Перельман М.И. - Хирургия трахеи

рименты, которые выполнили Ф. Ф. Амиров, Ekestrom. Ф. ф. Амиров в течение 1953—1969 гг. изучал разные варианты аутоаллонластики и аутогомопластики циркулярных дефектов трахеи. Отдален­ ные результаты экспериментов оказались в прямой зависимости от степени развития соединительной ткани. Если оно происходило по очень бурно, последующий стеноз не развивался: и трансплантат постепенно эпителизировался. При длине протеза до 40 мм прогресс эпителизации про­ должался около полугода.

В случаях бурного разви­ тия соединительной ткани наступал степоз. В одном из ранних экспериментов Ф. Ф. Амирова удалось создать искусственную трахею, с которой собака жила 11 лет. Это наблюде­ ние является уникальным и представляет особый ин­ терес.

7 дней эндотрахеально вводили пенициллин, внутримышечно — окмоновоциллин. Дыхание было свободным. Состояние собаки оставалось удовлетворительным в тече­ ние 11 лет (рис. 50). 27/VIII 1906 г. животное было забито. Стеноза трахеи не было. Область гомоаллопротеза оказалась равномерно покрытой соединительной тканью, которая была полностью эпителизирована (рис. 51).

Ekestrom (1958) разработал способ замещения циркулярных дефектов грудного отдела трахеи протезом из тефлоновой сетки, предварительно подсаженным на 3—12 педель к переднему листку влагалища прямой мышцы живота и проросшим соединительной тканью. Полного эпителиа­ льного покрытия внутренней поверхности протезов не происходило, но многие животные находились в хорошем состоянии больше года. У опери­ рованной больной состояние оставалось удовлетворительным более

1'./г л е т -

ВИнституте хирургии разработана методика протезирования цирку­ лярных дефектов грудного отдела трахеи толстым марлексом, предвари­ тельно проращенным собственной соединительной тканью. Пластину марлекса из нитей толщиной 0,5 мм с оплавленными краями имплантируют между кожей и фасцией бедра. Размеры пластины должны несколько превышать требуемые в будущем для изготовления протеза трахеи. Же­ лательно, чтобы края марлекса не совпадали с линией разреза кожи.

Иссечение марлекса производят через 3—5 недель непосредственно перед началом операции на трахее. При хорошем прорастании соединительной тканью марлекс выделяется острым и тупым путем без особого труда. Для изготовления протеза марлекс обертывают вокруг круглого стержня с

диаметром, несколько меньшим, чем просвет трахеи. Внутрь обращают более гладкую сторону марлекса. Наложение краев пластины не должно превышать 0,5 — 1 см. Избыток марлекса отсекают. Края пластины сши­ вают хромированным кетгутом или нерассасывающимися монолитными нитями. Для лучшей герметизации протеза линию швов можно смазать цианакрилатным клеем. Вокруг такого протеза постепенно сформировы­ вается фиброзная капсула. Во внутреннем слое этой капсулы часто наб­ людается хронический воспалительный [процесс, который, по-видимому, является одной из причин плохой эпителизации. Регенерация эпителия происходит из области концов трахеи и резко отличается от таковой в слу-

114

Итак, достаточно совершенных и надежшых способов протезирования циркулярных дефектов трахеи еще нет. При острой клинической необхо­ димости наиболее приемлема аутоаллопластика (кожный трансплантат по Гебауэру; сетка из тефлона иди толстого марлекса, проращенная соб­ ственной соединительной ткапью).

Все существующие способы не позволяют получить полного покрытия внутренней поверхности протеза хотя бы плоским эпителием, так как на­ личие цилиндрического мерцательного эпителия не обязательно для хо­ рошего состояния больных (Beall et al., 19(57). Однако известно, что заме­ на мерцательного эпителия плоским иногда может привести к хрониче­

поля, эпителия, который в идеале должен быть цилиндрическим и мерца­ тельным, т. е. нормальным эпителием трахеи.

МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ

Одним из важных компонентов операций на трахее является наложе­ ние швов, от которого во многом зависит срастание тканей трахеальной стенки и исход вмешательства.

Для наложения швов на трахею целесообразнее всего применять круглые атравматические иглы и соответствующие им тонкие нити от № 0 до № 5-0. Режущие иглы непригодны, так как оставляют в стенке трахеи и особенно в перепончатой части отверстия, через которые может просачи­ ваться воздух.

Для шва трахеи требуются не только тонкие, но прочные, гладкие, эла­ стичные и лишенные гидрофилыюсти нити. Они должны хорошо пере­ носить стерилизацию, быть стойкими к действию воды и тканевых жидко­ стей, вызывать минимальную реакцию окружающих тканей без образова­ ния грубого соединительнотканного рубца.

В клинической практике при операциях на трахее применяют шелк, лен, хромированный кетгут, нити из синтетических материалов, проволо­ ку из нержавеющей стали или тантала. Эти материалы весьма различны по своим качествам и влиянию на ткани трахеальной стенки. Поэтому их пригодность для шва трахеи должна быть оценена по-разному.

Шелковые и льняные нити во время накладывания швов вызывают механическое повреждение трахеальной стенки. Под действием тканевой жидкости, крови и мокроты эти нити набухают, разволокняются, способ­ ствуют распространению инфекции по шовному каналу и увеличивают зону раздражения. В тканях трахеи возникает более или менее выражен­ ная воспалительная реакция, часто с образованием гранулем, кист, мел­ ких абсцессов, лигатурных свищей. Степень выраженности воспалитель-

вой реакции возрастает при более толстых нитях. Поэтому Kiriluk и Mcrendino (195?>) и др. предлагали через 3—4 недели после операции уда­ лять нити через бронхоскон. В последнее время Г. П. Этерия (1969) исследовал в эксперименте реакцию тканей трахеи и бронхов на круче­ ный натуральный шелк и леи производства объединений «Spofa», круче­ ные нити из искусственного шелка фирмы «Ethicon». В течение первых 2—5 суток вокруг шелка и льна постепенно развиваются воспалительные изменения и нарастает лейкоцитарная инфильтрация. На 7 — 10-е сутки начинается созревание грануляционной ткани. В дальнейшем вокруг нитей разрастается молодая соединительная ткань, которая со 2—3-й не­ дели начинает превращаться в рубец. Клеточная реакция на шелковые и льняные нити держится после операции долго — 4—6 месяцев.

К синтетическим шовным материалам относят полиамидные, полиэфир­ ные и карбоцепные нити.

Полиамидные нити — это капрон, нейлон, перлон, силон, орсилон, супрамид.

Всего предпочтительней, чтобы нити были монолитными, в виде жилки с гладкой поверхностью. По сравнению с плетеным материалом монолитпая пить очень легко проходит через ткани, не обладает гидрофильностыо и вызывает меньшую клеточную реакцию. Однако большинство поли­ амидных монолитных нитей отличается жесткостью, которая создает оп­ ределенные неудобства и требует завязывания 3—4 узлов с оставлением концов длиной 3—4 мм. Вокруг полиамидных нитей, согласно данным

Ф.Ф. Амирова и Г. П. Этерия, также возникает воспалительная реакция

споследующим образованием грануляционной ткани и тонкой соедини­ тельнотканной капсулы (рис. 52). Но по сравнению с реакцией на шелк

и лен интенсивность тканевых изменений значительно меньше.

В сроки до 6 месяцев после операции может начинаться частичное рас­ сасывание полиамидных нитей с заполнением места их расположения грануляционной тканью. -

Из полиэфирных нитей наиболее употребительными являются лавсано­ вые, териленовые и дакроновые, а из карбоцепных — сутрален, сутрамед, нолифил. Последние мягки, удобны в работе, хорошо завязываются, наи­ более инертны в химическом отношении и вызывают минимальную тка­ невую реакцию.

Реакция тканей на нити из нержавеющей стали и тантала сходна с реакцией на полиамидные и полиэфирные нити.

Хромированный кетгут прочен, достаточно эластичен, имеет гладкую поверхность и рассасывается через 3—6 месяцев после операции- В связи с этим исключается возможность возникновения всех поздних осложне­ ний, связанных с наличием шовного материала в стенке трахеи. Однако хромированный кетгут имеет и явные недостатки. Швы имеют тенденцию распускаться, если не завязаны 3 узла и длина концов менее 2 мм. Соб­ людение этого правила приводит к неизбежному скоплению в области швов значительного количества инородного материала, рассасывание ко­ торого связано с тканевой реакцией.

116

Таким образом, шелковые, льняные и плетеные синтетические нити для шва трахеальной стенки не годятся. Лучшими являются монолитные синтетические нити и в первую очередь карбоцепные. Рационально также

Рис. 52. Микрофотография участка стенки трахеи через 4 месяца после наложения швов супрамидными нитями. Вокруг нити тонкая соедини­ тельнотканная капсула. Окраска гематоксилин-эозином. Х80.

гутом. В перспективе лучшими для операций на трахее должны быть моно­ литные нити, созданные на основе рассасывающихся в тканях высокомо­ лекулярных химических соединений.

Шовный материал должен быть окрашен в черный, фиолетовый или зеленый цвет. Нити и стежки таких швов хорошо заметны. В отдаленные сроки после операции окрашенные нити орсилона, полифила, сутралепа и сутрамеда сохраняют свою окраску, которая не оказывает отрицательного действия на репаративные процессы.

Непосредственно перед наложением шва нить следует смочить в фи­ зиологическом растворе для улучшения скольжения и уменьшения травматизации тканей.

Шов трахеи должен быть герметичным, с хорошим сопоставлением и смыканием краев слизистой оболочки (при минимальной травматнзацип тканей.

117

У детей в случаях наложения межтрахеального анастомоза нити швов не должны препятствовать расширению трахеи в процессе роста.

Наложение швов на стенку трахеи, как правило, производят в один ряд. Второй ряд швов — так называемый неритрахеальный или адвентициальный шов — не всегда осуществим и по сути дела сводится к дополнитель­ ному укрытию первого ряда швов тканями, окружающими трахею.

В области фиброзно-хрящевой части трахеи швы лучше проводить сквозь ткань кольцевидных связок и не захватывать хрящи. Однако та­ кое наложение швов возможно далеко не всегда, особенно у детей. В слу­ чаях подобных трудностей лучше захватывать в шов вместе с тканью кольцевидной связки примерно половину ширины прилегающих трахеальных хрящейПри окостенении хрящей их прокалывание иглой не удается и приходится проводить швы только через кольцевидные связки либо без захватывания, либо с обведением вокруг трахеального хряща. Важно избегать захождения одного хряща за другой, которое деформиру­ ет область шва и замедляет эпителизации).

При операциях на трахее применяют узловые, П-образные и непрерыв­ ные швы через все слои или без включения слизистой оболочки.

Ю. Е. Выренков (1965), Г. П. Этерия и др. в опытах на животных де­ тально изучили зависимость репаративных процессов в стенке трахеи от различных способов наложения шва. Многочисленные наблюдения име­ ются также у клиницистов, проводивших эндоскопический контроль за­ живления операционных ран трахеи. В результате этих исследований и наблюдений можно считать установленным, что на фиброзно-хрящевую часть трахеи всегда целесообразно накладывать узловые швы с расстоя­ нием между стежками в 3—4 мм. Они позволяют осуществить точную адаптацию сшиваемых краев по длине, ширине и толщине, не суживают просвета трахеи, обеспечивают герметичность, относительно мало нару­ шают циркуляцию крови и лимфы, просто накладываются и создают благоприятные условия для заживления раны трахеи нежным соедини­ тельнотканным рубцом. Другие швы — П-образный и непрерывный, осо­ бенно матрацный и выворачивающий — по перечисленным качествам уступают узловым швам и поэтому па фиброзно-хрящевой части трахеи не должны применяться. Исключение может быть сделано лишь для П-об- разпых швов в случаях очень хрупкой трахеальной стенки, когда большой риск прорезывания нитей оправдывает этот способ.

Перепончатую часть трахеи можно шить и узловыми швами, и непре­ рывным швом. Последний несколько больше нарушает циркуляцию, но в целом процессы заживления почти одинаковы.

При всех способах наложения швов на трахею узлы следует завязы­ вать снаружи, пне трахеального просвета. Это связано с тем, что узлы на слизистой оболочек или в нодслизистом слое мешают гладкому зажив­ лению вследствие концентрации массы инородного материала и отложений на них свернувшейся крови, фибрина, мокроты. Правда, некоторые очень авторитетные хирурги (Mathey, Binet et al., 1966) не придают этому по­ ложению существенного значения.

118

IX

ТРАХЕОСТОМИИ

ко первую успешную трахеостомию при острой непроходимости гортани

нил зто вмешательство у 200 детей с дифтерией. В России в 1838 г. пало жение трахеостомы описано Ф. II. Бушем в «Руководстве к преподаванию

вышла книга В. К. Трутнева «Трахеотомия», в которой были представле­

гии, терапии и реаниматологии многообразны и в каждом конкретном случае связаны с учетом многих факторов (возраст больного, особенно­ сти основного и сопутствующих заболеваний, осложнения, возможность осуществления других лечебных мероприятий, необходимость транспор­ тировки и пр.).

пространства, сдавленно гортани и трахеи массивными инородными тела­ ми глотки и пищевода, врожденный стеноз, гортани и трахеи, врожденный стрпдор с респираторной инфекцией, 'травмы мирного и военного време­ ни, истинный п ложный круп, хоидро-нерихопдриты, ларипготрахеит после длительной интубации гортани и трахеи, туберкулезные, сифили­ тические и ек.торомпыо сужении, опухоли гортани, трахеи, щитовидной железы и других органов или тканей шеи, рубцовые стенозы, некоторые хирургические операции, паралич возвратных нервов).

120

Вторая группа — лечение расстройств дыхания при ряде заболеваний и патологических состояний, когда требуется удаление мокроты из нижних дыхательных путей, длительная вспомогательная или искусственная вен­ тиляция легких (полиомиелит, столбняк, отравления, наркозные ослож­ нения, нарушения мозгового кровообращения, миастения, пневмония, травмы черепа, груди и позвоночника, операции па головном мозге, серд­ це, легких, пищеводе и грудной стенке).

Третья группа — профилактика дыхательной недостаточности и повы­ шения давления в дыхательных" путях после некоторых операций (значительно сниженная альвеолярная вентиляция, гипертснзия в малом круге кровообращения, большой объем резекции легких, фиброторакс, по вполне надежное ушивание трахеи или бронха).

Трахеостомию стали гораздо чаще применять не оториноларингологи для спасения от асфиксии, а хирурги, анестезиологи и реаниматологи для лечения и предупреждения перечисленных тяжелых состояний и ос­

данным Nelson (1958), 98% трахеостомий были сделаны для восстановле­ ниянарушенной проходимости верхних дыхательных путей, то в середи­ не 50-х годов 52% этих операций выполнены для удаления мокроты из бронхов и лечения расстройств дыхания. В течение последнего десяти­ летия показания к трахеостомий сужены за счет широкого и успешного применения пазотрахеальпой интубации у взрослых и особенно у детой при необходимости аппаратной вентиляции легких на срок до 2— 2 7г суток. Однако трахеостомия продолжает оставаться достаточно рас­ пространенным вмешательством. Достаточно заметить, что в США число постоянных носителей трахеостомической канюли достигает 25 000 человек (Kernion et al., 1969).

Трахеостомия заключается во вскрытии трахеи и введении в нее специ­ альной трубки — трахеостомической канюли. Предложено свыше НО типов трахеостомических канюль, которые изготавливают из металла, каучука, резины, пластических масс, стекла с различным диаметром и изгибом.

Широкое распространение имеет металлическая или жесткая пластмас­ совая канюля типа Люэра с внутренней трубкой и подвижным щитком (рис. 53, а). Наличие в зтой канюле извлекаемой внутренней трубки значи­ тельно облегчает туалет, а подвижный щиток препятствует передаче па канюлю движений шеи. Недостатком канюли Люэра является ее полукруг­ лая форма, из-за которой капал не совпадает с осью трахеи. При этом краниальный край трахеостомы вдавливается выпуклой стороной канюли в просвет трахеи, а каудальный край оттягивается в вентральном направ­ лении (Н. А. Ильяшенко, 1929). Для ликвидации этого дефекта полукруг­ лых канюль предложены канюли, форма которых приближается к прямо­ угольной. Из других видов трахеостомических канюль весьма распространены каучуковые и пластмассовые канюли фирмы «Riisch» (рис. 53, б), пластмассовые канюли фирмы «Portex», силастиковые ка-

121

июли «Dow Coming Corporation». Последние два типа канюль сделаны из термопластического материала, который обеспечивает их приспособляе­ мость к форме трахеи и, следовательно, уменьшает травматизацию трахеальной стенки.

Рис. 53. Основные модели трахеостомических канюль.

При сужениях в области грудного отдела трахеи применяют специаль­ ные длинные и гибкие трахеостомические канюли Кенига, Брунса и др. (рис. 53, в). Комбинация металлической или пластмассовой канюли с ре­ зиновой насадкой может быть рекомендована только при отсутствии спе­ циальных длинных канюль, так как на месте соединения канюли и резиновой трубки образуется зазор, в области которого начинается разра­ стание грануляций (Я. С. Бокштейн, 1945).

122