Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

Рис. 13. Исходы разрывов бронхов (схема).

А- восстановление;

Контроль герметизма шва трахеи осуществляют под слоем жидкости после подтягивания интубационной трубки и повышения давления газо­ наркотической смеси. Далее прове­ ряют целость пищевода, так как его одновременные разрывы бывают по­ чти у */з пострадавших. Разрывы пи­ щевода ущивают. В зависимости от вида повреждения и качества шва ре­ шают вопрос о проведении через нос в желудок тонкого зонда или гастростомии.

Известны случаи, когда после пол­ ного разрыва трахеи больные пере­ носили острый период без хирургиче­ ского вмешательства, однако через 1-2 нед возникали симптомы наруше­ ния легочной вентиляции в связи со смещением отрезков трахеи по шири-

не и развитием грануляционной тка­ ни. В таких случаях показаны эндо­ скопический контроль и попытки удаления грануляционной ткани, а при неэффективности этих мер и прогрессирующем стенозе - резек­ ция с наложением анастомоза.

В связи с возможностью скрытого течения разрывов трахеи целесо­ образность эндоскопического кон­ троля перед выпиской из стационара следует иметь в виду и у других боль­ ных, перенесших травмы груди с пе­ реломами верхних ребер, пневмото­ раксом, эмфиземой средостения. Прямые показания к эндоскопиче­ скому контролю имеются при нали­ чии сухого кашля или кашля во вре­ мя приема пищи. В таких случаях трахеобронхоскопия иногда выяв­ ляет скрыто протекавшие и рубцую­ щиеся повреждения трахеи и брон­ хов, а также свищи между пищево­ дом и дыхательными путями.

Разрывы крупных бронхов еще 50-60 лет назад считались абсолютно смертельными повреждениями. В 1914 г. Vierheilig и в 1919 г. Leveuf, Monod сообщили о попытках опера­ тивного лечения больных с диагно­ стированными разрывами бронхов, не увенчавшихся успехом.

Важной вехой в изучении разрывов бронхов является 1927 г., когда пато­ логоанатом Ш. И. Криницкии описал выявленный на вскрытии случай раз­ рыва правого главного бронха с ате­ лектазом легкого через 21 год после травмы груди. Это наблюдение ши­ роко приводится в мировой литерату­ ре как первое доказательство воз­ можности сохранения жизни после полного циркулярного разрыва глав­ ного бронха. Дальнейшее изучение исходов разрыва бронхов позволило установить, что если пострадавший не погиб в остром периоде и не был оперирован, то возможны 4 варианта исхода: спонтанное заживление раз­ рыва, рубцовый бронхостеноз, брон- хо-плевральный свищ, рубцовая окклюзия бронха (рис. 13). Спонтан-

ное заживление наблюдается при не­ полных и, реже, при частичных раз­ рывах всех слоев бронхиальной стен­ ки. Бронхостеноз и бронхо-плевраль- ный свищ бывают после частичных разрывов бронха и обусловливают постепенное развитие обструктивной эмфиземы и нагноительного процес­ са в легком или в легком и полости плевры. Рубцовая окклюзия (рис. 14), как правило, возникает после полного разрыва и приводит к обтурационному ателектазу легкого.

Первую пульмонэктомию после разрыва главного бронха, осложнен­ ного бронхостенозом и бронхоэктазами, произвел Nissen в 1931 г. В 1951 г. Scannel описал первое успеш­ ное наложение анастомоза при раз­ рыве главного бронха. С тех пор о таких операциях сообщалось неодно­ кратно, но все же они остаются ред­ кими вмешательствами. Значитель­ ный личный опыт имеют единичные хирурги: Couraud, Bruneteau, Durandeau (1973) - 8 операций.

В Институте клинической и экспе­ риментальной хирургии принято раз­ личать первичные, первично отсро­ ченные и поздние восстановительные операции при разрывах бронхов (Б. В. Петровский, М. И. Перельман, А. П. Кузьмичев, 1966). Под первичными операциями понимают вмешательства в остром периоде - в первые двое суток после травмы, до развития воспалительных явлений. Первично отсроченные операции производят в сроки до 1 мес после разрыва, т. е. до заживления с обра­ зованием рубца.

Поздние операции выполняют че­ рез месяцы и годы после разрыва бронха.

В СССР первичные или первично отсроченные восстановительные опе­ рации при разрывах главных бронхов произвели Г. С. Кемтер (1962), Е. А. Вагнер (1964), И. С. Колесни­

В. В. Юденич (1967), О. М. Авилов

Рис. 14. Трахеобронхограмма при посттравматической окклюзии левого главного бронха. Культя левого главного бронха длинная,

сровными контурами.

(1971), А. А. Житару, Н. В. Гладун (1975).

Приводим наше наблюдение.

Больной Б., 18 лет, поступил 15/V1II 1974 г.

11/VIII попал в дорожную катастро­ фу. Через 2 ч в бессознательном состо­ янии доставлен в больницу. Диагностиро­ ван ушиб грудной клетки и вывих правого тазобедренного сустава, который вправи­ ли. 13/VIII при диагностической пункции правой плевральной полости аспирировано 600 см3 воздуха и 50 мл гемолизированной крови, после чего значительно уменьшились явления дыхательной недо­ статочности. На рентгенограммах груд­ ной клетки тень средостения смещена

влево, в правой плевральной полости воз­ дух, легкое частично коллабировано. При бронхоскопии 14/VIII (через двое суток после травмы) обнаружен разрыв право­ го главного бронха на расстоянии 0,5-1 см от карины.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Беспокоен, дезориенти­ рован во времени и месте. В контакт вступает, отвечает на элементарные во­ просы. Жалуется на боли в правом тазо­ бедренном суставе. Одышки нет. Пульс 130 в минуту. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует, дыха­ тельные шумы не проводятся.

Произведена операция: задним досту­ пом справа с резекцией V ребра вскрыта плевральная полость, в которой обнару­ жено около 1 л гемолизированной крови. Легкое в состоянии ателектаза, плотное, в прикорневой зоне багрового цвета. Клетчатка средостения и корень легкого пропитаны кровью со сгустком и продол­ жают кровоточить. Обнаружен почти полный отрыв бронха от трахеи с неболь­ шим мостиком тканей в области мембранозной части. Каудальная культя бронха зияет. Отверстие в трахее небольшое, так как его края резко отечны и прикры­ ты окружающей медиастинальной клет­

чаткой (рис. 15). Нижняя треть трахеи и левый главный бронх мобилизованы и взяты на резиновые держалки. Для вен­ тиляции легкого дефект в трахее перио­ дически закрывали тупфером. Ушиблен­ ные края бронхиальной и трахеальной ран освежены с иссечением сохранивше­ гося мостика из мембранозной части. На­ ложен трахео-бронхиальный анастомоз узловыми швами из орсилона и лавсана. Во время наложения анастомоза вентиля­ ция проводилась через интубационную трубку, введенную в левый главный бронх со стороны раны. Адаптация краев анастомоза хорошая, герметизм полный. Легкое расправилось, по задней поверх­ ности сохранялись участки уплотнения.

В первые двое суток после операции отмечались явления дыхательной недо­ статочности, обусловленные правосто­ ронней нижнедолевой пневмонией. Про­ водились периодическая назо-трахеаль- ная катетеризация с эвакуацией кровя­ нистой мокроты, противовоспалительная и дегидратационная терапия. Явления ды­ хательной недостаточности ликвидирова­ ны, постепенно улучшился неврологиче­ ский статус. Беспокоил сухой кашель.

Через 2 нед после наложения трахеобронхиального анастомоза у больного по-

же встречаются фибромы и гемангиомы. У взрослых преобладают па­ пилломы, фибромы, аденомы. Ред­ кой доброкачественной опухолью трахеи является лейомиома.

Папилломы трахеи - доброкачест­ венные опухоли эпителиального про­ исхождения. Часто сочетаются с па­ пилломами гортани и других локали­ заций («папилломатозный диатез», «общий папилломатоз»). У взрослых папилломы могут подвергаться зло­ качественному перерождению. При одиночных папилломах их дифферен­ циальная диагностика от других опу­ холей трахеи без гистологическо­ го исследования практически невоз­ можна.

Больная Т., 32 лет, поступила 19/1 1973 г. с жалобами на затруднение дыха­ ния, появившееся 2 года назад и посте­ пенно нараставшее. В 1972 г. присоедини­ лось кровохарканье. Лечилась амбулаторно от хронического бронхита без эффекта. Дыхание имеет стридорозный оттенок. При рентгенологическом иссле­ довании на границе верхней и средней

трети грудного отдела трахеи определяет­ ся бугристое образование с четкими кон­ турами. Просвет сужен до 0.5 см в диа­ метре на протяжении 4 см. В связи с вы­ раженным стридором трахеоскопию с биопсией решено не производить. Диа­ гноз: доброкачественная опухоль грудно­ го отдела трахеи с эндотрахеальным рос­ том.

7/11 произведено удаление опухоли по­ сле торакотомии и вскрытия трахеи. При гистологическом исследовании опухоль оказалась папилломой (рис. 17).

Фибромы трахеи могут иметь ши­ рокое основание или узкую ножку, к рецидивам не склонны.

Гемангиомы трахеи - легко крово­ точащие опухоли сине-багрового цве­ та из-за обильного количества пере­ плетающихся капилляров. Часто бы­ вают множественными, особенно у детей. Консистенция гемангиом мяг­ кая, они сжимаются тубусом бронхоскопа. Размеры гемангиом непо­ стоянны и зависят от степени запол­ нения сосудов кровью, поэтому признаки сужения трахеи могут вы-

Рис. 17. Микрофото папилломы трахеи, удаленной у больной Т. Окраска гематоксилинэозином, х 63.

Рис. 18. Трахеограмма больного Ш. Невринома трахеи (указано стрелкой).

Рис. 19. Операционный препарат того же больного. Невринома трахеи.

являться лишь периодически. Био­ псия опасна вследствие возможности кровотечения.

Весьма редкими доброкачествен­ ными опухолями трахеи являются лейомиома, миобластома, лимфома, лимфангиома, невринома, хондрома, остеома, липома, полип. Приводим выписки из историй болезни двух больных, оперированных по поводу невриномы и полипа грудного отдела трахеи.

Больной Ш., 32 лет, поступил 3/П 1975 г. с жалобами на одышку в покое, кровохарканье и кашель со слизистой мо­ кротой .

В 1972 г. впервые отметил затрудне­ ние дыхания, которое постепенно нарас­ тало. Проводилось лечение по поводу бронхиальной астмы без эффекта. В январе 1975 г. при рентгенологическом исследовании, включая томографию тра­ хеи, на границе ее шейного и грудного отделов обнаружена опухоль размером 3x1,5 см. При трахеоскопии установле­ но, что опухоль закрывает просвет тра­ хеи на две трети.

На трахеограммах соответственно уровню 1-11 грудных позвонков опреде­ ляется бугристое новообразование с чет­ кими контурами размером 4x2 см, распо­ ложенное на широком основании и почти полностью обтурирующее просвет (рис. 18).

21/III состояние резко ухудшилось. Стридор усилился, стала нарастать дыха­ тельная недостаточность, что, по-видимо­ му, было связано со смещением опухоли и обтурацией просвета трахеи. Диагноз: доброкачественная опухоль грудного отдела трахеи с эндотрахеальным рос­ том, декомпенсация дыхания.