Перельман М.И. - Хирургия трахеи

М. И. ПЕРЕЛЬМАН

ХИРУРГИЯ ТРАХЕИ

МОСКВА «МЕДИIЩНА» 1972

ПРЕДИСЛОВИЕ

1\ще совсем недавно понятие о хирургии трахеи почти отождествлялось с выполнением небольших операций на ее шейном отделе, в первую оче­ редь с трахеостомией. При поражениях грудного отдела и области бифур­ кации трахеи хирургические вмешательства долго оставались малодоступ­ ными вследствие большой опасности тяжелых парушепий дыхания и сложности восстановления дыхательного пути.

Условия для выполнения операций на грудном отделе и бифуркации трахеи появились лишь в течение последних 15—20 лет благодаря выдаю­ щимся достижениям анестезиологии, грудной хирургии и реаниматологии. Однако до сих пор эти оперативные вмешательства представляются весь­ ма сложными и производятся не часто.

В предлагаемой вниманию читателя книге М. И. Перельмана системати­ чески изложены хирургическая патология, клиника, диагностика и опера­ тивное лечение заболеваний трахеи. Основу книги составляет опыт обсле­ дования и комплексного лечения соответствующего контингента больных, накопленный в многопрофильном учреждении с рядом специализирован­ ных отделений и лабораторий — Институте клинической и эксперименталь­ ной хирургии Министерства здравоохранения СССР. В количественном отношении и по достигнутым результатам этому опыту принадлежит одно из первых мест в современной хирургии трахеи.

Много внимания уделено принципам рентгенологической и бронхологической диагностики. Подробно описаны и иллюстрированы новые возмож­ ности в лечении пороков развития, травм, стенозов, опухолей и других заболеваний трахеи. При описании операций большое место отведено цир­ кулярной резекции трахеи с наложением прямого анастомоза, окончатой резекции с пластикой и различным прочим методам восстановления и реконструкции.

Книга М. И. Перельмана, в которой впервые систематически изложена

Акад. Б. В. П е т р о в с к и й

ВВЕДЕНИЕ

В развитии хирургии трахеи можно выделить три исторических периода. Первый период характеризуется разработкой некоторых операций на шейном отделе трахеи, в основном трахеотомии. Он начался но сути дела в глубокой древности и продолжался до конца XIX столетия. Второй пе­ риод, охватывающий вторую половину XX века, связан с появлением и совершенствованием рентгенологических и особенно эндоскопических ме­ тодов исследования, в первую очередь трахеобронхоскоиии. В течение этого времени широко производятся эндоскопические вмешательства на всех отделах трахеи и открытые операции на шейном отделе. Третий пе­ риод в развитии хирургии трахеи начинается после второй мировой вой­ н ы — с 50-х годов XX века. Этот период органически связан с развитием грудной хирургии и характеризуется разработкой новых операций на грудном отделе и бифуркации трахеи. В сложных случаях появляется тен­ денция всегда отдавать предпочтение открытым вмешательствам. Начи­ нается применение новых методов анестезии и реанимации, позволяющих выполнять большие реконструктивно-восстановителыгые операции на трахее.

В связи с близостью многих заболеваний гортани и трахеи, большим значением эндоскопических методов диагностики и лечения, а также ог­ раниченными возможностями открытых внутригрудных вмешательств до последнего времени клинической патологией и хирургией трахеи занима­ лись в основном оториноларингологи. В нашей стране авторами наиболее значимых работ в этой области являются Я. С. Бокштейи, В. И. Воячек, Т. И. Гордышевский, В. Г. Ермолаев, А. Ф. Иванов, Н. А. Ильяшенко,

A. Г. Лихачев, Н. Н. Лозанов, Б. С. Преображенский, А. Э. Рауэр, B. К. Трутнев, В. Ф. Ундриц, Н. Н. Усольцев, М. Я. Харшак, Ф. М. Хитров, А. И. Юница, а за рубежом — Albrecht, Chiari, Denecke, Denker, Gulekc, Hart, Holinger, Marschik, Mayer, Ch. Jackson, Thost и др. Ими детально изложены эндоскопические вмешательства на трахее и операции на ее шейном отделе.

Хирургия грудного отдела и бифуркации трахеи, вошедшая в практику за последние 15—20 лет, в советской и зарубежной литературе подробно не освещена. Лишь в 1970 г. Grillo суммировал свои работы в этой области в отдельной брошюре. Поэтому в нашей книге основное внимание уделено операциям на внутригрудной части трахеи.

Опыт руководимого акад. Б. В. Петровским Института клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР в

5

I

КРАТКИЙ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Трахея — это отрезок дыхательной трубки между гортанью и главны­ ми бронхами.

Эмбриогенез трахеи, бронхов и легких тесно связан с развитием пище­ варительного тракта. На 3-й неделе зародышевой жизни органы дыхания

трахеи и главных бронхов, покрытая мезенхимальными клетками. Слой этих клеток называют предхрящом. Образование хрящей и формирование перепончатой части начинаются в конце 2-го месяца эмбриональной жиз­ ни. На 4-м месяце появляются зачатки слизистых желез. К концу 5-го месяца внутриутробного развития все основные элементы дыхательной трубки уже сформированы. Полная дифференцировка тканей трахеи и бронхов происходит длительно и заканчивается к 7 годам (Я. А. Борейша, 1940).

Трахея расположена по срединной линии тела. Нижняя ее часть неред­ ко отклоняется вправо, особенно у лиц с расширением дуги аорты.

Скелетотоиически начало трахеи у ребенка соответствует IV—V шейно­ му позвонку, а у взрослых — нижнему краю VI шейного позвонка или хрящу между VI и VII позвонками. Бифуркация трахеи находится у ново­ рожденных на уровне III — IV грудных позвонков. С возрастом область бифуркации постепенно опускается и у взрослых обычно расположена соответственно V грудному позвонку. При узкой грудной клетке бифур­ кация может находиться несколько выше.

Краниально трахея связана с перстневидным хрящом гортани перстнетрахеальной связкой. При дыхании и глотании трахея вместе с гортанью смещается по вертикальной оси.

Измерение длины трахеи важно производить по определенной методике. По-видимому, наиболее правильно измерять расстояние от нижнего края

у новорожденного длина трахеи в среднем равна 3,1 см, у ребенка в воз­ расте 1 года — 4,7 см, в 5 лет — 0 см, в 10 лет — 7 см, в возрасте 15 лет — 8,4 см.

У взрослых длина трахеи вырьирует в широких пределах — от 8,5 до 15 см. Обычно у мужчин она равна приблизительно 11 см, у женщин — 10 см. Трахея бывает несколько длиннее у лиц долихоморфного и коро­ че — у лиц брахиморфного телосложения. При запрокидывании и новоро-

8

тах головы, а также на вдохе трахея несколько удлиняется, на выдохе — укорачивается (С. Н. Делицын, 1889; А. И. Абрикосов, 1947).

Длина трахеи у детей в возрасте до 4 месяцев равна половине расстоя­ ния от затылочного бугра до VII шейного позвонка +2 мм, или Ч\0 окруж­ ности головы ±1,5 мм (В. Н. Жевнов и Л. В. Бондарчик, 1909).

Ввентро-дорсалыюм направлении трахея, как правило, несколько сплюс­ нута, поэтому поперечный диаметр ее просвета больше передне-заднего и относится к нему как 1 : 0,7 (Я. А. Борейша, 1940). В абсолютных цифрах поперечный диаметр просвета трахеи у взрослых равен 15—20 мм, а пе­ редне-задний — 11—15 мм. В старческом возрасте отмечается увеличение поперечного и уменьшение передне-заднего диаметра трахеи (М. С. Лен­ чик, 1948).

Вэндоскопической практике важны диаметр трахеи и расстояние от верхних резцовых зубов до бифуркации. Briinings iiAlbrecht (1915) при­

При делении трахеи па главные бронхи правый бронх, как правило, отклоняется от срединной линии меньше левого и является как бы продол­ жением трахеи. Сумму углов отклонения правого и левого главных бронхов от срединной линии называют углом бифуркации трахеи. В среднем у взрослых этот угол равен 52—06° (М. С. Лейчик, 1948), но индивидуаль­ ные колебания чрезвычайно велики — от 28 до 94° (II. II. Бисенков, 1955). Latarjet и Juttin (1956), основываясь на анализе 129 томографических исследований живых лиц, нашли угол бифуркации трахеи в среднем рав­ ным 71° с вариациями от 40 до 108°. Поэтому судить о патологическом увеличении угла бифуркации очень трудно. Угол бифуркации трахеи меньше у детей и у лиц с узкой и длинной грудной клеткой. От запрокиды­ вания головы назад или опускании ее вниз, т. е. в зависимости от натяже­ ния трахеи, положение и размер угла бифуркации не меняются (Д. С. Линденбратен, М. А. Топоркова, 1930).

Соответственно бифуркации трахеи между медиальными стенками брон­ хов имеется выступ, называемый килем, шпорой или кариной.

Форма трахеи также подвержена большим индивидуальным вариациям. Согласно углубленным исследованиям В. А. Гедговда (1900) и И. Г. Лагу­ новой (1946), более часто она имеет тенденцию приближаться к кониче-

9

ской или воронкообразной, реже — к веретенообразной, цилиндрической или в виде песочных часов.

Трахея располагается в области шеи и в средостении, в связи с чем раз­ личают ее шейный и грудной отделы. Условную границу между ними проводят по плоскости верхней апертуры груди или по краю яремной вырезки при вертикальном положении головы. Соотношения между дли­ ной шейного и грудного отделов зависят от возраста, формы шеи и грудной клетки, ширины верхней апертуры груди. У детей грудной отдел трахеи обычно несколько короче шейного и составляет 2/s длины трахеи (Д. С. Линдепбратен и М. А. Топоркова, 1930), у взрослых на грудной отдел трахеи приходится 2/з, а на шейный — '/з длины всей трахеи. При широкой верхней апертуре груди относительная длина грудного отдела трахеи увеличивается (М. С. Дашкевич, 1950).

Из оперативно-хирургических соображений грудной отдел трахеи целе­ сообразно подразделять на три примерно одинаковые части; верхнегрудную, среднегрудиую и нижнегрудную, или надбифуркационную.

На поперечном разрезе форма трахеи круглая или дугообразная, реже овальная. Толщина стенки у взрослых 2—3 мм. Снаружи трахея и главные бронхи покрыты рыхлым соединительнотканным футляром — адвентицией (рис. 1). Далее по направлению внутрь идут фиброзно-хрящевой и частич­ но мышечный слой, иодслизистый слой и слизистая оболочка. Передняя н боковые стенки трахеи образованы трахеальными хрящами и располо­ женными между ними кольцевидными связками, а задняя стенка представ­ ляет собой мягкую, так называемую перепончатую часть. Четкое разгра­ ничение на фиброзно-хрящевую и перепончатую части выражено на всем протяжении трахеи. Трахеальиые хрящи занимают 2?г—А1ь окружности трахеи, а перепончатая часть — '/з—7б окружности. Фиброзно-хрящевой остов обеспечивает сохранение просвета трахеи.

Общее число трахеальных хрящей не меняется с возрастом и равно 15—20, но иногда доходит и до 26 (А.И.Абрикосов, 1947). Форма и разме­ ры хрящей изменчивы. Нередко соседние хрящи соединены между собой хрящевыми агеремычками, (некоторые хрящи раздвоены на одном или обо­ их концах. Ширина хрящей у взрослых — 3—5 мм, толщина—1—2 мм. Верхний трахеальный хрящ несколько шире других, а нижний часто дает отростки в сторону главных бронхов. При осмотре трахеи в операцион­ ном поле хрящи имеют белесоватый вид и блестят. По строению они гиалиновые, но с возрастом, по мере старения, приобретают черты волок­ нистых, постепенно обызвествляются и даже окостеневают. В таких слу­ чаях па стенке трахеи могут быть видны желтые петрифицированные участки.

Кольцевидные связки имеют светло-серый цвет с красноватым оттен­ ком, обусловленным сетью мелких кровеносных сосудов. Ширина кольце­ видных связок почти в 2 раза меньше, чем хрящей. Основу связок состав­ ляют крепкие соединительнотканные пучки с небольшим количеством эластических и гладких мышечных волокон, которые переходят в перепон­ чатую часть трахеи.

ю