Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

лого участка бронхиальной стенки с

При бронхоскопии

выявлена обтурация

его

последующим

ушиванием

или

правого главного бронха на 2/з округлым

пластическим

закрытием

(Crafoord,

образованием,

исходящим

широким

ос­

нованием

из

правой

боковой

стенки

1939;

Goldman,

1947,

и др.).

Линия

бронха.

швов

во

избежание стеноза

должна

Повторная

биопсия

подтвердила

располагаться

в

поперечном

или

диагноз аденомы карциноидного типа.

слегка

косом

по

отношению

к

оси

Операция 28/V

1975 г. -

торакотомия

бронха

направлении.

задним доступом справа по ложу резеци­

рованного V ребра. Вскрыта медиасти-

Больная М., 42 лет, поступила 5/V

нальная плевра. Выделены и взяты на де­

1975 г. с жалобами на кашель и кровохар­

ржалки правый блуждающий нерв, тра­

канье.

Больна

с

1957 г.,

когда

впервые

хея, левый и правый главные бронхи,

появился приступообразный кашель. При

промежуточный бронх и правый верхне­

трахеобронхоскопии

обнаружена

опу­

долевой бронх. Обнаружено, что просвет

холь правого главного бронха, оказав­

верхнедолевого

бронха

выполнен

опу­

шаяся при гистологическом исследовании

холью плотной

эластической консистен­

аденомой карциноидного типа. От предло­

ции. Мембранозная часть бронха над опу­

женного в то время хирургического лече­

холью резко источена и выбухает в плев­

ния больная отказалась. На протяжении

ральную полость. Просвет правого глав­

последующих 18 лет отмечает постоян­

ного и верхнедолевого бронхов вскрыт по

ный

кашель.

В

1963 г.

было

легочное

краю аденомы, основанием которой явля­

кровотечение, и с этого времени периоди­

ется мембранозная

часть верхнедолевого

чески повторяется кровохарканье.

бронха (рис. 162). Произведена окончатая

При

рентгенологическом

исследова­

резекция

верхнедолевого бронха и устьев

сегментарных

бронхов

с

образованием

нии верхняя доля правого легкого

в

со­

дефекта размером 3x2,5

см. Этот дефект

стоянии

ателектаза.

На

томограммах

и

ликвидирован местной

пластикой

с

по­

трахеобронхограммах

в просвете

правого

мощью

тонких

узловых

лавсановых

главного бронха округлая тень с четкими

швов. Герметизм линии швов полный.

контурами

диаметром 1,2 см (рис.

161).

ным

лоскутами,

твердой

мозговой

производим

клиновидные

резекции

оболочкой, перикардом, лоскутом из

бронхов, особенно в последние годы,

стенки удаляемого бронха, а также

очень редко.

синтетическими материалами - поли-

Типичными

вариантами

резекции

винилформале м, дакроном, айвало-

бронхов с наложением бронхиальных

ном. При дефектах диаметром более

анастомозов

являются

циркулярная

2-2,5 см необходимо армирование и

резекция главного и промежуточного

создание

кривизны,

которое

можно

или нижнедолевого бронхов с верх­

пытаться

осуществить с

помощью

ней лобэктомией. Менее часто произ­

марлекса

(B.C. Северов,

1964;

водят циркулярную резекцию левого

О. М. Авилова,

Manteuffell-Sloege,

главного бронха (рис. 167) или резе­

1952;

Nowicki,

1958;

Huzly, 1972, и

цируют левый главный или верхнедо­

др.). Однако опыт показывает, что

левой бронх с удалением нижней до­

все перечисленные способы оказыва­

ли легкого. Последний вариант наи­

ются весьма сложными и гораздо бо­

более труден в техническом отноше­

лее рискованными, чем простое уши­

нии. Другие методы резекции и ре­

вание дефекта с последующей плев-

конструкции

бронхов

применяются

ризацией или выполнение циркуляр­

значительно реже, хотя их достаточ­

ной резекции бронха. Поэтому во

но много и они имеют существенное

всех случаях, когда нельзя надежно

значение для сохранения легкого или

ушить окончатый дефект, мы произ­

его долей, особенно при доброкачест­

водим циркулярную

резекцию

брон­

венных опухолях и рубцовых стено­

ха с наложением анастомоза.

зах.

Клиновидные

резекции

бронха

Мы при доброкачественных опухо­

обычно выполняют не как самостоя­

лях использовали 18 вариантов ре­

тельные операции, а в сочетании с

зекции

и

реконструкции

бронхов

удалением

верхней

доли

легкого.

(рис. 168), а при рубцовых стенозах -

Главный

бронх

достаточно

мобили­

8 вариантов (рис. 169).

зуют по обе стороны планируемого

В. В. Родионов (1970) описал 10 ва­

иссечения. Накладывают швы-дер­

риантов

резекции и

реконструкции

жалки и иссекают клиновидный уча­

бронхов при раке. У больных брон-

сток главного бронха с устьем верх­

хо-легочным раком мы применяем

недолевого.

только 4 типичных варианта ради­

Во избежание последующего суже­

кальных операций с резекцией брон­

ния или перегиба основание клина не

хов: верхняя лобэктомия (билобэкто-

должно быть шире устья бронха

мия) справа и слева с циркулярной

верхней доли. Дефект в главном

резекцией главного и промежуточно­

бронхе

ушивают

узловыми

или

го или нижнедолевого бронхов, ниж­

П-образными швами.

няя лобэктомия слева с циркулярной

При ригидных хрящах и широком

резекцией главного и верхнедолевого

бронхов (рис. 170).

основании клина края косо пересе­

При кистозном поражении легкого

ченных хрящей плохо сопоставляют­

ся. Может возникнуть перегиб брон­

оригинальную

операцию

успешно

ха и большое натяжение швов с их

произвел

и

описал

А. П. Логинов

последующим прорезыванием. В

ре­

(1975): у девочки 15 лет с множест­

зультате

неточной

адаптации

слоев

венными кистами верхней и нижней

стенки бронха нередко по линии шва

долей правого легкого обе поражен­

развиваются

обширные

рубцовые

ные доли были удалены вместе с про­

изменения,

деформации,

сужения.

межуточным

бронхом,

участками

Поэтому

широкие

клиновидные

ре­

главного

и

среднедолевого

бронхов.

зекции, особенно при ригидных брон­

Анастомоз

наложен между

главным

хах,

не должны

применяться.

Мы

и среднедолевым бронхом.

При циркулярной резекции бронха

ресекают так же, как и при пульмон-

большое внимание должно быть уде­

эктомии, - в 1-1,5 см от начала;

лено иссечению его стенки в преде­

промежуточный бронх пересекают

лах здоровых тканей, особенно при

на 0,2-0,4 см краниальнее устья сре-

раке. Справа в типичных случаях

днедолевого бронха. Слева при ана­

верхней лобэктомии с циркулярной

логичной операции обычно удаляют

резекцией бронха главный бронх пе­

*/з главного бронха, а нижнедолевой

краниального отрезка плотная, утол­

Рис. 170. Типичные

щенная, хрящи деформированы, про­

варианты резекции и

реконструкции бронхов

свет бронха сужен, а слизистая обо­

при бронхо-легочном раке

лочка отечна и кровоточит, продол­

(схема).

жают

отсекать

небольшие кольце­

видные или полукольцевидные отрез­

ки бронха до полного иссечения па­

После резекции бронха часто воз­

тологически измененных тканей. За­

тем

пересекают

бронх каудальнее

никает несоответствие между боль­

стеноза и таким же способом уточ­

шим диаметром краниальной и ма­

няют необходимый объем резекции.

лым

диаметром

каудальнои культи.

Формирование будущего анастомо­

Как

правило,

такое

несоответствие,

за основывается на деталях техники

затрудняющее

наложение

анастомо­

иссечения бронха.

за конец в конец, наблюдается при

В хрящевой части бронхи пересе­

необходимости

соединения

главного

кают скальпелем или

ультразвуко­

бронха с

промежуточным,

нижнедо­

вым ножом поперечным разрезом по

левым или верхнедолевым.

межхрящевому

промежутку

с сохра­

Для адаптации конец в конец брон­

нением возможно более широкой по­

хов разного диаметра в клинике при­

лоски межхрящевой ткани (рис. 171).

меняются 6 способов.

Мембранозную часть, которая значи­

1.

Расширение

интервалов

между

тельно

сокращается,

пересекают

швами на краниальной культе бронха

ультразвуковым

ножом

или

ножни­

по сравнению с каудальнои. Этот

цами полуовальным разрезом с ос­

простой

и общеизвестный

хирурги­

нованием

на

остающемся

отрезке

ческий прием позволяет в большин­

бронха.

стве случаев успешно анастомозиро-

Косое пересечение бронхов с по­

вать бронхи разных диаметров. Лишь

вреждением хрящей, проводимое не­

при большой разнице в диаметре и

которыми исследователями

(B.C.

ригидности сшиваемых бронхов рас­

Северов,

1963;

А. Г. Куницын, 1971,

тяжение

каудальнои

культи

пред­

и др.), осложняет процессы репара­

ставляется опасным и поэтому тре­

ции в области анастомоза и поэтому

буются

дополнительные

методы

нежелательно.

адаптации.