Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

124

1 "Ann. Chir. thorac. cardiovasc.".

1975, v. 14. No. I. p. 43-49.

ления. Оба этих симптома - вибрация

тельными путями и пищеводом явля­

и ослабление

голоса

-

особенно

вы­

ется введение

в

пищевод

на

глубину

ражены

при

широких

свищах между

20-25

см от края

резцов тонкого

же­

пищеводом, трахеей и главными

брон­

лудочного

зонда,

через который вли­

хами.

При

вовлечении

в

воспали­

вают

окрашенное

метиленовым

си­

тельный процесс возвратных

гортан­

ним молоко или воду. При свище сра­

ных

нервов

наблюдается

осиплость

зу же возникает

кашель

с

выделе­

голоса.

нием

окрашенной

слизи,

мокроты

Типичными

осложнениями

свищей

или введенной жидкости. Этим спо­

между

пищеводом

и

дыхательными

собом

можно

пользоваться

при

путями

являются

рецидивирующая

исследовании

самых

тяжелых

боль­

аспирационная пневмония и абсцессы

ных. Если нет противопоказаний, во

легких (рис. 95). Может развиться

всех случаях для уточнения диагнос­

гангрена легкого. Нередки изменения

тики и выяснения анатомо-функцио-

концевых фаланг и ногтей рук и ног в

нальных особенностей свища необхо­

виде так называемых барабанных па­

димо

рентгенологическое

и

эндоско­

лочек и часовых стекол.

пическое исследование.

Решающий

метод

диагностики

Отсутствие

уточненных

данных о

врожденных

свищей

между

дыха­

свище может быть причиной различ­

тельными путями и пищеводом у но­

ных оперативно-тактических оши­

ворожденных

детей

-

рентгенологи­

бок, в том числе неправильного

ческое

исследование

с

контрастиро­

выбора

оперативного

доступа

ванием

пищевода

масляными

или,

(Н. Ф. Митряков, 1963).

лучше,

водорастворимыми

йодидами

Рентгенологические

признаки

сви­

(гастрографин,

урографин,

верогра-

щей между дыхательными путями и

фин в низких концентрациях). Други­

пищеводом могут быть прямыми и

ми методами

исследования являются

косвенными.

Прямыми

признаками

эзофагоскопия

и

трахеобронхоско-

являются

непосредственное

поступ­

пия с введением метиленового синего

ление контрастной массы из пищево­

в пищевод (Г. А. Баиров, В. Д. Тихо­

да в дыхательные пути или наоборот

мирова,

А. Я. Шамис,

1970). В

ряде

и контрастирование

свищевого

кана­

случаев можно применить пробу с

ла между органами. Следует отме­

введением глубоко в пищевод через

тить, что контрастирование свищево­

рот резинового катетера со срезан­

го канала со стороны пищевода осу­

ным концом. Свободный конец кате­

ществляется проще и надежнее, чем

тера опускают в стакан с водой. При

со стороны трахеи или бронхов.

медленном

извлечении

катетера

из

Однако бронхография

часто

необхо­

пищевода, в тот момент, когда конец

дима для выяснения состояния брон­

катетера будет на уровне свища, в

хиального

дерева.

Косвенные

приз­

стакане

появляются

пузырьки

воз­

наки свищей - это различные одно­

духа.

временные

изменения

со

стороны

У более старших детей и взрослых

легких и пищевода. Чаще это двусто­

роннее усиление легочного рисунка с

клиническая

картина

широких

сви­

абсцессами

или

бронхоэктазами

в

щей

между

дыхательными

путями и

нижних долях легких,

полость в сре­

пищеводом

в

большинстве

случаев

достении,

связанная

с

пищеводом,

настолько

характерна,

что

диагноз

дивертикулоподобная

деформация

можно поставить и

без

специальных

пищевода. Диагностическая

ценность

методов

исследования. Узкие и

осо­

косвенных

рентгенологических

приз­

бенно клапанные свищи диагностиро­

наков

должна

оцениваться

в

сочета­

вать

гораздо

труднее.

нии с клинической картиной

заболе­

Простой

пробой на

наличие

пато­

вания .

логического

сообщения

между

дыха­

ческая

правосторонняя

пневмония, не

ческое

исследование

пищевода

с

поддававшаяся

консервативному

лече­

акцентированием внимания на воз­

нию. В

феврале 1968 г. удалено

правое

можность

его сообщения с

трахеей

легкое.

Послеоперационный

период

или бронхом.

осложнился бронхо-плевральным свищом

Спонтанное

заживление

свищей

и эмпиемой плевры. Полость эмпиемы

между дыхательными путями и пи­

вскрыта и тампонирована. 12/XI

1969 г.

трансперикардиально произведено отсе­

щеводом наблюдается крайне редко и

чение культи правого главного бронха от

почти

исключительно

при

свищах

трахеи. После операции возникла карти­

травматической этиологии.

на дыхательной недостаточности и появи­

Консервативное

лечение пищевод^

лись симптомы, подозрительные в отно­

но-трахеальных и пищеводно-бронхи-

шении

пищеводно-трахеального

свища.

альных свищей

заключается в нала­

19/XI сделана

верхняя

трахеостомия, а

живании

питания

больных

с

по­

2/ХП - гастростомия. Дальнейшее тече­

мощью зонда, введенного через нос в

ние осложнилось абсцедирующей пнев­

монией в единственном легком. Через

желудок

или

двенадцатиперстную

3 мес после операции больной умер. На

кишку. Назначают антибиотики ши­

вскрытии

обнаружен высокий шейный

рокого

спектра

действия, проводят

пищеводно-трахеальный свищ, пропус­

атропинизацию. При

свищах

тубер­

кавший пуговчатый зонд. В окружающих

кулезной и сифилитической этиоло­

свищевой

ход

тканях

патологических

гии показана специфическая

лекар­

изменений нет. Свищ хорошо сформиро­

ственная

терапия,

которая

может

ван, полностью эпителизирован и по мор­

быть успешной. В случаях узких не­

фологическим

признакам соответствует

врожденному.

раковых свищей возможны попытки

прижигания их устьев под эндоскопи­

По-видимому, тактически правиль­

ческим контролем со стороны пище­

вода, трахеи или бронха. Применяют

но у больных хроническими нагнои-

гальванокаустику или растворы едко­

тельными заболеваниями легких про­

го натра,

нитрата

серебра, хлорида

изводить

контрастное

рентгенологи­

цинка. Однако большинство больных

аналогично

тому,

как

происходит

без

хирургической

помощи умирает

всасывание

воздуха

в пульверизато­

от

часто повторяющихся пневмоний

ре. Чем крупнее бронх и сообщаю­

и

других

септических

осложнений.

щийся с ним свищ, тем более выра­

Поэтому при пищеводно-трахеаль-

жено

присасывающее действие,

ко­

ных и пищеводно-бронхиальных сви­

торое возможно даже при отсутствии

щах

принципиально

показано опера­

скользящей

грыжи

пищеводного

тивное

лечение. Производимые при

отверстия

диафрагмы.

Поэтому

пе­

этом

операции

целесообразно

разде­

ред

гастростомией

важно

исследо­

лить на паллиативные, условно ради­

вать

запирательную

функцию

кар­

кальные и радикальные.

дии. Ранее для этого пользовались

К

паллиативным

операциям

только рентгенологическим

методом.

относятся

гастростомия,

еюносто-

Затем было

показано

существенное

мия, введение в пищевод аллопласти-

практическое значение эзофагомано-

ческих протезов.

метрии -

измерения

внутрипищевод­

Гастростомию

применяют как са­

ного

давления

(Б. В. Петровский,

мостоятельную

операцию,

подгото­

Э. Н. Ванцян,

В. И. Чиссов,

1966).

вительный этап к радикальной опера­

Эзофагоманометрия

позволяет

не

ции либо в качестве дополнительного

только выявить изолированную недо­

вмешательства

тотчас

после

ради­

статочность кардии, но и установить

кального устранения свища.

степень ее тяжести.

Показанием к гастростомии как са­

Последние годы мы, как правило,

мостоятельной

операции

является

сочетаем

гастростомию

по

Витцелю

тяжелое

общее

состояние

больного,

с фундопликацией по Ниссену и

обусловленное

основным

заболева­

отмечаем

несомненную

целесообраз­

нием, его осложнениями или сопут­

ность такой операции для уменьше­

ствующими заболеваниями, которые

ния воспалительного процесса в лег­

делают

радикальную

операцию

про­

ких, снижения интоксикации и улуч­

тивопоказанной.

шения общего состояния больных.

В

случаях

плохой

эвакуаторной

В

некоторых

случаях

наложение

функции желудка или недостаточнос­

гастростомы

может

способствовать

ти кардии необходимо дополнять гас­

полному закрытию свища между ды­

тростомию

операциями,

дренирую­

хательными путями и пищеводом.

щими

желудок

и

улучшающими

Т. И. Шраер (1966) предлагает при

запирательную

функцию

кардии

широком

свище

пересекать

шейный

(Б. В. Петровский,

Э. Н. Ванцян,

отдел пищевода и накладывать эзо-

1968). Такими операциями являются

фагостому.

пилоропластика, эзофагофундорра-

При органических поражениях же­

фия и особенно фундопликация по

лудка или при желудочно-пищевод-

Ниссену. Без этих операций гастро­

ном рефлюксе у больных с ранее на­

стомия бывает малополезной и не­

ложенной

гастростомой

производят

редко

приносит

дополнительные

еюностомию.

Мы

для

наложения

страдания

больному.

Необходимо

еюностомы

пользуемся

способом

иметь в виду, что даже в случаях оди­

Майдля.

наковых показателей жомно-клапан-

Паллиативные

операции

-

гастро­

ной функции кардии желудочно-пи-

стомия и еюностомия - у большин­

щеводный

рефлюкс

возникает

осо­

ства больных, особенно со свищами

бенно легко именно у больных с пи-

раковой этиологии и широкими сви­

щеводно-трахеальными и пищеводно-

щами, обычно дают лишь кратковре­

бронхиальными

свищами вследствие

менный положительный эффект. По­

засасывания

содержимого

пищевода

этому

показания

к

паллиативным

в трахею или бронхи во время вдоха.

операциям

следует

по

возможности

ограничивать.

Производят

их

в

При

врожденных

свищах

между

основном для подготовки к радикаль­

дыхательными путями

и

пищеводом,

ным

вмешательствам

у

ослабленных

обычно сочетающихся с атрезией пи­

и истощенных больных с наруше­

щевода,

показаны

ранние

восстано­

нием

проходимости

пищевода

или

вительные

операции.

Лучший

срок

резко выраженной клинической сим­

для

их

выполнения

- первые

сут­

птоматикой свища.

ки

после

рождения

(Г. А. Баиров),

Относительно

новым

способом

В. Д. Тихомирова,

А. Я. Шамис,

предотвращения

попадания содержи­

1970; С. Я. Долецкий,

Ю. Ф. Исаков,

мого пищевода через свищ в дыха­

1970). В случаях уже развившейся

тельные пути является введение в пи­

аспирационной пневмонии нужно на­

щевод

аллопластического

протеза

кладывать гастростому, интенсивно в

Мюссо-Барбина

(Г. Л. Ратнер,

течение 3—4 дней лечить пневмонию,

А. Б. Шейн,

1968;

Barnard,

Kilroy,

а затем

производить

торакотомию,

Kennedy, 1966). Однако большинство

ликвидацию свища и восстанавливать

хирургов относится к введению в пи­

пищевод. При нормальном пищеводе

щевод протезов сдержанно, так как

операцию

лучше

производить

после

часто даже широкие трубки не пред­

ликвидации или стихания острых во­

отвращают попадания пищи в трахею

спалительных явлений в легких. Сра­

и бронхи.

зу после установления диагноза в же­

Условно

радикальными

опера­

лудок ребенка через нос вводят кате­

циями являются вскрытие внутри-

тер, по которому ребенок получает

грудного

абсцесса,

удаление

инород­

жидкую пищу: молоко, чай, глюко­

ного

тела,

создание

искусственного

зу. Одновременно назначают массив­

пищевода.

Эти

операции,

которые

ную

антибактериальную

терапию,

могут привести к излечению, также

трансфузии крови и белковых препа­

обычно производят при противопока­

ратов.

заниях

к

радикальным

вмешатель­

Радикальная операция,

как прави­

ствам. Однако создание антетора-

ло, показана при свищах, возникших

кального

или

ретростернального

вследствие

перфорации дивертикула

искусственного

пищевода

из

тонкой

пищевода, после травмы шеи или

или толстой кишки является весьма

груди и различных операций на пи­

сложной операцией и поэтому долж­

щеводе и легких.

но производиться

только

по

очень

При свищах ракового происхожде­

ограниченным

показаниям,

главным

ния

радикальная

операция

обычно

образом

при

свищах

у

больных

с

невозможна. Неблагоприятные усло­

ожоговыми стриктурами

пищевода

вия

для

радикальной

операции

из-за

(Э. Н. Ванцян, Р. А. Тошаков, 1971).

воспалительнных и

рубцовых

изме­

Радикальное

хирургическое

ле­

нений имеются также при свищах по­

чение больных с пищеводно-трахе-

сле химических ожогов пищевода и

альными и пищеводно-бронхиальны-

его

последующих

повреждений

во

ми свищами состоит в разъединении

время эзофагоскопии или бужирова-

патологического

сообщения

между

ния. Именно поэтому в подобных

дыхательными

путями

и

пищеводом,

случаях более целесообразно выклю­

закрытии свищевых отверстий в со­

чение пищевода с

ретростернальной

общающихся

органах.

При

наличии

или антеторакальной пластикой.

необратимых

воспалительных

изме­

В целом решение вопроса о показа­

нений в легком объем радикальной

ниях к радикальной операции должно

операции

значительно

увеличивает­

быть сугубо индивидуальным, с уче­

ся, так как возникает необходимость

том общего состояния больного и со­

одновременной лобэктомии или пуль-

стояния тканей в области предсто­

монэктомии.

ящей операции.

При всех операциях на трахее и

бронхов - в пожилом возрасте, при

бронхах показан ингаляционный нар­

наличии эмфиземы легких или толь­

коз с эндотрахеальной или эндоброн-

ко одного легкого и низких функцио­

хиальной

интубацией.

Проведение

нальных

резервов.

наркоза тесно связано с обеспече­

Проведение анестезии

и

обеспече­

нием легочной вентиляции и адекват­

ние газообмена при операциях на

ного газообмена.

трахее и бронхах специально изучали

Трудности

обычного

проведения

В.С.Северов, Ю.Н.Жилин,

А. П.

легочной вентиляции в трахео-брон-

Давыдов,

Ю. Л. Семененков

(1968),

хиальной хирургии

обусловлены

не­

Ф. Ф. Амиров и Г. Н. Гиммельфарб

сколькими причинами.

(1968),

О. М. Авилова

(1968) и

1. При всех видах стенозов трахеи

Е. П. Кравченко

(1969),

Baumann,

проведение оро-трахеальной трубки

Forster,

Holderbach

(1960),

Butber,

каудальнее

сужения

нередко бывает

Cirilbo (1960), Simone (1963), Geffin,

затруднительным

или

опасным

Bland, Grillo (1969), Orhesser (1971) и

вследствие

угрозы

кровотечения,

др., а в Институте клинической и

отрыва части опухоли, разрыва стен­

экспериментальной

хирургии

ки трахеи.

В. Н. Цибуляк,

B . C . Трусов,

2. Большие операции на трахее и

Ю. Б. Крыжановский,

М. И. Нико-

бронхах

связаны с

необходимостью

лаева-Ромберг (1969),

А. П. Кузьми-

длительного

и

широкого

вскрытия

чев и мы. В результате совместной

или

полного

пересечения

дыхатель­

работы хирургов

и

анестезиологов

ных

путей.

разработан ряд рациональных спосо­

3.

Наличие

эндотрахеальной

или

бов проведения анестезии при этих

эндобронхиальной трубки

при

ряде

операциях.

вмешательств

является

нежелатель­

Перед

операцией

анестезиолог до­

ным:

оно

уменьшает

подвижность

лжен детально ознакомиться с осо­

трахеи и бронхов, затрудняет реви­

бенностями патологии трахеи и брон­

зию, точное рассечение стенки и на­

хов на

основании рентгенологиче­

ложение швов.

ских и бронхологических данных, а

4. У ряда больных с патологией

затем обсудить и согласовать с хи­

трахеи

операцию приходится произ­

рургом план и возможные варианты

водить

в

условиях

декомпенсации

проведения анестезии

и

особенно

внешнего дыхания,

а при

патологии

интубации.