Перельман М.И. - Хирургия трахеи

Сдавление трахеи артериальными ветвями, отходящими от дуги аорты, наблюдается в следующих случаях: 1) правосторонняя аорта с левосто­ ронней артериальной связкой или протоком (рис. 30, а); 2) аберрантная правая подключичная артерия, отходящая от дуги аорты каудальнее ле­ вой подключичной артерии и направляющаяся вправо между трахеей и

пищеводом или позвоночником и пищеводом (рис. 30, б); 3) аберрантная левая подключичная артерия при правосторонней аорте (рис. 30, в); 4) плечеголовная артерия с отхождением от левой общей сонной артерии или от аорты левее обычного места (рис. 30, г).

Ликвидация сдавленна трахеи в перечисленных случаях достигается путем пересечения артериальной связки, протока, аберрантных, подклю­ чичных артерий. При левостороннем отхождеиии плечоголовнои артерии улучшение может быть достигнуто удалением тимуса и фиксацией арте­ рии к грудине (Gross, 1964; Lincoln, Deverall et al., 1969).

Левая легочная артерия может сдавить трахею в тех случаях, когда после отхождения от ствола она перегибается через правый трахеобропхиалыгый угол и направляется к корню левого легкого не вентральное, а пореальнее трахеи — между ней и пищеводом (рис. 31). В большинство

77

описанных наблюдений, как правило, уже в детском возрасте наступала смерть от асфиксии (Scheid, 1938; Bozic, 1963; Heinmann, 1964; Я. В. Волколаков, 1969, и др.)- Potts, Holinger и Rosenblum (1954) впервые поста­ вили предположительно правильный диагноз и Potts сделал успешную операцию при этой аномалии:

левая легочная артерия была пересечена у места отхождеиия от ствола, выведена вентральнее трахеи и здесь вновь соеди­ нена анастомозом конец в ко­ нец. Основным методом диагно­ стики аномального хода левой легочной артерии Jacobson и со­ авторы (1960) считают не ангиопульмонографию, а одновре­ менное контрастное исследова­ ние трахеи и пищевода. У ма­ леньких детей его производят без анестезии. В глотку быстро вводят 5—10 мл водного рас­ твора дионозила и тотчас плотно закрывают ребенку рот и нос. Контрастный раствор прогла­ тывается и аспирируется, а на боковых рентгенограммах вы­ являются дефекты наполнения по задней стенке надбифуркационного отдела трахеи и по передней стенке пищевода.

Перевязывать и пересекать аномально идущую левую легочную арте­ рию опасно, так как правое легкое не всегда бывает полноценным вслед­ ствие длительного сдавления трахео-бронхиального угла. Анастомоз реко­ мендуется накладывать по возможности быстро. Lincoln, Deverall и соав­ торы (1969) предпочитают анастомозировать левую легочную артерию со стволом конец в бок, поскольку при анастомозе конец в конец велик риск сужения.

У детей к сдавлению трахеи может привести наличие большой зобной железы — тимуса. Lange (1898) наблюдал смертельную асфикасию у де­ вочки 3!/2 месяцев от сдавления трахеи резко увеличенным тимусом. Иногда давление этой железы осложняется преходящим или стойким па­ раличом возвратных гортанных нервов, который может быть одной из причин так называемых тимуспых смертей (Pancoast, Pendergrass, 1930; М. Г. Панасюченко, 1956).

Диагноз сдавления трахеи тимусом ранее ставили слишком часто. В настоящее время этот диагноз требует тщательной рентгенологической документации.

78

Методами лечения при сдавлении трахеи тимусом являются резекция железы или рентгеновское облучение. В случаях выраженной трахеома-

Иногда такие рубцовые изменения после струмэктомии вызывают стеноз трахеи и при отсутствии рецидива зоба.

Длительное и интенсивное давление зоба или других образований на стенку трахеи приводит к потере в ней эластических элементов, размяг­ чению хрящей и развитию локальной либо более распространенной трахеомаляции. Из больных зобом такая трахеомаляция возникает прибли­ зительно у 5% (Kothe, Reichmann, 1969). При этом трахея на соответ­ ствующем участке превращается в мягкую деформированную трубку, иногда со вторичными Рубцовыми изменениями в стенке. Развитию и прогрессированию этих изменений может способствовать повреждение адвентиции трахеи во время операции, особенно при отделении перешей­ ка щитовидной железы (Fuchsig, 1960).

До операции трахеомаляция на месте компрессионного стеноза распоз­ нается при рентгенологическом исследовании по большому расширению трахеи во время" повышения интратрахеалыюго давления и значительно­ му сужению во время понижения давления (пробы Вальсальвы и Мюл­ лера) .

Всегда важно по возможности выявить трахеомаляцию до хирурги­ ческого вмешательства, чтобы принять необходимые профилактические меры и избежать неожиданных расстройств дыхания в послеоперацион­ ном периоде.

Наличие трахеомаляции является абсолютным показанием к операции.

рентгенологическом исследовании или может проявляться затруднением прохождения воздуха по трахее вплоть до стридорозного дыхания и ас­ фиксии.

Помимо медленно развивающегося сдавления трахеи, известны остро возникающие приступы тяжелых асфиксий вследствие кровоизлияния в зоб или острого воспалительного процесса в щитовидной железе. Анало­ гичная картина может иметь место и при так называемом ныряющем зо­ бе в случаях его внедрения между рукояткой грудины и трахеей. При этом возникает либо инспираторный, либо экспираторный клапанный стеноз трахеи с функциональными расстройствами кровообращения.

По данным Б. В. Петровского и В. С. Семенова (1961), затрудненное дыхание и удушье наблюдались у 5,6% больных тпреотоксическим зобом.

79

Стеноз трахеи при зобе является показанием к струмэктомии, которая Б абсолютном большинстве случаев приводит к восстановлению формы и величины просвета трахеи. У лиц молодого возраста восстановление бы­ вает более быстрым и полным. При многолетнем зобе у пожилых людей с окостенением хрящей трахеи стеноз сохраняется. При сдавлении трахеи зобом без явлений тиреотоксикоза и противопоказаниях к операции мо­ жет быть использована супрессивная терапия гормонами щитовидной железы, обычно приводящая к уменьшению размеров зоба.

Зоб, сдавливающий уже измененную трахею, удерживает ее, однако, от полного спадения с закрытием просвета. В то же время после струм­ эктомии у больных с трахеомаляцией стенка трахеи подобна «парусу при отсутствии ветра». В таких случаях после извлечения интубациопной трубки может наступить «трахеальный коллапс» с тяжелыми расстрой­ ствами дыхания. По данным, приведенным в литературе, это осложнение наблюдается у 0,1—0,3% оперированных по поводу зоба (Б. В. Петровкий, В. С. Семенов, 1961).

В настоящее время при трахеомаляции применяются многочисленные способы для предотвращения спадения трахеи. Трахеостомия в значитель­ ной мере потеряла свою спасительную роль в острых ситуациях благода­ ря возможности оротрахеальной интубации, которая сразу же позволяет обеспечить адекватное дыхание и в спокойной обстановке произвести фиксацию стенки трахеи со стороны ее просвета введением трахеостомической канюли или снаружи хирургическим путем.

Для фиксации трахеи снаружи при операциях на шейном отделе основ­ ное значение имеют модификации подтягивания швами передней стенки трахеи по Кохеру, а при: вмешательствах на грудном отделе — методы использования трансплантатов и протезов.

По Banfai (1962), фиксация шейного отдела трахеи при трахеомаляции после струмэктомии осуществляется двумя рядами швов с каждой сторо­ ны. Вначале накладывают швы между культями щитовидной железы и ключичными порциями грудино-ключично-сосковых мышц, а затем меж­ ду передней стенкой трахеи и грудипными порциями этих же мышц (рис. 32). После завязывания первые ряды швов растягивают трахею в стороны, а вторые подтягивают вентралыно. Аналогичной методикой ши­ роко пользуются Kothe, Reichmann (1969). Однако они и первые ряды швов проводят не через культи щитовидной железы, а через стенку тра­ хеи. Эти авторы произвели такую фиксацию трахеи 22 раза на 520 струм­ эктомии (4,2%), причем 4 раза вследствие стридорозного дыхания после экстубации. Eerger и соавторы (196?) считают, что болеее надежная и продолжительная фиксация трахеи достигается проволочными швами, которые захватывают трахеальные хрящи и выводятся на кожу, где за­ крепляются на резиновых валиках сроком на 2 недели.

Необходимость в трансплантатах и протезах для укрепления стенки трахеи возникает главным образом при трахеомаляции в грудном отделе.

SO

Однако на шео также возможно их использование. Применяют пластины реберного хряща или кости, полукольца из серебра и различных пласт­ масс (Schobel, 1959; Grillo, 1969, и др.). Важно отметить, что рубцовьто стенозы после такой пластики не развиваются.

Рис. 32. Фиксация шейного отдела трахеи при трахеомаляции путем подшивания культей щитовидной железы к ключичным порциям, а передней стенки трахеи — к грудинным порциям грудино-ключично-сосковых мышц.

В нашей стране в связи с улучшением всей системы лечения больных зобом и внедрением в широкую практику своевременных оперативных вмешательств число случаев трахеомаляции при этом заболевании неве­ лико и продолжает уменьшаться.

Все другие причины ("давления трахеи при патологических процессах в прилежащих к ней образованиях наблюдаются реже, но требуют свое­ временной диагностики и иногда неотложного оперативного лечении.

В качестве примера такого неотложного хирургического вмешательства при сдавлен и п трахеи пораженными туберкулезом внутригрудными лим­ фатическими узлами приводим следующее наблюдение.

Больная В., 1U лет, переведена 9/ХП 19(53 г. в Институт хирургии из 1-й детской туберкулезной больницы Москвы, где находилась с диагнозом генерализованного

( + ). Мпкобактерпи устойчивы к 100 у стрептомицина и чувствительны к тубазиду Одышка, интоксикация. На шее справа открылись 2 свища с гнойным отделяемым, слева в области увеличенных лимфатических узлов появилась флюктуация. Во рту

При аускультации легких у больных с экспираторным стенозом трахеи, в отличие от бронхиальной астмы, хрипы выслушиваются в весьма огра­ ниченном количестве.

При рентгенологическом исследовании пролабирование перепончатой части трахеи в ее просвет может быть установлено просвечиванием в пра­ вой боковой проекции и документировано рентгенокинематографией. Це­ лесообразно контрастирование пищевода, который может смещаться со­ ответственно фазам дыхания вместе с перепончатой частью трахеи.

время выдоха отмечается пролабирование широкой перепончатой части в просвет трахеи. Выраженность экспираторного стеноза определяется сте­ пенью этого нролабирования. В тяжелых случаях уже при легком выдохе, не говоря о форсированом дыхании и кашле, перепончатая часть может достигать вентральной стенки трахеи и как бы ущемляться в конце тубу­ са бронхоскопа. При этом просвет тра'хеи, а иногда и устья главных брон­ хов бывают полностью закрыты. Во время вдоха перепончатая часть вы­ пячивается в дорсальном направлении и сагиттальный размер просвета трахеи резко увеличивается. Трахеальные хрящи у больных с экспира­ торным стенозом, как правило, не изменены, а продольные складки перепончатой части отсутствуют и она имеет вид гладкой баллонирующей

84

VII

ТРАХЕО-ПИЩЕВОДНЫЕ СВИЩИ

Свищи между трахеей и пищеводом бывают врожденными и приобре­ тенными.

Развитие дыхательной и пищеварительной систем из общей закладки обусловливает возможность образования врожденных патологических со­

1—2 см выше бифуркации трахеи и сочетаются с атрезией или стенозом пищевода. Анатомические варианты трахео-пищеводных свищей в соче­ тании с атрезией пищевода представлены на рис. 36. Для сохранения жизни детей с этими пороками развития необходимы ранние неотложные восстановительные операции, лучший срок для выполнения которых — первые сутки после рождения. Диагностика и хирургическое лечение атрезии пищевода с трахео-пищеводными свищами освещаются в спе­ циальных разделах о патологии пищевода в литературе по детской хирур­

Gross (1953), Potts (1959), Haight (1961), Waterston с соавторами (1962), Rehbein (1964), Desjardins, Stephens, Moes (1964), Koop и Hamilton (1968) и др.

Врожденные трахео-пищеводные свищи без атрезии или стеноза пище­ вода бывают гораздо реже и наблюдаются, по сводным данным Hasse (1968), лишь у 0,3%, а по данным Holder с соавторами (1964) —у

86