Перельман М.И. - Хирургия трахеи

Внешний вид перепончатой части трахеи красноватый. По направлению к бифуркации она несколько расширяется. В перепончатой части трахеи наряду с фиброзной тканью имеется два мышечных слоя: тонкий наруж­ ный из продольных волокон и более толстый внутренний из круговых нолокон. Часть продольно расположенных мышечных подокон наружного слоя соединяет трахею с пищеводом — это трахеалыю-пищеводная мышца (Г. Ф. Иванов, 1949). Мышечные пучки перепончатой части функциони­ руют при дыхании, кашле. Сокращение мышц вызывает укорочение пере­ пончатой части и уменьшение просвета трахеи за счет сближения задних концов трахеальных хрящей. Иногда отдельные островки хрящевой ткани имеются и в перепончатой части, но в целом она, как правило, мягкая, податливая, растяжимая и позволяет легко расширяться пищеводу но вре­ мя прохождения пищевых масс.

В рыхлом подслизистом слое находятся лимфойдные фолликулы и аль-

Р. Д. Синельников (1948) делит их на межхрящевые, предхрящевые и же­ лезы .перепончатой части. Наибольшее число крупных желез имеется в каудальном отрезке перепончатой части. В межхрящевых промежутках и особенно в области хрящей нодслизистый слой тонкий и желез гораздо меньше. Недоразвитие слизистых желез в первые месяцы после рождения и их атрофия в пожилом возрасте обусловливают сухость слизистой обо­ лочки. Подслизистый слой без резкой границы переходит в плотную надхрящницу трахеальных хрящей.

Слизистая оболочки трахеи является продолжением слизистой гортани. Обычный цвет слизистой оболочки — светло-розовый. У детей, особенно в перепончатой части, Слизистая оболочка имеет красноватый оттенок.

Вперепончатой части слизистая оболочка может собираться в складки, а в области хрящей она Малоподвижна и истончена. Эпителий слизистой обо­ лочки— многорядный цилиндрический с поверхностным мерцательным слоем. Реснички эпителия находятся в состоянии постоянного колебания.

Взоне перепончатой части трахеи иногда встречаются островки много­ слойного плоского эпителия.

функция слизистых желез, мерцательного эпителия и мышечных воло­ кон способствует увлажнению слизистой оболочки трахеи, выведению пы­ левых частиц и микроорганизмов из вдыхаемого загрязненного воздуха, разжижению и откашливанию мокроты. Наряду с такой дренажной функ­ цией слизистая трахеи имеет также и всасывательную функцию. Через слизистую оболочку проходят выводные протоки желез, имеющие самую различную длину. В подслизистом слое и слизистой оболочке много про­ дольно расположенных эластических волокон, поддерживающих эластич­ ность и тонус трахеи, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и их окончаний. У детей эластическая ткань развита слабо, и поэтому трахея легко сжимается (Н. П. Гундобин, 1906).

По мере старения в подслизистом слое и слизистой оболочке начинаются атрофичоские и фиброзно-склеротические процессы. Слизистая становится

И

более тонкой и бледной, а хрящи начинают как бы вдаваться в просвет трахеи. Изменения эластических волокон приводят к падению растяжимо­ сти и понижению тонуса трахеи. По данным Н. П. Гундобина (1906), у де­ тей до 12 лет отношение длины нерастянутой трахеи к растянутой равно в среднем 1 :1,4-7-1,5, а в более старшем возрасте — 1:1,3.

Постоянными источниками артериального кровоснабжения трахеи яв­ ляются нижние щитовидные артерии для краниальной половины и брон­ хиальные ветгш нисходящей аорты — для каудальной. Непостоянными или дополнительными артериальными сосудами являются ветви к трахее от дуги аорты, илечеголовной, подключичных, позвоночных, внутренних грудных и общих сонных артерий, а также от щито-шейного и реберношсиного стволов (Б. В. Огнев, 1949; Н. И. Бисенков, 1955; Н. В. Чистова, 1955; Е. А. Пиккиева, 1958, и др.).

От нижних щитовидных артерий в большинстве случаев отходят общие пищеводно-трахеальные сосуды, которые делятся на ветви к пищеводу и трахее. Трахеалышх ветвей с каждой стороны обычно 2—3, причем более крупной является нижняя. Кровоснабжение трахеи со стороны правой нижней щитовидной артерии обильнее, чем со стороны левой (Shapiro, Robillard, 1950). Артериальное кровоснабжение краниальной половины трахеи в основном сегментарное и этим отличается от такового у экспери­ ментальных животных, в первую очередь у собаки, у которой сосудистые ветви отходят от длинного, продольно идущего вдоль трахеи артериально­ го стволика (Minra, Grillo, 1966).

Бронхиальные ветви нисходящей аорты со стороны вентральной поверх­ ности трахеи и трахеобронхиальных углов идут в краниальном направле­ нии, анастомозируя с нисходящими ветвями нижних щитовидных артерий. По данным А. X. Халматова (1964), вентральная поверхность бифуркации трахеи снабжается кровью из передней правой бронхиальной ветви и ре­ ж е — из задней (правой или левой) бронхиальной ветви; дорсальная по­ верхность бифуркации трахеи снабжается кровью из задней правой брон­ хиальной или пищеводно-бронхиальной ветви. Экстраорганная часть брон­ хиальных ветвей, находящихся около стенки трахеи в клетчатке между лимфатическими узлами, заканчивается в межхрящевых промежутках или в перепончатой части на уровне отхождения плечеголовпых артерий (П. П. Бисенков, 1955).

Па вентральной поверхности трахеи иногда бывает непарный средин­ ный сосудистый стволик, образованный из анастомозов между сегментар­ ными артериями.

В стенке трахеи можно выделить несколько широко анастомозирующих артериальных сетей. Первая из них находится в адвентиции и отдает круп­ ные ветви в толщу кольцевидных связок и в мышечный слой перепончатой части; некоторые сосуды проникают в хрящи. Вторая сеть в виде много­ численных артериол и капилляров располагается в подслизистом слое, третья — в слизистой оболочке. Перепончатая часть трахеи и межхряще­ вые промежутки васкуляризированы значительно лучше, чем область хрящей (Б. В. Огнев, 1949).

12

Венозная кровь собирается в венозные сети, расположенные главным образом в слизистой оболочке, подслизистом слое и адвентиции. Из этих сетей кровь поступает в венозные сплетения, расположенные вокруг трахеи и пищевода. Далее отток венозной крови идет в нижнее венозное сплетение щитовидной железы, непарную и полунепарпую вены, а также в многочисленные бронхиальные, перикардиальные и другие вены, распо­ ложенные в средостении.

Лимфатические капилляры в стенке трахеи, согласно исследованиям Д. А. Жданова и его школы, образуют сети в слизистой оболочке и в под­ слизистом слое. В слизистой оболочке непрерывная сеть лимфатических сосудов переплетается с венозным сплетением (Э. П. Когерман, 1957). Из подслизистого слоя идут отводящие лимфатические пути к адвентиции, где они в виде крупных сосудов покидают трахею в области перепончатой части, перстнетрахеальной связки и межхрящевых промежутков. Отводя­ щие лимфатические сосуды направляются в лимфатические узлы, располо­ женные вдоль трахеи, плечеголовной, подключичных и правей общей сон­ ной артерий, внутренних яремных вен, а также в глубокие верхние и ниж­ ние шейные узлы, в яремный лимфатический ствол или в грудной лимфа­ тический проток. С. Т. Мамиев (1953) считает регионарными лимфатиче­ скими узлами для трахеи «пара- и латеротрахеальные лимфатические уз­ лы, претрахеальные лимфатические узлы," узлы глубокой яремной цепи, надключичные и преаортокаротидные лимфатические узлы» 1.

В общем отток лимфы из трахеи идет в центростремительном вентродорсальном направлении (М. С. Спиров, 1958). Пути оттока лимфы из трахеи тесно связаны с лимфатическими путями пищевода (Г. К. Борей- т о , 1954), гортани, щитовидной железы, легких.

Иннервация трахеи в основном осуществляется возвратными гортан­ ными нервами. Другими источниками иннервации являются ветви верх­ них гортанных нервов, пограничных симпатических стволов и спинномоз­ говые нервы от Ci до D6 . В составе возвратных гортанных нервов идут чувствительные спинномозговые, парасимпатические и симпатические нервные проводники. При этом трофическими центрами чувствительных волокон являются нейроны в нижнем и, вероятно, в верхпем узле блуж­ дающего нерва. Парасимпатические эфферентные волокна начинаются в клетках вегетативных ядер головного мозга. Симпатические эфферентные волокна идут от нейронов звездчатых и верхних шейных симпатических узлов.

Согласно экспериментально-физиологическим исследованиям А. П. Шмагиной (1948), из звездчатого узла в состав возвратного гортанного нерва входит специальная веточка, раздражение которой тормозит движение ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки трахеи. Раздраже­ ние ветвей блуждающего нерва усиливает движение ресничек (Н. А. Рожанский, 1926; А. П. Шмагина, 1948; В. Ф. Лашков, 19G3).

13

Гладкие мышцы перепончатой части трахеи получают двигательную иннервацию от расположенных в их толще парасимпатических узлов.

Все нервы трахеи разветвляются на ее обеих сторонах — правой и левой (10. К. Елецкий, 1960; В. Ф. Лашков, 1963).

Омыты на животных и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что трахеальлые нервные окончания воспринимают даже очень слабые механические и химические раздражения, которые лежат в основе разных рефлекторных реакций (М. В. Сергиевский и Н. М. Лопатина, 1948).

Ю. К. Елецкий (19(H)) в экспериментах на кошках показал существен­ ное различие в морфологических последствиях чувствительной и двига­ тельной деиервации трахеи, особенно в отношении реакции слизистой обо­ лочки. После чувствительной деиервации развивалась воспалительная ре­ акция о деструктивными процессами в слизистой оболочке, которые закан­ чивались к концу 3-й недели. В случаях двигательной деиервации насту­ пали дегенеративные изменения в гладкой мускулатуре.

В томографическом отношении трахея тесно связана с органами шеи, средостения и плевральными полостями (рис. 2).

Глубина залегания всей трахеи по отношению к кожным покровам уве­ личивается в каудальном направлении. Наиболее поверхностно лежат верхние трахеальные хрящи — в 1—2 см от кожи. На уровне яремной ямки это расстояние увеличивается до 3—4 см, а в области бифуркации — до 0—12 см. Расстояние от поверхности кожи до шейного отдела трахеи во многом зависит от величины щитовидной железы и толщины жировой клетчатки. Поэтому оно относительно больше у детей и тучных лиц. В грудной полости глубина расположения трахеи в основном определяется формой и, в частности, вентро-дорсальным размером грудной клетки.

Шейный отдел трахеи с вентральной стороны находится под парными грудино-иодъязычпой и грудино-щитовидной мышцами, которые заключе­ ны в листки претрахеальной фасции. По срединной линии шеи на уровне верхних трахеальных хрящей листки претрахеальной фасции срастаются с поверхностной фасцией, образуя белую линию шеи. Значительная часть шейного отдела трахеи прикрыта щитовидной железой. Соответственно боковым долям железы на трахее могут быть небольшие вдавлсния. От перешейка железы краниалыю иногда отходит различный по длине и форме пирамидальный отросток щитовидной железы. Боковые стороны шейного отдела трахеи прилежат к главным сосудисто-нервным пучкам шеи, причем наиболее близко к стенке трахеи расположены общие сонные артерии. К верхним хрящам может прилежать нижняя щитовидная ар­ терия.

Грудной отдел трахеи с вентральнбй стороны у детей прикрыт вилочковой железой, а у взрослых — ее остатками. На уровне I ребра вентральнее трахеи слева направо и несколько каудально проходит левая плечеголовная вена, а непосредственно к стенке трахеи, соответственно 8—13 хря­ щам, прилежит плечеголовиая артерия. В месте прилегания плечеголовной артерии на стенке трахеи бывает небольшое вдавление. Нередко, особенно у детей и при узкой верхней апертуре груди, плечеголовные сосуды, и в

14

II

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ТРАХЕИ

Пороки развития трахеи встречаются редко. Некоторые из них пред­ ставляют тяжелые уродства, несовместимые с жизнью (агенезия), другие длительно протекают бессимптомно и распознаются лишь при специаль­ ном исследовании или на секции (деформация хрящей, остеохондропатия). При третьей группе пороков, протекающих с различно выраженной кли­ нической симптоматикой, иногда применяется хирургическое лечение. К таким порокам развития трахеи относятся атрезия трахеи, врожденный стеноз, трахеальиыи бронх, врожденные дивертикулы трахеи и врожден­ ные трахеальные свищи.

АТРЕЗИЯ ТРАХЕИ

Этот тяжелый норок заключается в полном или частичном отсутствии трахеи. Типичным является слепое окончание гортани и наличие между легкими «общего бронха», который соединяется свищевым ходом с просве­ том пищевода. Дети с таким пороком, как правило, погибают вскоре после рождения.

Основной диагностический метод — трахеобронхоскопия, предпринима­ емая по поводу непроходимости дыхательных путей.

Fonkalsrud, Martelle и Malonoy (1963) предприняли попытку оказания хирургической помощи при полной атрсзии трахеи. Легочная вентиляция осуществлялась через трахеостомическую канюлю, введенную на шее в- просвет вскрытого пищевода. Была произведена правосторонняя торакотомия. Пищевод рассечен каудальиее свища с общим бронхом; диаметр свища — около 8 мм. Обе культи пищевода ушиты наглухо. На шее пище­ вод пересечен, его краниальный отрезок выведен наружу в виде шейной

Срочная помощь детям, родившимся с атрезией трахеи, должна заклю­ чаться в интубации пищевода или во введении в пищевод трахеостомической канюли с налаживанием вентиляции легких через обычно имеющий­ ся свищ между пищеводом и общимбронхом.

ВРОЖДЕННЫЙ СТЕНОЗ

Врожденный стеноз трахеи может быть первичным и вторичным. Пер­ вичный стеноз обусловлен пороком развития трахеальной стенки, а вторич­ ный — сдавленном нормальной трахеи снаружи зобной железой, врожден-

16

Рис. 18. Отрезок трахеи i опухолью, резецированной у больного Г), (к стр. 58).

Рис. 19. Эндофотография опухоли бифуркации тра хеи (к стр. 59).