той же больной через 2 мес после повторной операции. Правый главный бронх обычного диаметра.

Больная С, 12 лет, поступила 28/11 1975 г. с жалобами на сухой кашель и одышку при физической нагрузке.

21/VIII 1974 г. получила травму груд­ ной клетки упавшим на нее гимнастиче­ ским бревном. Диагностированы разрыв правого главного бронха, множественные переломы ребер с обеих сторон, перелом правой ключицы. 23/IX произведена опе­ рация. Обнаружен разрыв правого глав­ ного бронха. С техническими трудностя­ ми наложен бронхиальный анастомоз. Послеоперационный период протекал тя­ жело. Сформировался стеноз анастомо­ за, по поводу которого производили неод­ нократные бронхоскопии с бужированием. Легкое удалось расправить, однако стеноз анастомоза прогрессировал.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Дыхание над пра­ вым легким не выслушивается. На рент­ генограммах прозрачность правого легко­ го сохранена, тень средостения несколь­ ко смещена вправо. Бронхография: сте­ ноз правого главного бронха у его устья (рис. 207). При бронхоскопии на рассто­ янии 1 см от карины определяется рубцовый стеноз правого главного бронха до 0,2 см в диаметре.

Диагноз: рубцовый стеноз правого главного бронха III степени в области бронхиального анастомоза, наложенного по поводу разрыва бронха 6 мес назад.

Операция 19/1II 1975 г. - задняя торакотомия справа с резекцией V ребра. По­ лость плевры облитерирована. Пневмолиз и выделение бронха затруднены зна­ чительным рубцовым процессом. Мобилизирован плотный главный бронх, ниж­ няя треть и бифуркация трахеи. На глав­ ный бронх каудальнее стенозированного участка и на боковую стенку трахеи на­ ложены швы-держалки. Рубцово изме­ ненный участок главного бронха иссечен: каудально пересечение сделано на участ­ ке измененного бронха; краниальный отрезок бронха, имевший вид воронки с точечным отверстием на дне, отсечен от трахеи. Рубцово измененные края дефек­ та в трахее иссечены так, что диаметр отверстия в трахее соответствовал диа­ метру каудального отрезка бронха. Нало­ жен трахео-бронхиальный анастомоз узловыми орсилоновыми швами. Герметизм анастомоза полный. Легкое хорошо расправилось.

Послеоперационный период ослож­ нился стенозированием просвета правого