Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

Проникающие ранения

Всего

Поврежденные

данные

стационара

данные

судебно-ме­

(1349)

дицинской

экспер­

органы

(867)

тизы

(482)

число

%

число

%

число

%

Трахея

3

0,7

3

0,2

Главные

бронхи

1

0,1

Г

0,01

Долевые

бронхи

3

0,3

3

0,2

i

Закрытые травмы

данные

стационара

данные

судебно-ме­

Всего

Поврежденные

(3894)

дицинской

экспер­

(7581)

органы

тизы

(3687)

число

%

число

%

число

%

Трахея

71

1,9

71

0,9

Главные

бронхи

9

0,2

126

3,4

135

1,6

Долевые

бронхи

26

0,6

66

1,8

92

1,2

случаев,

Е. А. Вагнер

(1969)

- 2 1

на­

хею до бифуркации интубационной труб­

блюдение.

Наш

материал

включает

ки, с которой пациентка доставлена само­

30 наблюдений.

Среди

открытых

летом к нам для дальнейшего оперативно­

го лечения.

травм трахеи и бронхов особую кате­

При

поступлении дыхание через тра-

горию

составляют

случайные ране­

хеостому свободное. На рентгенограммах

ния, прошивания и пересечения тра­

в заднем средостении справа между тра­

хеи и бронхов во время внутригруд-

хеей и пищеводом интенсивная гомоген­

ных

операций.

Восстановительные

ная тень новообразования с ровными кон­

операции

при

таких

повреждениях

турами размером 8x5x4 см (рис. 9). Кон­

описали

Tuttle

(1949),

Mathey,

Ous-

туры пищевода ровные, стенки эластич­

trieres

(1951), Nowicki

(1958)

и

др.

ные, слизистая оболочка не изменена.

Диагноз:

новообразование

заднего

Приводим

случай

повреждения

средостения

справа,

по-видимому, внут-

трахеи

при

удалении

лимфатических

ригрудной зоб; состояние после боковой

узлов средостения

у больной лимфо­

торакотомии справа и попытки удаления

гранулематозом .

новообразования; повреждение

верхне­

грудного отдела трахеи, трахеостома с

Больная

С,

36

лет,

поступила

8/Х

длинной интубационной трубкой в тра­

1974 г. Двадцать дней назад оперирована

хее.

по поводу опухоли заднего средостения,

11/XI

операция

торакотомии

справа

сдавливающей трахею и пищевод. Во вре­

задним доступом по ложу резецированно­

мя выделения опухоли был вскрыт про­

го IV ребра. Сращения между легким и

свет верхнегрудного отдела трахеи. Вы­

париетальной плеврой разделены. В сре­

деление

опухоли

прекращено,

сделана

достении

обнаружено опухолевидное

нижняя трахеостомия с введением в тра­

образование размером 10x8x6 см, на ко-

тором распластан пищевод. Срочное ци­

трахеи

и

бронха

понимают полные

тологическое и гистологическое исследо­

разрывы.

Вариантами

частичных

вания выявили картину лимфогранулема­

разрывов

являются

полные

и

не­

тоза. Образование сращено с мембраноз-

полные

переломы

хрящевой

части

ной частью трахеи и пищеводом. Его уда­

(рис.

11).

ление без резекции пищевода не пред­

ставлялось

возможным.

Произведена

Причины

разрывов

грудного

отде­

экстирпация пищевода по Добромыслову-

ла трахеи

и

бронхов многообразны.

Тореку вместе с образованием. В мембра-

Разрывы

происходят

в

результате

нозной части трахеи оказалось отверстие

размером 6x2 см, через которое видна

транспортных, промышленных,

сель­

интубационная трубка (рис. 10). Целость

скохозяйственных,

бытовых,

спор­

стенки трахеи восстановлена с использо­

тивных

и

медицинских

травм.

ванием окружающих

тканей -

медиасти-

Основная

причина

разрывов (свыше

нальной плевры

и

остатков мышечной

80 %)

-

автомобильный

травматизм,

оболочки пищевода. Линия швов гермети­

в первую очередь удар

грудью о руль

чна. Произведена фарингостомия и гаст-

автомобиля

или

стенку

сиденья

при

ростомия по Витцелю. Через 6 дней пос­

катастрофах

и

резком

торможении

ле операции внезапно началось кровоте­

чение из фарингостомы, от которого

без привязных ремней. Из 33 случаев

больная умерла. На вскрытии установлен

разрыва трахеи и бронхов, которые

лимфогранулематоз с поражением пара-

приводят

Bertelsen,

Howitz

(1972),

во

аортальных

лимфатических

узлов

и

время автомобильных аварий произо­

узлов в области ворот печени. Смерть на­

шли

22.

Реже

разрывы возникают

ступила от

аррозионного кровотечения

при авариях

во время

езды

на

мото­

из правой подключичной артерии.

циклах, травмах в поездах и самоле­

тах,

сдавлении

груди

и

ударах

в

Нам

известны два

случая

полного

грудь,

падении с

высоты. Еще

более

редкими

причинами

разрывов трахеи

поперечного

прошивания

аппаратом

и бронхов являются различные взры­

УО

надбифуркационного

отдела

тра­

вы, раздувание

манжетки

интубаци-

хеи, который при наличии обширных

онной

трубки,

дефекты

техники

Рубцовых изменений в корне правого

эндоскопического

исследования,

уда­

легкого был

во

время пульмонэкто-

ление

инородных

тел

через бронхо-

мии

ошибочно

принят

за

правый

скоп. Подобные

случаи чаще

проис­

главный бронх. Один

из

этих

боль­

ходят

у

детей

(В. М. Сергеев,

ных

умер,

у

другого

Г. Л. Феофило-

С. Н. Страхов, Б. С. Кибрик,

1971).

ву удалось снять скобки механиче­

Для объяснения механизма разрыва

ского шва, сшить трахею с левым

главным бронхом и спасти пациента.

бронхов при закрытых травмах груди

Абсолютное

большинство

травм

наиболее широко пользуются

старой

теорией,

которую

обосновали

Tiegel

трахеи

и бронхов (около 95 %)

пред­

(1910),

Vierheilig

(1914):

при

сильном

ставляют

закрытые разрывы

их

сте­

передне

заднем

сдавлении

грудной

нок. Для

характеристики

таких

раз­

клетки

уменьшается

ее

сагиттальный

рывов

пользуются

различными

тер­

размер, легкие раздвигаются и тянут

минами. Полный, или сквозной, раз­

за собой бронхи,

которые растягива­

рыв

обозначает

нарушение

целости

ются до определенного предела,

пос­

всех

слоев,

а

неполный

-

не

всех

ле чего

отрываются

от

трахеи

или

слоев стенки трахеи или бронха.

Циркулярным

разрывом

считается

нарушение непрерывности стенки по

всей окружности,

частичным

разры­

Рис. 11. Схема вариантов

вом

-

нарушение

непрерывности

по

части

окружности;

обычно

под цир­

разрывов трахеи и бронхов

(по Dor, Forster, Le

кулярными и частичными разрывами

Brigand,

1964).

клетка;

Б, Г

- уменьшение

вентро-дорсалъного

и

увеличение

поперечного

размеров

грудной

клетки

при сдавлении.

Легкие

расходятся

в

стороны,

бронхи

растягиваются.

После

растяжения

бронха

свыше

определенного

предела

происходит

разрыв.

разрываются (рис. 12). Это подтвер­

Разрывы трахеи более часто про­

ждается результатами

эксперимен­

исходят

в надбифуркационном отде­

тальных исследований (В. Д. Фирсов,

ле. Иногда после этих разрывов

1968), а также большей частотой раз­

образуется

пищеводно-трахеальный

рывов бронхов у молодых людей с

свищ. Из бронхов чаще разрывается

эластичной грудной клеткой и обыч­

правый главный бронх, далее в по­

ным отсутствием признаков ушиба и

рядке

убывающей

частоты

левый

размозжения

краев

разорванного

главный бронх, оба главных бронха,

бронха. Определенное значение мо­

долевые

бронхи.

Следует

подчерк­

гут

иметь и

пневмодинамические

нуть, что у половины пострадавших с

факторы - внезапное повышение дав­

разрывами трахеи и бронхов не бы­

ления в дыхательных путях, которое

вает переломов ребер, особенно у де­

возникает при рефлекторном закры­

тей. В то же время при переломах

тии голосовой щели в момент трав­

верхних 3-4 ребер разрывы дыха­

мы. При этом сила, необходимая для

тельных

путей

возникают

относи­

разрыва различных отделов трахео-

тельно

часто.

бронхиальной

системы,

по данным

Клиническая

картина

открытых

В. Д. Фирсова,

составляет 5-15 кг.

повреждений

грудного отдела

трахеи

Отдельные случаи разрывов трахеи и

и бронхов характеризуется всеми тя­

бронхов пытаются объяснить их раз­

желыми проявлениями проникающих

давливанием между позвоночником и

ранений груди с резко выраженными

передней грудной стенкой, перегибом

расстройствами

дыхания,

кровотече­

длинного левого главного бронха че­

нием в дыхательные пути, кашлем,

рез

позвоночник (А. П. Колесов,

эмфиземой

средостения,

пневмото­

1959), силой инерции при ударе в

раксом.

грудь без твердой опоры или внезап­

При закрытых травмах трахеи и

ной остановке при движении с боль­

бронхов симптомы, клиника и тече­

шой скоростью (Dor, Forster, Le Bri­

ние весьма многообразны и широко

gand,

1964).

варьируют в зависимости от анатоми-

ческих особенностей разрыва. В слу­

полость перикарда (Metson, 1953). В

чаях неполных разрывов могут на­

итоге в тканях и полостях образуют­

блюдаться

кровохарканье,

гематомы

ся скопления воздуха уже независи­

в средостении. Картина полных раз­

мо от известных анатомических гра­

рывов грудного отдела трахеи, глав­

ниц - это так называемая общая

ных или долевых бронхов зависит от

интерстициальная

травматическая

величины и локализации разрыва, а

эмфизема

(Pfeiffer,

1906;

Gagnon,

также

от

сопутствующих

поврежде­

1959, и др.).

ний. Полные, но небольшие разрывы

При

экстраплевральных

разрывах

иногда

сопровождаются

маловыра-

главного бронха в клинической кар­

женной симптоматикой. На рентгено­

тине доминируют

медиастинальная и

граммах может быть обнаружена по­

подкожная эмфизема, а при интра-

лоска воздуха вдоль наружного края

плевральных разрывах главных и до­

трахеи

или односторонний

пневмото­

левых бронхов - напряженный пнев­

ракс. Через некоторое время появля­

моторакс

и

гемоторакс. Напряжен­

ются кашель, кровохарканье и под­

ный пневмоторакс быстро приводит к

кожная эмфизема. В отдельных слу­

полному

коллапсу

легкого,

смеще­

чаях клинические симптомы

разрыва

нию

средостения

в

противополож­

полностью отсутствуют и лишь поз­

ную

сторону

и

перегибу

крупных

же

выявляется

посттравматический

вен. Скопление воздуха и крови в

грануляционный

или

рубцовый сте­

плевральных полостях и средостении

ноз

со

стридорозным

дыханием,

лежит

в

основе

компрессионного

одышкой,

ателектазом легкого.

В

синдрома,

непосредственно

угрожа­

большинстве случаев, однако, клини­

ющего жизни вследствие прогресси-

ческая

картина

закрытых

полных

рования

дыхательной

недостаточнос­

разрывов грудного отдела трахеи и

ти и нарушения функций сердечно­

бронхов бывает тяжелой, с шоком,

сосудистой

системы.

одышкой, цианозом и характеризует­

Аспирационный синдром возникает

ся тремя важными синдромами: газо­

в результате кровотечения в дыха­

вым, компрессионным и аспирацион-

тельные пути и проявляется кашлем,

ным.

кровохарканьем,

клокочущим

дыха­

Газовый

синдром

возникает

нием,

прогрессирующей дыхательной

вследствие

поступления

воздуха

в

недостаточностью,

а

в последующем

средостение, в одну или обе плев­

ателектазом,

пневмонией,

абсцесса­

ральные полости (Dor, Forster, Le-

ми легких.

Brigand,

1964).

Компрессионный и аспирационный

Для разрыва трахеи типично нали­

синдромы могут быстро привести к

чие

медиастинальной

и

подкожной

асфиксии.

эмфиземы без пневмоторакса. Eijge-

При подозрении на наличие пнев­

laar (1970) описал глубокую шейную

моторакса,

особенно

двустороннего

эмфизему, при которой воздух скап­

или напряженного,

обязательна диа­

ливается только под второй фасцией

гностическая

плевральная пункция с

шеи и подкожная эмфизема отсут­

одной стороны или с обеих сторон.

ствует. В ряде случаев при разрыве

Воздух нужно стремиться аспириро-

трахеи может наблюдаться и пневмо­

вать максимально, до полного рас­

торакс

(односторонний

и

двусторон­

правления

легкого.

Невозможность

ний), особенно если разрыв локали­

отсасывания всего воздуха и его сво­

зуется вблизи бифуркации или одно­

бодное поступление «без конца» сви­

временно с трахеей нарушена це­

детельствуют

о

разрыве

трахеи,

лость бронха или пищевода. Иногда

бронха, легкого и требуют замены

воздух по околососудистым клетча-

пункционной иглы катетером для по­

точным

пространствам

проникает

в

стоянного

аспирационного

дрениро-

вания

плевральной

полости.

Такое

трахеобронхоскопии и искусственной

дренирование имеет не только диа­

вентиляции

легких

должно

быть

гностическое

значение,

но

может

обеспечено дренирование полостей и

играть роль очень важного, а иногда

пространств, в которые может посту­

даже

спасительного

лечебного

меро­

пать

через

разрыв

газонаркотиче­

приятия.

Диагноз

разрыва

трахеи

ская

смесь,

создавая

напряженный

или бронха на основании клиниче­

пневмоторакс

или

увеличивая

эмфи­

ских

данных,

обычного

рентгеноло­

зему. С этой целью при соответ­

гического

исследования

и пункции

ствующих

показаниях

нужно

полости плевры, как правило, явля­

вскрыть в яремной ямке клетчатку

ется лишь предположительным, а не

средостения,

продолжить

или

нала­

достоверным. В то же время именно

дить аспирационное дренирование по­

своевременное

и достоверное

распо­

лости плевры. Во время трахеоброн­

знавание разрывов трахеи и бронхов

хоскопии отсасывают слизь и кровь

при различных травмах имеет боль­

из

дыхательных

путей,

исключают

шое практическое значение для вы­

или

подтверждают

наличие

патоло­

бора лечебной тактики, предотвраще­

гии в дыхательных путях, а при вы­

ния тяжелых осложнений у постра­

явлении разрыва трахеи или бронха

давших.

уточняют сторону, на которой долж­

Прямым

диагностическим

мето­

на быть сделана торакотомия.

дом, уточняющим наличие, локализа­

Если

одновременная

травма

голо­

цию и форму разрыва трахеи или

вы или шейного отдела позвоночника

бронха,

является

трахеобронхоско-

не позволяет ввести через рот обыч­

пия. Ее следует считать принципи­

ный

жесткий

тубус

бронхоскопа,

ально показанной во всех случаях по­

нужно

использовать

фибробронхо-

дозрения на разрыв трахеи или круп­

скоп.

ного бронха. Кроме диагностическо­

Другими дополнительными

метода­

го, она имеет и лечебное значение,

ми

исследования

при

неотложной

позволяя произвести аспирацию кро­

диагностике

разрывов

грудного отде­

ви и слизи из воздухоносных путей.

ла трахеи и бронхов являются томо­

К сожалению, в раннем периоде

графия, а также торакоскопия и ме-

общее

состояние

пострадавших

де­

диастиноскопия.

Однако

клиниче­

лает

такое

исследование

весьма

ский опыт их использования крайне

ответственным

и

требующим

без­

мал.

упречной анестезии и техники выпол­

Общие лечебные мероприятия при

нения. В связи с этим к решению во­

травмах трахеи и бронхов зависят от

проса о трахеобронхоскопии в ран­

характера

повреждений

и

тяжести

нем периоде следует подходить сугу­

состояния

пациента. Всегда

необхо­

бо индивидуально, с учетом различ­

димо обращать внимание на борьбу с

ных факторов и соблюдая осторож­

шоком,

гипоксией,

кровопотерей. С

ность. Одновременно важно отметить

целью профилактики инфекционных

опасность введения в трахею интуба-

осложнений сразу назначают антиби­

ционных трубок без ее предваритель­

отики.

ного осмотра через бронхоскоп. В

Хирургические

вмешательства по

случае удачи интубация при разрыве

поводу ножевых и пулевых ранений

трахеи

дает большие преимущества,

грудного отдела трахеи и бронхов за­

а в случае неудачи легко может при­

ключаются в ушивании ран (И. С.

вести к смерти пострадавшего.

Колесников,

А. П. Смирнова,

1949;

Трахеобронхоскопию

нужно

про­

А. П. Кузьмичев,

И. А. Стадницкая,

изводить в операционной, где все

1963;

О. М. Авилова,

3. А. Василев­

подготовлено

для

большого

опера­

ская,

1972;

В. Н. Щербакова,

1974;

тивного

вмешательства.

Во

время

Sanger,

1945;

Hanner,

Cohen,

1953).

Лечение неполных разрывов трахеи и

О

первых

успешных

операциях

бронхов

может

быть

консерватив­

срочного

ушивания

грудного

отдела

ным. Полные разрывы потенциально

трахеи с одновременной верхней лоб-

очень опасны и обычно требуют

эктомией справа сообщили в 1955 г.

срочного

оперативного

вмешатель­

Thompson, Eaton, Dark. В последую­

ства, несмотря на наличие других тя­

щие

годы

аналогичные публикации

желых повреждений. Без такой опе­

сделали более 10 авторов. По свод­

рации, которая, как правило, должна

ным

данным

Papamichael,

Fotiou

иметь

восстановительный

характер,

(1965), из 37 случаев разрывов груд­

очень трудно или невозможно устра­

ного отдела трахеи при закрытой

нить

основные

причины

непосред­

травме груди срочная операция была

ственной

летальности:

двусторон­

выполнена в 10 случаях.

ний

пневмоторакс,

напряженную

Начинать

операцию

А. А. Червин-

эмфизему,

нарушение проходимости

ский и В. П. Селиванов (1968) сове­

дыхательных путей.

Следует

также

туют под наркозом без интубации и

иметь в виду, что раннее вмешатель­

введения

релаксантов

при

сохранен­

ство при разрывах грудного отдела

ных дыхательных

движениях,

прово­

трахеи гораздо легче в техническом

дя вспомогательную

вентиляцию

че­

отношении по сравнению с операцией

рез предварительно наложенную тра-

по поводу посттравматического руб-

хеостому.

цового

стеноза.

Более

консерватив­

Перед началом операции нужно по­

ная тактика с наложением трахеосто-

пытаться

обеспечить

легочную

вен­

мы, постоянной аспирацией из полос­

тиляцию

через

тубус

дыхательного

ти плевры, дренированием клетчатки

бронхоскопа

или

интубационную

средостения

может

применяться

трубку,

которую

можно

провести

только

при

явных

противопоказа­

вдоль

мостика

перитрахеальных

тка­

ниях к торакотомии или неувереннос­

ней,

обычно

связывающих отрезки

ти в диагнозе.

трахеи даже в случаях полных цир­

Во время оказания первой помощи

кулярных

разрывов.

Конечно,

при

и перед

оперативным

вмешатель­

этом принимают все меры предосто­

ством у пострадавших с полными

рожности

в

отношении

попадания

разрывами грудного отдела трахеи и

бронхоскопа или трубки через раз­

бронхов,

кроме

постоянной

аспира­

рыв трахеи в полость плевры или

ции из плевральной полости, важно

клетчатку

средостения.

Оптималь­

следить

за

проходимостью

дыхатель­

ным оперативным доступом является

ных путей, так как самая частая при­

правосторонняя боковая или задне-

чина смерти в этом периоде - асфик­

боковая торакотомия

по

четвертому

сия вследствие аспирации крови. В

межреберью.

После

ревизии

трахеи

случаях

обильного

кровохарканья

под контролем зрения или пальца

или

кровотечения из

дыхательных

надежно устанавливают конец инту-

путей

Couraud,

Bruneteau,

Durandeau

бационной трубки в области бифур­

(1973)

рекомендуют

эндобронхиаль-

кации

трахеи

или

в

главном

брон­

ную

интубацию

двупросветной труб­

хе на стороне неповрежденного лег­

кой Карленса для разобщения лег­

кого.

ких, предупреждения асфиксии и на­

Восстанавливают

целость

трахеи

пряженного пневмоторакса на сторо­

наложением

швов с

использованием

не разрыва бронха.

лоскутов

плевры,

перикарда

или

При напряженной эмфиземе средо­

межреберного

лоскута

на

ножке

стения

и

отсутствии

пневмоторакса

(Wenzl, 1956). Проверяют, нет ли

целесообразно

вскрыть

и

дрениро­

второго разрыва трахеи или относи­

вать

медиастинальную

клетчатку

тельно редко

встречающегося

одно­

разрезом в области яремной ямки.

временного

разрыва бронха.