Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

Вентиляцию во время наложения анастомоза осуществляют через трубку системы шунт-дыхания, кото­ рую попеременно вводят в правый и левый бронхи.

Методика соединения трахеи с обо­ ими бронхами еще окончательно не выработана, так как выводы экспери­ ментальных исследований не всегда удается полностью перенести в усло­ вия клиники, а опыт хирургов в этих операциях пока очень мал. Т. Т. Бог­ дан (1957) предлагает иссекать из ме­ диальных стенок бронхов полуовалы и затем сшивать вновь образованные края, создавая расположенную в сагиттальной плоскости новую карину.

Однако Г. П. Этерия (1974) получил лучшие результаты в серии экспери­ ментов, где карина создавалась сши­ ванием медиальных стенок бронхов после их строго поперечного рассе­ чения без каких-либо дополнитель­ ных мероприятий. Натяжение по ли­ нии анастомоза не должно превы­ шать 600 г на фиброзно-хрящевой и 300 г на мембранозной части.

Больная Ч., 25 лет, поступила 29/XI

1973 г. с жалобами на затруднение дыха­ ния, приступы удушья и сухой кашель.

Считает себя больной с февраля 1973 г., когда впервые появилась и стала нарастать одышка при физической на­ грузке. Лечилась амбулаторно без эффекта по поводу хронического бронхи­

В области бифуркации трахеи обнаруже­ на опухоль в виде цветной капусты, исхо­ дящая из мембранозной части и закрыва­ ющая просветы обоих главных бронхов. При гистологическом исследовании выяв­ лена цилиндрома.

При поступлении состояние удовлет­ ворительное.

На томограммах и трахеограммах в области грудного отдела и бифуркации трахеи определяется овальное образова­ ние размером 3x2 см с четкими контура­ ми, закрывающее просвет трахеи и глав­ ных бронхов на 2/з (рис. 151).

Диагноз: цилиндрома области бифур­ кации трахеи с преимущественно эндотрахеальным ростом, II стадия, субком­ пенсация дыхания. Операция 12/ХИ - правосторонняя задняя торакотомия с ре­ зекцией V ребра. Между лигатурами рас­ сечена дуга непарной вены. Вскрыта ме-

диастинальная плевра. Выделены и взяты на резиновые держалки надбифуркационный отдел трахеи и оба главных бронха (рис. 152). В области дорсальной стенки надбифуркационного отдела трахеи име­ ется плотный инфильтрат, захватываю­ щий также устья обоих главных бронхов, больше левого. Произведена циркуляр­ ная резекция бифуркации трахеи с удале­ нием 4 хрящевых полуколец надбифурка­ ционного отдела, карины и устьев обоих главных бронхов (рис. 153). Трахея и оба бронха пересечены строго поперечно. Правое и левое легкое вентилировали по­ переменно путем введения интубационной трубки, соединенной с системой шунт-дыхания, в соответствующий глав­ ный бронх. Срочное гистологическое ис­ следование операционного препарата под­ твердило диагноз цилиндромы и устано­ вило, что резекция сделана в пределах здоровых тканей.

Наложен анастомоз между трахеей и обоими главными бронхами конец в конец узловыми лавсановыми швами с завязыванием узлов снаружи, т.е. созда­ на новая бифуркация трахеи. Для умень­ шения натяжения анастомоза предвари­ тельно произведена мобилизация грудно­ го отдела трахеи и обоих главных брон­ хов, особенно правого. Вначале сшиты

между собой медиальные стенки обоих главных бронхов, затем наложены и за­ вязаны швы между фиброзно-хрящевы- ми частями их и трахеи, после чего про­ ведены провизорные швы через мембранозные части трахеи и правого, а затем левого главных бронхов. Швы мембранозной стенки завязывали на оро-трахе- альной трубке, продвинутой в правый главный бронх. Натяжения анастомоза нет. Проверка герметизма под слоем жидкости просачивания газа не выявила. Оба легких хорошо вентилируются. Область анастомоза укрыта медиастинальной плеврой. В полость плевры вве­ дено два резиновых дренажа. Рана груд­ ной стенки ушита.

Схема операции представлена на рис. 154, а фото операционного препарата - на рис. 155.

Послеоперационный период без осложнений. При контрольной трахеобронхоскопии через месяц после опера­ ции видна эпителизированная линия ана­ стомоза между трахеей и главными брон­ хами. Через 2 года после операции прак­ тически здорова, выполняет прежнюю работу. Анастомоз в хорошем состоянии (рис. 156)1.

Послеоперационный период у больных, перенесших резекцию би-

1974 г. - на 1983-м заседании Хирурги­ ческого общества Москвы и Москов­ ской области.

Рис. 156. Трахеобронхограмма той же больной через 2 года после операции. Линия анастомоза трахеи и бронхов не дифференцируется.

фуркации трахеи, обычно не отлича­ ется от такового в случаях резекции ее грудного отдела. Лишь после цир­ кулярной резекции бифуркации у ря­

да больных в течение нескольких дней отмечается затрудненное откашливание мокроты, требующее периодических аспирации через на­ зальный катетер.

Протезирование области бифурка­ ции трахеи аллопластическими мате­ риалами пока остается в стадии экс­ периментальной разработки. Испы­ таны протезы из капронового сига с фигурным полиэтиленовым протек­ тором (Ю. А. Фурманов, 1964). из толстого марлекса, проращенною соединительной тканью (И. В. Ко­ тел ьникова, 1969). Однако все они инфицируются и отторгаются. Луч­ шие результаты получены при испы­ тании эластичных, гладких и легко моделирующихся силастиковых про­ тезов с дакроновыми манжетами на концах (Borrie, Redshaw, Dobbinson. 1973).

Из 29 больных, которым мьг произ­ вели различные варианты резекции бифуркации трахеи, в хорошем и удовлетворительном состоянии выпи­ саны 20 человек. Причинами смерти 9 больных были пневмонии, отек единственного легкого, несостоя­ тельность трахео-бронхиального ана­ стомоза, аррозионное кровотечение из культи легочной артерии.

беркулез устья верхнедолевого, глав­ ного или промежуточного бронха, неспецифический воспалительный бронхостеноз, полипозный эндобронхит, бронхолиты, нагноившиеся бронхогенные кисты, сращенные со стенкой крупного бронха, множест­ венные кисты в верхней и нижней до­ лях правого легкого (В. С. Северов, 1963; М. Л. Шулутко, 1969; А. П. Ло­ гинов, 1975) При этих формах пато­ логии иногда только резекция брон­ хов позволяет радикально удалить основной очаг, избежать в то же вре­ мя полного удаления легкого.

C. А. Счастный предложили произ­ водить резекцию бронхов для лече­ ния бронхоэктазов у детей1. Опера­ цию выполняют в двух вариантах: изолированно удаляют пораженные бронхи, включая субсегментарные, или резецируют краниальный отре­ зок пораженного бронха с ушива­ нием его концов. Достигаемое от­ ключение пораженного участка лег­ кого от бронхиальной системы при­ водит к ликвидации гнойного процесса.

Для профилактики опасных ослож­ нений со стороны бронхиальных ана­ стомозов важно проводить швы че­ рез неизмененную стенку бронха. Поэтому до оперативного вмешатель­ ства воспалительный процесс в брон­ хе - туберкулезный или неспецифи­ ческий - должен быть максимально стабилизирован путем достаточно длительного общего и эндоскопиче­ ского лечения.

Лучшим оперативным доступом для обычно производимых резекций бронхов является задняя торакотомия, выполняемая в положении боль­ ного на животе по пятому межреберью или с резекцией V ребра. Основное преимущество этого досту­ па - самый удобный подход к круп­ ным бронхам. В связи с этим именно из заднего доступа лучше выполнять все варианты резекции бронхов без лобэктомии. Существенное значение

200 ' "IV 1 9 7 5 г- доложено на 62-м за­ седании пульмонологической секции Хирургического общества Москвы и Московской области.

имеет также прямой подход к мембранозной части бронха. Он весьма важен для диагностической или ле­ чебной бронхотомии, особенно при необходимости выведения доброкаче­ ственной эндобронхиальной опухоли и аспирации вязкой слизи из бронхи­ ального дерева. Следует также отме­ тить, что при наложении бронхиаль­ ного анастомоза из заднего доступа хрящевая часть бронхов по отноше­ нию к хирургу представляется задней стенкой и может быть сшита раньше, чем гораздо менее прочная мембранозная часть.

При сочетании резекции бронхов с лобэктомией чаще применяется стан­ дартная боковая торакотомия, кото­ рая обеспечивает хороший доступ ко всем отделам плевральной полости, корню легкого, междолевым щелям. Следует, однако, заметить, что и при этих операциях увеличивается число сторонников заднего доступа (О. М. Авилова, 1971; Rees, Paneth, 1970, и

Др.).

После вскрытия плевральной по­ лости необходима операционная ре­ визия. В ряде случаев она может быть произведена только после раз­ деления плевральных сращений.

В процессе выделения бронхов сле­ дует помнить о роли сохранения кро­ воснабжения и иннервации сшива­ емых отрезков для гладкого зажив­ ления анастомозов. Н. С. Желтиков (1964), А. А. Эртли, В. П. Новосело­ ва, В. П. Зейгерман (1968) считают, что особенно важно сохранять вет­ ви блуждающих нервов. Р. Е. Берестецкий (1968) и Г. П. Этерия (1974) многочисленными экспериментами достаточно четко показали, что так называемое скелетирование бронха отрицательно влияет на срастание анастомоза: процессы регенерации запаздывают и протекают с выра­ женными склеротическими измене­ ниями в области соустья, которые заканчиваются образованием широ­ ких стенозирующих и деформирую­ щих рубцов. Для создания стабиль-

ных бронхиальных анастомозов и лучшего восстановления функции легкого очень важно сохранение бронхиальных артерий, ветвей блуж­ дающих нервов, перибронхиальной клетчатки и клетчатки вокруг магис­ тральных легочных сосудов. Эти со­ ображения отходят на второй план только при бронхо-легочном раке, когда онкологический радикализм вступает с ними в явное противоре­ чие. Однако сохранение бронхиаль­ ных артерий возможно и при некото­ рых операциях по поводу рака.

Больной О., 59 лет, поступил 15/II 1966 г. с жалобами на сухой кашель и бо­ ли в левой половине грудной клетки.

Болен с декабря 1965 г., когда появил­ ся кашель и повысилась температура те­ ла. Госпитализирован в терапевтическое отделение по поводу левосторонней пнев­ монии. При рентгенологическом исследо­ вании легких обнаружена гиповентиляция 3-го сегмента левого легкого. Брон­ хоскопия: просвет Вз слева обтурирован мелкобугристой опухолью.

Операция 10/1II 1966 г. - боковая торакотомия слева по пятому межреберью.

Вобласти 3-го сегмента обнаружена опу­ холь размером 2,5x1,5 см, распространя­ ющаяся до устья верхнедолевого бронха.

Влимфатических узлах метастазов опу­ холи при срочном гистологическом исследовании не выявлено. Сосуды верх­ ней доли выделены, прошиты и пересече­ ны. Бронхиальные артерии отведены на лигатуре в сторону. В поперечной плос­ кости, между хрящами, полуовальным разрезом мембранозной части в 2 см от трахеи пересечен главный бронх. Разрез нижнедолевого бронха аналогичным спо­ собом проведен чуть выше отхождения бронха 6-го сегмента. Верхняя доля вме­ сте с манжеткой главного бронха удале­ на. Наложен анастомоз конец в конец между левым главным и нижнедолевым бронхом узловыми орсилоновыми швами, которые проведены через все слои брон­ хиальной стенки с захватом половины хряща. Расстояние между швами 0,2 см. Все нити завязаны вне просвета бронха. Выкроен лоскут на ножке из перикарда, который проведен за заднюю стенку ана­ стомоза и укреплен здесь клеем «Ци­ акрин» и узловыми швами. Таким обра-

Рис. 157. Бронхограмма больного О. через 6 лет после верхней лобэктомии слева с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронхов.

В области анастомоза сужение, бронхи нижней доли не расширены.

зом, разобщены анастомоз и легочная артерия. Герметизм анастомоза полный. Нижняя доля хорошо расправилась.

Препарат: верхняя доля небольших размеров. В 3-м сегментарном бронхе обнаружена бугристая опухоль размером 2x1 см. При гистологическом исследова­ нии выявлен эпидермоидный без орогове­ ния рак с преимущественно эндобронхиальным ростом. В верхнедолевом бронхе и краях сечения главного бронха, а также в лимфатических узлах элементов опухо­ ли не обнаружено.

Послеоперационный период ослож­ нился мерцательной аритмией, по поводу которой с успехом сделана электриче­ ская дефибрилляция. На 3-й сутки ввиду гиповентиляции нижней доли левого лег-

кого произведена чрескожная катетери­ зация трахеи. Легкое расправилось. Вы­ писан в удовлетворительном состоянии.

Через 6 лет после операции состояние удовлетворительное. Жалоб нет, рабо­ тает.

При рентгенологическом исследова­ нии левое легкое воздушное. На бронхограмме в области бронхиального анасто­ моза сужение, бронхи нижней доли не расширены (рис. 157). При бронхоскопии линия анастомоза едва определяется, просвет его округлой ф о р м ы , устье 6-го сегментарного бронха несколько расши­ рено (рис. 158).

Выделение бронхов у больных с до­ брокачественными опухолями и Руб­ цовыми стенозами должно быть мак­ симально щадящим. Блуждающий нерв выделяют и отводят в сторону на толстой нити или резиновой дер­ жалке. При посттуберкулезном бронхостенозе пораженный бронх, легочная артерия, ее ветви и увели­ ченные обызвествленные лимфати­ ческие узлы иногда представляют единый конгломерат и поэтому пре­ парирование требует большой осто­ рожности. Под выделенные бронхи подводят 1-2 резиновые держалки.

Для доступа к правому главному бронху обычно перевязывают и рас­ секают дугу непарной вены. На каж-

Рис. 158. Эндофото того же больного через 6 лет после операции. Линия анастомоза едва определяется, вход в бронх базальных сегментов достаточно широкий.

Рис. 159. Этап операции по поводу аденомы правого главного бронха. Бронхотомия (задний доступ). Главный, верхнедолевой и промежуточный бронхи на резиновых держалках. В просвете вскрытого бронха видна большая аденома.

дой культе должно быть две лигату­ ры, из которых одна - с прошива­ нием. При выделении левого главно­ го бронха легкое оттягивают латерально и под дугой аорты наклады­ вают на боковую стенку трахеи и область ее бифуркации прочные швы-держалки. При трудностях до­ ступа к левому трахео-бронхиально- му углу могут быть использованы 3 следующих технических приема:

1.Наложение на область левого трахео-бронхиального угла сосудис­ того зажима типа Сатинского с атравматической насечкой и подтяги­ ванием бронха (Wurnig, 1967). Однако наложение зажима на бронх серьезно травмирует его стенку и, по-видимо­ му, не заслуживает широкого приме­ нения.

2.Выделение под дугой аорты со стороны левой плевральной полости основания правого главного бронха, взятие его на резиновую держалку и подтягивание влево. Такой способ