Перельман М.И. - Хирургия трахеи

ственной летальности — двусторонний пневмоторакс, напряженную эмфи­ зему, нарушение проходимости дыхательных путей. Раннее вмешательство при различных повреждениях грудного отдела трахеи гораздо легче F: техническом отношении .но сравнению с операцией по поводу рубцового стеноза.

О первых успешных операциях срочного ушивания разрыва грудного отдела трахеи сообщили в 1955 г. Thompson и Eaton, Dark и Jewsbury (и обоих случаях с одновременной верхней лобэктомиейсправа),Daughtry. В последующие годы аналогичные публикации сделали более 10 авторов. По сводным данным Papamichael и Fotiou (1905), из 37 случаев разрыва грудного отдела трахеи при закрытой травме груди срочная операция бы­ ла сделана у 10 человек.

Во время оказания первой помощи и перед оперативным вмешатель­ ством чрезвычайно важны три момента: I) в случаях напряженного пневмоторакса — введение в полость плевры толстой иглы или, лучше, ка­ тетера для постоянной аспирации воздуха; 2) при напряженной эмфиземе средостения и отсутствии признаков пневмоторакса — вскрытие и дрени­ рование медиастинальной клетчатки путем разреза в области яремной ямки; 3) обеспечение легочной вентиляции до- вскрытия-плевральной по

лости и ревизии трахеи.

А.А. Червинский и В. II. Селиванов (1968) считают оправданным на­ чинать операцию под наркозом без интубации и введения релаксантов при сохраненных дыхательных движениях, проводя вспомогательную вентиля­ цию через предварительно наложенную трахеостому. Однако вполне ра­ ционально попытаться обеспечить легочную вентиляцию через тубус ды­ хательного бронхоскопа или интубанионную трубку, принимая все меры предосторожности в отношении их попадания через разрыв трахеи в по­ лость плевры или клетчатку средостения. После ревизии трахеи следует под контролем зрения или пальца надежно установить конецинтубационной трубки в области бифуркации трахеи или в главном бронхе на стороне неповрежденного легкого. Восстанавливают целость трахеи. Проверяют, нет ли второго разрыва трахеи или относительно редко встречающегося одновременного разрыва бронха. Линию шва, особенно в области перепон­ чатой части, иногда укрывают лоскутом плевры, перикарда (Galey, Lan-

жидкости после повышения внутрптрахеалыюго давления. Далее следует проверить целость пищевода. По сводным данным, которые опубликовали Dor, Forster и Le Birgand (1964), при трахеальных и трахеобронхиальных разрывах одновременные разрывы пищевода бывают почти у 7з пострадав­ ших. Разрывы пищевода ушивают. В зависимости от вида повреждения и качества шва решают вопрос о проведении через нос в желудок топкого зонда или гастростомии. Трахеостомия но обязательна.

Результаты ранних оперативных вмешательств при разрывах грудного отдела трахеи хорошие. Согласно сводной статистике, которую в 1965 г. опубликовали Papamichael и Fotiou, во всех 10 случаях рано произведсн-

37

ные операции закончились выздоровлением пострадавших без последую­

щих стенозов трахеи.

При неуверенности в диагнозе и большой опасности или невозможности торакотомии показаны паллиативные вмешательства: трахеостомия, вве­ дение дренажей в клетчатку средостения и полость плевры с постоянной аспирацией, дренирование подкожной эмфиземы.

Перед выпиской из стационара больных, перенесших различные паллиа­ тивные вмешательства, а также травмы груди с пневмотораксом, эмфизе­ мой средостения и переломами верхних 3—4 ребер, следует иметь в виду важность осмотра верхних дыхательных путей. Это исследование особен­ но показано при наличии сухого кашля или кашля во время приема пищи. В подобных случаях ларингоскопией и трахеобронхоскопией иногда могут быть выявлены скрыто протекавшие и рубцующиеся повреждения гор­ тани, разрывы трахеи или трахео-пищеводные свищи, которые подлежат специальному лечению (Sato, Nakagawa et al., 1964; Papamichael, Fotiou, 1965; А. А. Червинский и 13. И. Селиванов, 1968).

Летальность после закрытых повреждений трахеи в 20-х годах достига­ ла 54—72% (Marschik, 1928). В настоящее время благодаря лучшей диа­ гностике, активизации лечебной тактики и возможностям анестезиологии и реаниматологии она снижена более чем в 2 раза.

Пострадавших с травмами трахеи целесообразно с максимальной быст­ ротой госпитализировать в специализированные отделения грудной или легочной хирургии, где имеются возможности выполнить операцию на шейном и грудном отделах трахеи, а также провести все другие мероприя­ тия после травмы груди. При повреждениях шейного отдела трахеи и осо­ бенно в случаях подозрений на повреждение гортани обследование и лече­ ние больных необходимо производить совместно с оториноларингологами. Однако знание диагностической и лечебной тактики при травмах трахеи важно не только для специалистов по грудной хирургии и оториноларин­ гологии, но и дли врачей службы скорой помощи, а также общих хирургов и травматологов, к которым доставляются пострадавшие.

10% пострадавших с ранениями шеи, проникавшими глубже подкожной мышцы. Отдельно следует заметить, что резаные раны шеи при попытках к самоубийству, как правило, наносятся краниальнее и обычно поражают гортань или подъязычно-щитовидную мембрану. В единичных случаях известны ножевые ранения грудного отдела трахеи (А. П. Кузьмичев и И. А. Стадницкая, 1963).

Возможность ранения трахеи необходимо иметь в виду при всех ранах шеи даже без столь кардинальных симптомов, как выхождение воздуха и пенистой крови при дыхании. Отсутствие точной диагностики при таких ранах неоднократно бывало причиной смерти пострадавших (Fogelman,

38

Stewart, 1956; Gray, Howard, Hairison, Couves, 1958). К тяжелым послед­ ствиям может привести и нераспознанное одновременное ранение пище­ вода.

При резаных и колото-резаных ранах трахеи, если операция произво­ дится в относительно ранние сроки, показан глухой шов. Большинство современных авторов высказывается в этих случаях против одновремен­ ной профилактической трахеостомии (Д. И. Зимонт, 1948; И. К. Лахши, 1957). Показания к наложению трахеостомы должны быть индивидуали­ зированы и в основном ограничень! случаями поздних операций.

О частоте и характере огнестрельных ранений шейного отдела трахеи в военное время можно судить по материалам, относящимся к Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг. В Указаниях по военной оторинола­ рингологии под реакцией Г. Г. Куликовского (1947) приведены данные о том, что ранения ЛОРорганов составили 3% всех ранений в боях, а ране­ ния трахеи наблюдались в 3,1% случаев всех ранений ЛОРорганов; в 1,6% имели место комбинированные ранения трахеи и гортани. Таким образом, ранения шейного отдела трахеи наблюдались приблизительно у 0,14% ра­ неных. В специализированных госпиталях ранения трахеи по отношению ко всем ранам шеи встречались значительно чаще и составляли до 22,7% (Э. А. Нейфах, 1951); при этом на изолированные ранения падало 16,5%, на ранения трахеи и гортани — 2,4%, трахеи и пищевода — 3,8%.

Ранения шейного отдела трахеи могут быть сквозными, слепыми и ка­ сательными, проникающими и непроникающими, изолированными и ком­ бинированными с повреждениями не только гортани и пищевода, но и крупных сосудов, возвратных нервов, щитовидной железы, шейной части позвоночника. Осколочные ранения во время войны преобладали над пу­ левыми.

После огнестрельных ранений шейного отдела трахеи у 27,5% раненых наблюдалось затрудненное дыхание, а у 51,7%) были признаки асфиксии в основном вследствие затекания крови в трахею (Э. А. Нейфах, 1951). Прогноз при этих ранениях во многом зависит от своевременности хирур­ гической помощи.

Хирургическая тактика нри огнестрельных ранениях шейного отделана основании опыта военных лет детально излоя^ена в работах советских оториноларингологов В. И. Воячека, Т. И. Гордышевского, Г. Г. Куликов­ ского, Н. Н. Лозамова, Э. А. Нейфаха, Б. С. Преображенского, В. К. Трутнева, Н. Н. Усольцсва, ф. М. Хитрова и др. В основном она сводится к своевременной хирургической обработке раны с обеспечением дыхания, остановкой кровотечения, удалением инородных тел и возможно более

полным первичным восстановлением трахеи. Трахоостомическую канюлю

вводили почти половине всех раненых в трахею. Всегда желательна типич­ ная трахеостомия, а не введение канюли в рану трахеи: последний способ дает в 2 раза больше осложнений, в основном Рубцовых стенозов (Л. В. Нейман и В. Г. Элькинд, 1948). Конец канюли должен находиться глубже места повреждения, поэтому во время войны широко пользова­ лись длинными внутренними резиновыми трубками и надеванием на тра-

39

В Институте хирургии уточнено из анамнеза, что перед возникновением кашля и удушья мальчик ел миндальные орехи. При рентгенологическом исследовании ус­ тановлены деформация и утолщение левой стенки трахеи над местом отхождения левого главного бронха. Внутренние контуры трахеи в этой области нечеткие, а ее просвет несколько сужен. При трахеобронхосконии на левой стенке трахеи в 2 см выше бифуркации на участке размером 1X0,6 см обнаружено разрастание грануля­ ционной ткани. В центре грануляций имеется втяжение, однако четко выявить устье свища не удалось ввиду значительного кровотечения после прикосновения концом тубуса. Диагностирован трахео-медиастинальный свищ, который возник, по всей ве­ роятности, после прободении стенки трахеи перептгепоконтрастным инородным телом.

Операция 10/1Х 1965 г. Покован торакотомия слева по четвертому межреберыо. Полость плевры свободна. Мобилизована начальная часть нисходящей аорты путем перевязки и рассечения 4 верхних нар межреберных артерий. Выделены левый главный бронх и нижняя треть трахеи. Левая стенка трахеи над местом отхождения левого главного бронха резко утолщена, разрыхлена, багрово синюшной окраски. I! центре этого участка выявлено отверстие диаметром 1—1,5 мм. Патологически из­ мененный участок- стенки трахеи с двумя хрящами иссечен. Образовавшийся окончатый дефект трахеи ушит орсилоновыми нитями и прикрыт свободным лоскутом плевры, фиксированным клеем циакрин.

При гистологическом исследовании иссеченного участка трахеалыюй стопки ус­ тановлено хроническое продуктивное воспаление с разрастанием грануляционной ткани. Рана трахеи хорошо зажила. Мальчик выздоровел.

Мы трактуем описанное наблюдение к а к случай локального хрониче­ ского хопдрита с трахео-медиастинальным свищом в результате ранее имевшегося внедрения в стенку трахеи инородного тела.

Основой для воспалительного процесса в трахее могут быть также при­ обретенные д и в е р т и к у л ы . Большинство таких случаев описали пато­ логоанатомы, меньше — рентгенологи, эндоскописты и хирурги. Mac Kinпоп (1953) на 8G7 обычных секций, произведенных в течение 14 месяцев, выявил приобретенные дивертикулы трахеи в 8 случаях, т. е. в 0,9%. Roche, Fourestier и Chamouard (1964) в условиях клиники выявили за 6 лет множественные приобретенные дивертикулы трахеи у 10 больных.

Эти данные свидетельствуют о том, что дивертикулы возникают относи- *• тельпо нередко, но часто не распознаются.

Приобретенные дивертикулы трахеи у мужчин обнаруживаются чаще, чем у женщин. Преобладают лица среднего и пожилого возраста с хрони­ ческими легочными заболеваниями в анамнезе. Дивертикулы могут лока­ лизоваться в'шейном и грудном отделах трахеи, быть одиночными и мно­ жественными. Типичными являются круглые, овальные или мешотчатые дивертикулы, располагающиеся по правому краю нередко расширенной перепончатой части трахеи (рис. 11). Преимущественно правостороннюю локализацию этих дивертикулов Maresch (1908) и др. пытались объяс­ нить относительной слабостью правого края перепончатой части, лишен­ ной опоры в виде пищевода. Одиночные дивертикулы располагаются чаще на уровне ключиц. Вход в дивертикул может быть и широким, и узким. Размеры дивертикулов обычно небольшие —' от 0,5 до 3 см в диаметре. Б отдельных случаях они могут быть значительно больше, по, как пра­ вило, не достигают величины дивертикулов пищевода. Снаружи приобре­ тенные дивертикулы трахеи сращены с окружающими тканями. Их стен-

42

ка обычно тонкая, гладкая, состоит из фиброзной ткани без включения хрящей или мышечных волокон. Изнутри дивертикулы и протоки, сое­ диняющие их с просветом трахеи, выстланы многослойным цилиндриче­ ским эпителием. В стенке и особенно в слизистой оболочке дивертикулов часто выявляется хроническое воспаление. Полости дивертикулов могут быть заполнены либо воздухом, либо, чаще, слизью.

Поэтому Virchow (1803) называл такие диверти­ кулы трахеи слизистыми кистами, Gruber (1878), Maresch (1908) и др. — ретенционными кистами слизистых желез, Przewoski (1898) — трахеоэктазами.

На секции небольшие приобретенные диверти­ кулы трахеи похожи на увеличенные лимфатиче­ ские узлы. Однако при надавливании на диверти­ кул через отверстие в трахее обычно выжимается слизисто-гнойная жидкость.

Клиническая картина при дивертикулах трахеи может быть бессимптомной или свойственной хроническому трахеоброн-

хиту и эмфиземе. В последнем случае типичен многолетний сильный ка­ шель. Этот кашель, с одной стороны, способствует увеличению диверти­ кулов, с другой — выдавливанию и стеканию инфицированного содержи­ мого в трахею. Дивертикул становится резервуаром и источником инфи­ цирования легких.

Большие дивертикулы могут давать припухлость на шее, изменения голоса за счет сдавления или тракции возвратного гортанного нерва (Ziegelman, 1935). Из серьезных осложнений известны случаи застрева­ ния инородных тел в дивертикулах трахеи, абсцедироваиия с прорывом в клетчатку шеи или средостения (Przewoski, 1898; Drymalski et al., 1948). Kernan (1936) сообщил о прободении дивертикула трахеи в плечеголовпую артерию.

43

Трахеоскопическая диагностика при дивертикулах с узкими устьями очень трудна и по сравнению с контрастной трахеографией менее аффективна. Roche et al. (1965) из 10 случаев дивертикулов трахеи не выявили трахеоскопией ни одного. В то же время в результате 171 трахеографии дивертикулы были случайно обнаружены у 5 человек, т. е. и 2,8%. Трахеоскопию с целью выявления дивертикулов рекомендуется производить с оптической системой для осмотра иод углом 90°. Прямая оптика мало пригодна. Желательна местная анестезия, так как узкие устья дивертикулов лучше заметны во время и после кашля. Roche et al. (1965) получили хорошие изображения устьев дивертикулов трахеи при

жилую женщину с сильным хроническим кашлем, у которой при трахео-

сторонней торакотомии был обнаружен тонкостенный дивертикул разме­ ром 3 X 1,5 см, располагавшийся под дугой аорты. Резекция дивертикула привела к выздоровлению больной.

расширение бронхов, особенно крупных. Поэтому заболевание чаще на­ зывают трахеобронхомегалией, реже— паралитическим или парадок­ сальным расширением трахеи, мегатрахеей, трахеобронхоэктазией, малятпческой трахеобронхопатией.

Первые работы о трахеомегалии опубликовали еще в прошлом веке патологоанатомы Rokitansky (1838), Czyhlarz (1897), Przewoski (1898), а ее клиническую картину описал Mounier-Kuhn в 1932 г.

Среди детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями трахео­ мегалии наблюдается в 0,05% (Zebrak, 1966). У взрослых с клинической картиной хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе трахеомегалия в Институте хирургии была выявлена при рентге­ нологическом исследовании (Ф. Ц. Фельдман) у 7 из 3711 больных (0,18%).

У больных с трахеомегалией передне-задний и поперечный диаметры трахеи могут быть увеличены в 3—4 раза, достигая 9 см (Brenner, Krauter, 1938). При этом морфологическое изучение стенки трахеи выяв­ ляет атрофию эластических и гладких мышечных волокон, а иногда и хрящей.

Причиной заболевания в основном считают врожденное нарушение морфогенеза или иннервации трахеобронхиальной системы (В. И. Струч-

II

ков, Г. Л. Воль-Эпштейн, В. Л. Сахаров, 1969), однако в последнее время появились и сторонники теории приобретенного характера болезни (Nusca и Schindler, 196Г>, и др.). АаЬу и Ни Blake (19BH) полагают, что в основе трахеомегалин лежит генерализованная недостаточность соеди­ нительной ткани, первые проявления которой относятся к трахеобропхиалыюму дереву. Основанием для этой точки зрения являются случаи

чивания мягких тканей между хрящами или развития множественных дивертикулов. Рептгспотелевпзионное исследование и рентгенокипосьемка, особенно в боковых и косых проекциях, выявляют патологическую подвижность стенок трахеи при дыхании и кашле; иногда во время выдо­ ха противоположные стенки почти соприкасаются (Ф. Ц. Фельдман). Контрастирование трахеи обычно излишне и имеет смысл главным образом при одновременной бронхографии для выяснения состояния бронхов.

При трахеобронхоскопии из-за большой ширины трахеи может отме­ чаться симптом недостаточной освещенности ноля (Rouan, J959). Видны выпячивающиеся наружу между трахеальными хрящами межхрящевые промежутки. Слизистая оболочка чаще гиперемирована и утолщена, покрыта слизью и гноем. Реже наблюдается атрофия слизистой оболочки. Карина при очень широких бронхах видна плохо. На вдохе просвет тра­ хеи расширяется, а на выдохе резко суживается вплоть до соприкоснове­ ния стенок в вентро-дорсалыюм направлении.

45

Радикальное лечение трахеомегалии пока не разработано, поэтому терапия имеет целью уменьшение воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве для достижения ремиссии в течении болезни. Применяют постуральный дренаж, дыхательную гимнастику, отхарки­ вающие средства, вдыхания аэрозолей антибиотиков и протеолитическим ферментов, лечебные трахеобронхоскопии. В отдельных случаях вторич­ ный воспалительный процесс в легком может быть показанием к резек­ ции легкого или даже пульмонэктомии. У одного из 8 больных с трахеомегалией, находившихся под нашим наблюдением, мы удалили нижнюю долю левого легкого но поводу бронхоэктазов и стеноза нижиедолевого бронха. Непосредственный клинический результат операции был вполне удовлетвор ительным.

коза других локализаций, нередко бывает затруднена вследствие отсут­

О. Б. Минскер, Я. Н. Зугман, 1968). Мы наблюдали случай первичного актиномикоза трахеи.

Пильной Р., 17 лет, поступил в Институт хирургии 29/VII 1969 г. В 1959 г. у него на шее слева имелся инфильтрат со свищами, по поноду чего больной был опериро­ ван. Заболевание расценивалось как туберкулезный лимфаденит шеи. В 1966 г. появилось и стало нарастать затруднение дыхания с приступами удушья. В январе 1967 г. диагностирован хопдрит гортани туберкулезной этиологии, а в апреле в связи со стенозом гортани произведена ларингофиссура, при которой из подсвязочного пространства удален инфильтрат величиной с фасоль. При гистологическом исследо­ вании обнаружено продуктивное воспаление с разрастанием фиброзной ткани. Через М месяца отверстие в гортани было зашито. В мае 1968 г. диагностирован туберкулез­ ный бронхоаденит в фазе инфильтрации, туберкулез трахеи. Получал специфическую терапию. Затруднение дыхания прогрессировало. В марте 1969 г. наложена трахеостома, которая, однако, не улучшила состояния больного. При дальнейшем обследовании в грудном отделе трахеи обнаружено образование величиной с лесной орех. Больной деканюлирован и направлен в институт с подозрением на опухоль трахеи.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. По средней линии шеи имеется рубец с точечным трахеальным свищом. Дыхание стридорозное/ В легких множество сухих хрипов. При рентгенологическом исследовании обнаружено дополни­ тельное образование размером 2,5X1 см, располагающееся на расстоянии 3 см от карины по левой боковой стенке трахеи и резко суживающее ее просвет. Имеется также циркулярное сужение в области подсвязочного пространства. При ларинго­ скопии установлено, что просвет подсвязочного пространства сужен до 2 мм за счет рубцовой ткани. Ввиду резко затрудненного дыхания наложена верхняя трахеостома.

При трахеоскопии на 3 см ниже стомы выявлен инфильтрат, суживающий прос­ вет трахеи более чем наполовину. Виопсией обнаружена картина продуктивного воспаления. Диагноз: компрессионный стеноз грудного отдела трахеи вследствие ее (•давления, по-видимому, увеличенным лимфатическим узлом или наратрахеальнон кистой.

41.