Перельман М.И. - Хирургия трахеи

лишь узкие щели. Сделана биопсия. При гистологическом исследовании установлен карцинойд. После трахеобронхоскопии дыхание стало несколько более свободным.

При поступлении дыхание шумное, свистящее, слышно на расстоянии. Число дыханий 28 в минуту. Резко удлинен и затруднен вдох. Пульс 82 удара в минуту. Артериальное давление 180/100 мм рт. ст. Рентгенологическим исследованием уста аовлены участки гиповентиляции в нижних отделах обоих легких. В области бифур­ кации трахеи определяется округлое новообразование до 2 см в диаметре (рис. 89). Диагноз: карцинойд' бифур­ кации трахеи с эндотрахеальным рос­ том, декомпенсация дыхания, гиновентиляция нижних отделов легких, крово­ харканье.

ным удалением основания опухоли в пределах здоровых тканей. Размер образовав­ шегося дефекта 3,5X2 см. Разрез перепончатой части трахеи ушит, медиальные стенки бронхов сшиты между собой. Все швы узловые хромированным кетгутом № 0. Герметизм линий швов полный, просветы трахеи и бронхов существенно не сужены, легкие вентилируются хорошо. Область швов на трахее прикрыта медйастинальной плеврой. Плевральная полость дренирована. Рана грудной стенки зашита.

При гистологическом исследовании опухоли установлен карцинойд.

В послеоперационном периоде наблюдался трахеобронхит с ателектазом нижнем доли правого легкого, по поводу которого была сделана лечебная трахеобронхоскопня. Одновременный осмотр трахеи и главных бронхов в области IHBOR пока­ зал отсутствие грубых деформаций. Выписана во вполне удовлетворительном состо­ янии 15/111. Через l'/г года после операции состояние также вполне удовлетвори­ тельное.

2. Больная Ю., 35 лет, поступила в Институт хирургии 7/1 1970 г. с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при физической нагрузке, боли

169

в левой половине грудной клетки. В детстве перенесла левосторонний плеврит. В 1958 г. болела пневмонией. После пневмонии остался кашель, а с 1964 г. появились боли в груди. В последующие годы периодически повышалась температура, бывало кровохарканье. Ставили диагноз туберкулеза легких, который, однако, вскоре был отвергнут. В октябре 1969 г. после кровохарканья больная обследована в онкологи­ ческом диспансере. Произведена бронхоскопия, во время которой обнаружена опу­

холь левого главного бронха. Сдела­ на биопсия. Установлено, что опу­ холь является карциноидом.

Общее состояние удовлетвори­ тельное. Над левым легким дыхание ослаблено, выслушиваются сухие хрипы. При рентгенологическом ис­ следовании отмечается увеличение в объеме IT повышение воздушности левого легкого, смещение трахеи вправо. На томограммах и при брон­ хографии в устье левого главного бронха — опухоль диаметром 2 см с четкими п ровными контурами, поч ти полностью закрывающая бронхи­ альный просвет (рис. 90). Трахеобронхоскоиией установлено наличие I! устье левого главного бронха опу­ холи розового цвета, с гладкой по­ верхностью, мягкой консистенции. Содержание серотонииа в крови 0,1 у/мл (норма 0,01—0,08 у/мл).

по пятому межреберыо слева с резекцией шеек V и VI ребер. Левое легкое на всем

протяжении сращено с париетальной плеврой. Сращения разделены острым и тупым путем. Легкое эмфизематозно, тестоватой консистенции, в вентиляции почти не участвует. Верхняя доля легкого в состоянии буллезной эмфиземы. Произведена мобилизация аорты с перевязкой и рассечением 4 пар межреберных артерий, а также бронхиальных артерий и веточек к пищеводу. Аорта взята на резиновую дер­ жалку и отведена латерально. Выделены и взяты на держалки грудной отдел трахеи, правый и левый главные бронхи. Пищевод тупфером отведен медиально. В области левого трахео-бронхиального угла пальпируется опухоль плотно-пластической коней стенции. Сделана трахеобронхотомия над опухолью косым разрезом перепончатой части. Просвет трахеи и левого главного бронха почти полностью обтурирован беле­ соватой опухолью с гладкой поверхностью и изъязвлением в области каудального полюса. Основание опухоли находится на границе хрящевой и перепончатой части трахеи по левой стенке. Произведена окончатая резекция трахеи и левого главного бронха с удалением опухоли. Образовался дефект размером 28X15 мм. Интубационная трубка продвинута из трахеи в правый главный бронх. Дефект ушит в попереч­ ном направлении П-образнымй лавсановыми швами. Три шва наложены на хряще­ вую часть дефекта и 3 — па перепончатую (рис. 91). Линия швов укреплена прикле­ иванием свободного лоскута париетальной плевры циаиакрилатным клеем. Просвет трахеи и левого главного бронха но сужен. Проверка под уровнем жидкости показа-

170

ла полный герметизм области швов. При гистологическом исследовании удаленной опухоли размером 24x10 мм обнаружена аденома, местами имеющая структуру карциноида, а местами — строение цилиндромы.

Послеоперационное течение гладкое. При контрольной трахеоброихоскошш 3/1И область шва трахеи и бронха покрыта несколько отечной слизистой оболочкой. Просветы трахеи и левого главного бронха не изменены (рис. 92). Выписана в хоро­ шем состоянии G/I1I. Через полтора года после операции практически здорова.

Резекция боковой стенки трахеи с кариной и удалением легкого. Эта операция применяется рядом хирургов (Zenker с соавт., 1954; И. С. Ко-

Рис. 91. Ушивание дефекта посте окончатой резекции области бифуркации трахеи у больной Ю.

лесников, 1960; Б. В. Петровский, М. И. Перепьман, А. Л. Кузьмичев, 1966; Dor, Noirclerc с соавт., 1969, и др.) при аденоме или раке право­ го главного либо верхнедолевого бронха. Слева она производится значи­ тельно реже (И. А. Максимов, С. Д. Плетнев, Б. К. Экгольм, I960) - Лини, Dor, Noirclerc и соавторы (1969) сделали больше таких операций на ле­ вой стороне.

Обоснование целесообразности резекции боковой стенки трахеи с ка­ риной и удалением легкого при раке заключается главным образом в иног­ да наблюдающемся распространении до карины относительно неболь­ ших, мало распространенных в направлении легкого и высокодифференцированных опухолей.

Трахею интубируют длинной однопросветной трубкой. С правой стороны резекцию боковой стенки трахеи и карины производят после перевязки и рассечения дуги непарной вены. Слева предварительная мобилизация аорты путем рассечения пер­ вых межреберных артерий не является обязательной — обычно достаточно оттянуть аорту краниально и дорсалыто после обработки легочной артерии центральное арте­ риальной связки. Просвет трахеи вскрывают скальпелем. Последующее рассечение се стенки и отсечение карины производят ножницами. Для поддержания вентиляции остающегося легкого в его бронх продвигают оротрахеальпую трубку. Дефект в тра­ хее и медиальной стенке главного бронха противоположной стороны обычно закры-

171

внют наложением узловых или П-образных типов в поперечном к оси трахеи направ­ лении (рис. 93). В отдельных случаях можно по принципу Kergin (1952) и Nicks (1956) сохранить лоскут из латеральной стенки главного бронха на стороне операции и использовать его для пластики дефекта (Н. Д. Гарин, И. А. Максимов, 1960). При больших дефектах возникает вопрос о необходимости циркулярной резекции бифур­

медиальной стенкой противоположного бронха—с другой (рис. 94). На­ ми с успехом произведена одна такая операция.

Циркулярная резекция буфуркацни трахеи вместе с легким. Эта опера­ ция в процессе экспериментальной разработки предложена в трех основ­ ных вариантах.

Ehrlich, Meyer с соавторами (1952) осуществляли операцию в два этапа: первый этап — рассечение правого главного бронха и вшивание его пери­ ферической культи в боковую стенку грудного отдела трахеи, второй — удаление левого легкого с резекцией бифуркации трахеи. Попытки одно­ моментного выполнения такой операции на собаках оказались безуспеш­ ными. Grindlay с соавт. (1949) резецировали бифуркацию трахеи вместе с правым легким и накладывали анастомоз конец в конец между трахеей и левым главным бронхом (рис. 95). Позже эту методику положительно оце­ нили в эксперименте Ф. Ф. Амиров (1958), Sperling (1962, 1963), А. П. Кузьмичев, Л. Г. Малышева, К). В. Кипренский (1967). А. П. Кузьмичев (1964)

172

предложил резецировать из право­ стороннего доступа бифуркацию тра­ хеи и анастомозировать трахею с правым главным бронхом, а культю левого главного бронха зашивать на­ глухо и оставлять левое легкое в ате­ лектазе (рис. 96). Через некоторое

чрезвычайно большие трудно­ сти для наложения анастомоза между трахеей и правым глав­ ным бронхом (Lezius, 1953; Zenker с соавт., 1954; Bjork, Rodriguez, 1958; И. С. Колесни­

главным бронхом производили па трубке.

О. М. Авилова и Е. П. Крав­ ченко (1967) в одном случае вентилировали через систему шунт-дыхания нижнюю и сред­ нюю доли подлежащего удале­ нию правого легкого (рис. 97), а во втором случае — все правое легкое. При этом, естественно, перевязка и пересечение сосу­ дов этого легкого производи­

173

том; возможна также инсуффляция кислорода в левое легкое через ка­ тетер или толстую иглу, которую вводят в бронх. Эта методика примени­ ма, однако, весьма редко, так как циркулярная резекция бифуркации трахеи с удалением правого легкого обычно предпринимается при тяже­

должной вентиляции единственного легкого. Примером циркулярной ре­ зекции бифуркации трахеи с удалением правого легкого является следую­ щее наблюдение.

Вольной К., 45 лет, госпитализирован 10/VIII 1962 г. с жалобами на кашель с гной­ ной мокротой (20—30 мл в сутки), одышку в покое, слабость. Болен с января 1949 г., когда впервые появились сухой кашель, загрудинпые боли, потливость по ночам. В конце года диагностирован туберкулезный лобит с поражением верхней доли правого легкого. Летом 1950 г. было кровохарканье. В ноябре 1952 г. при рентгено­ логическом исследовании выявлены затемнение и уменьшение в об'ьеме всего пра­ вого легкого, смещение средостения вправо. Поставлен диагноз фиброзно-каворноз- ного туберкулеза с фибротораксом справа. С 1956 г. в правом легком стали выявляться множественные полости. В июле 1962 г. состояние больного резко ухуд­ шилось: усилились боли в груди, появились ознобы, температура повышалась до 40''. При анализах мокроты микобактсрии туберкулеза не находили. Явного положитель­ ного эффекта от применения противотуберкулезных препаратов не наблюдалось. Диагноз туберкулеза стал вызывать сомнения. В сентябре 1962 г. сделана трахеобронхоскопия, во время которой выявлена большая опухоль в области бифуркации грахеи. Установлено, что опухоль исходит из правого главного бронха, закрывает его просвет, распространяется на карину и суживает просвет левого главного бронха. Аналогичные данные получены на томограммах (рис. 98). Диагноз: доброкачествен­ ная опухоль (аденома?) правого верхнедолевого, правого главного бронха и бифур­ кации трахеи с ателектазом и нагноительным процессом в правом легком.

Операция 21/Х. Интубация трахеи длинной трубкой с надувной манжеткой. Боковая торакотомия справа с резекцией V ребра. Полость плевры прочно облитерирована. Легкое плотное, не раздувается. Сделано экстраплевралыюе выделение легкого. Перевязана и рассечена дуга непарной вены. Область верхнедолевого, главного бронха и бифуркации трахеи занята плотной опухолью размером 5X4X4 см. Надбифуркациопный отдел трахеи и правый главный бронх взяты на резиновые держалки. Попытка удалить правое легкое, иссечь на открытой трахее опухоль и сшить стенку трахеи с медиальной стенкой левого главного бронха не удалась. В связи с этим левый главный бронх интубирован со стороны операционной раны. Правое легкое удалено с областью бифуркации трахеи. Интубационная трубка

174

системы шунт-дыхания извлечена из левого главного бронха, и в пего продпннута оротрахеальная трубка, на которой наложен трахео-бронхиальный анастомоз.

При гистологическом исследовании удаленной опухоли установлено наличие аде­ номы с элементами малигнизации.

Через 2 суток после операции у больного возникла картина острой дыхательной недостаточности. После трахеостомии состояние его улучшилось, но затем развилась

проведение интубациопной трубки из трахеи в левый главный бронх, удаление правого легкого с областью бифуркации трахеи; 6 — окончание наложения трахео-бронхиального анастомоза.

правосторонняя эмпиема, по поводу которой 28/XI произведено дренирование полости

175

оставлением в ателектазе левого легкого, использованного 5 раз при опу­ холях в области карины, левого трахео-бронхиалЕ.ного угла и левого глав­ ного бронха.

Больная Л., 29 лет., поступила в Институт хирургии 14/П 1968 г. с жалобами па кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, ноющие боли под левой ло­ паткой, одышку, слабость. В 1965 г. получила травму левой половины грудной клет-

ки, после чего оставались небольшие боли в груди. Состояние ухудшилось с декабря 1967 г. В январе 1968 г. в Ярославле выявлен ателектаз левого легкого и заподозрена опухоль левого главного бронха.

При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Левая половина трудной клетки почти не участвует в дыхании. Над левым легким перкуторный, звук укорочен, дыхание проводится только спереди ниже ключицы. Справа дыхание вези­ кулярное. Пульс 70 ударов в минуту, артериальное давление 110/65 мм рт. ст. Рентгенологическим исследованием установлена обтурация левого главного бронха новообразованием, которое распространяется на область левого трахео-бронхиального угла и карины. Просвет трахеи сужен*" более чем на -2/».- Средостение смещено влево (рис. 99). Через несколько дней после госпитализации у больной стало резко нарас­ тать затруднение дыхания. Появился стридор. Ввиду достаточно ясной клипикорептгенологической картины опухоли в области бифуркации трахеи и развившейся

176

Начата вентиляция левого легкого. В надбифуркационном отделе на расстоянии 1— 1,5 см от пальпируемого края опухоли поперечно пересечена трахея. Край среза направлен для гистологического исследования. Между краниальным отрезком трахеи и правым главным бронхом наложен анастомоз конец в конец узловыми швами из капрона и перлона с прокалыванием через все слои и завязыванием узлов снаружи. Начата вентиляция правого легкого через оротрахеальную трубку. Трубка системы шунт-дыхания удалена. Левый главный бронх выделен возможно каудальнее. В 3 см от пальпируемого края опухоли бронх прошит УО-40 и пересечен тотчас краниаль нее линии шва. Область бифуркации трахеи с отрезками обоих главных бронхов, прилежащей клетчаткой и бифуркационными лимфатическими узлами удалена. Левое легкое с ушитым наглухо бронхом оставлено в расчете на асептический ате­ лектаз. Герметизм трахео-бронхиальиого анастомоза хороший, правое легкое венти­ лируется вполне удовлетворительно. Линия анастомоза частично плевризирована. В полость плевры введены 2 дренажа. Рана грудной стенки ушита.

Препарат: плотная опухоль области бифуркации трахеи с вовлечением карины и устья левого главного бронха. Рост опухоли преимущественно эндотрахеальный (рис. 101).

Циркулярная резекция бифуркации трахеи с сохранением легких. Эта операция всегда требует правосторонней торакотомии, срединной стернотомии или комбинации этих двух доступов. Реконструкция дыхательных путей может быть выполнена двумя способами.

П е р в ы й с п о с о б заключается в наложении анастомоза между тра­ хеей и правым главным бронхом конец в конец и второго анастомоза между левым главным бронхом и трахеей, правым главным или промежу­ точным бронхом конец в бок (рис. 102). В эксперименте операцию разра­ батывали Juvenelle и Citret (1951), Bjork и Rodriguez (1958), Н. С. Желтиков (1966). Случаи успешного клинического применения такого вмеша­ тельства описали Barclay, McSwan, Welsh (1957), Eschapasse с соавторами (1961), Grillo с соавторами (1963). Об одном летально закончившемся случае циркулярной резекции бифуркации трахеи с наложением трахеостомы сообщили Archer с соавторами (1963). Причинами смерти больного, оперированного по поводу миобластомы, были гнойный трахеобронхит и двусторонняя пневмония. К настоящему времени известно свыше 10 слу­ чаев применения таких операций в клинике.

Juvenelle и Ci(ret (1951) начинали оперативное вмешательство с рассече­ ния левого главного бронха и анастомозирования его периферической куль­ ти с трахеей конец в бок при вентиляции правого легкого через систему шунт-дыхания. Далее резецировали бифуркацию трахеи и накладывали анастомоз между трахеей и правым главным бронхом конец в конец.

В настоящее время более приемлема другая методика, апробированная Barclay с соавторами (1957) и другими хирургами в клинических условиях. Легочную вентиляцию на первом этапе операции проводят через оротра­ хеальную трубку. Вскрывают задним доступом правую плевральную по­ лость. Область бифуркации трахеи широко мобилизуют. Надбифуркациопный отдел и оба главных бронха берут на резиновые держалки. Перепончатую часть левого главного бронха рассекают поперечным раз­ резом по линии планируемой резекции и интубируют трубкой системы шунт-дыхания (рис. 103). Далее его полностью пересекают и через введен-

178