Перельман М.И. - Хирургия трахеи

Ряс. 108 Доступ к пра­ вому ' трахеобронхиальпому углу через перед­ нее средостение. Пери­ кард вскрыт. Взята на держалку культя пра­ вой легочной артерии

(к сгр. 183).

Рис. 109. Культя право­ го главного бронха взя­ та на держалку. Длин пая культя правой ле­ гочной артерии реампутирована (в стр. 183).

отделением от пищевода и сохранением бокового кровоснабжения по вет­ вям нижних щитовидных артерий. Каудальный конец низведенного от­ резка используют для наложения внутригрудного межтрахеального ана­ стомоза. На шее формируют две концевые трахеостомы и затем через некоторый срок производят протезирование или пластическое восстанов­

ит'. 81. Микрофотография участка опухоли. Эпидермоиднын рак трахеи. Окраска гематоксилин-эозином. х60.

лепие шейного отдела трахеи (Assonad, Merlier, Forster, 1957; Le Brigand et al., 1960; Strandncss et al., 1960; Grillo et al., 1964). Сочетание низведе­ ния шейного отдела трахеи с мобилизацией области бифуркации, отсече­ нием левого главного бронха и его вшиванием в промежуточный бронх

ходимость внутригрудного протезирования, по во время операции удалось сделать относительно экономную резекцию трахеи и наложить прямой анастомоз.

Больная Н., 43 лет, поступила в Институт хирургии 4/X1I 1965 г. с жалобами на затрудненное дыхание и кашель со слизистой мокротой. С 1959 г. 15 раз перенесла пневмонию, в 1964 г. присоединились приступы удушья, в связи с чем в точение 8 месяцев больную безуспешно лечили от бронхиальной астмы. В марте 1965 г. при бронхоскопии обнаружена опухоль трахеи, почти полностью закрывшая просвет. После удаления через бронхоскоп части опухоли самочувствие больной улучшилось. При гистологическом исследовании установлено, что опухоль была цилиндромой.

пределы трахеи опухоль не выходит. Налажено шунт-дыхание путем введения в

левый главный бронх армированной трубки, проведенной через разрез перепончатой части правого главного бронха. Произведена циркулярная резекция трахеи вместе с опухолью. Удален отрезок трахеи с 4 хрящами длиною 28 мм. Диастаз между кон­ цами 45 мм по ..дорсальной стенке и 62 мм по вентральной стенке (оставлен избыток перепончатой части). Наложен анастомоз конец в конец узловыми швами хромиро­ ванным кетгутом и орсилоном.

Послеоперационный период без осложнений. Раны на грудной стенке и бедре зажили первичным натяжением. Состояние больной удовлетворительное. Дыхание свободное, кашля и мокроты нет. Выписана 18/IV. При контрольной трахеобронхоскопии 30/III просвет анастомоза округлой формы, диаметром 11 мм.

Принципы восстановления шейного отдела трахеи иные, чем в груди. На шее возможны этапные операции, не так строги требования к герметизму в отношении воздуха, а небольшие осложнения со стороны анасто­ моза не столь катастрофичны.

Различные многоэтапные методы пластики шейного отдела трахеи применяли Edgerton и Zovickian (1954), Ф. М. Хитров (1963), Montgo­ mery (1964).

162

лишь временно путем периодического введения удаляемого протеза (В. В. Лазо, 1957). Более привлекательно вшивание постоянного прото­ на. Непосредственные исходы протезирования могут быть вполне удов­ летворительными, но отдаленные результаты и в шейной области остают­ ся неутешительными. В качестве примера приводим одно из наших на­ блюдений.

Больной П., .49 лет, поступил в Институт хирургии 21/1 1905 г. с жалобами на невозможность дыхания без трахеостомы, кашель со слизистой мокротой, боли в области шеи, затруднение глотания и отсутствие голоса. Болен с августа 1964 г., когда после простуды стали появляться по ночам приступы удушья. Диагностирова­ ны вначале бронхиальная астма, а затем туберкулез гортани. В ноябре 1964 г. поя­ вилась р^зко выраженная одышка. Произведена трахеостомия. Вскоре присоедини­ лись боли в области шеи, затрудненно глотания, а в январе 1965 г. исчез голос.

При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Дыхание через трахеостому свободное. После удаления канюли и закрытия трахеостомического отверстия дышать не может. При рентгенологическом ri эндоскопическом исследова­ нии установлено, что на 1—2 см каудальнее голосовых связок просвет дыхательной трубки имеет щелевидную форму за счет разрастания рубцовых тканей (рис. 85). Диагноз: рубцовый стеноз трахеи после хондроперихопдрита, трахеостома.

Учитывая вероятность циркулярной резекции трахеи на значительном протяже­ нии, решено подготовить протез для замещения дефекта. 19/1ГГ 1965 г. под кожу правого бодра имплантирована пластина марлсиса размером 11X7 см. 1/1V сняты швы. Заживление раны первичным натяжением. 28/V иссечена пластина марлекса, которая хорошо проросла соединительной тканью. Обе ее поверхности гладкие, бле­ стящие. Пластина уложена в физиологический раствор с антибиотиками. Рапа на бедое зашита.

На шее проведен вертикальный срединный разрез с иссечением рубцов вокруг трахеостомы. Обнажена и выделена из рубцов трахея. Произведена циркулярная резекция стенозпрованного участка трахеи с удалением 3 деформированных хрящей с рубцами и трахеостомой. Длина резецированного отрезка трахеи 40 мм. Диастаз между гортанью и трахеей 60 мм. Наложить прямой гоптанно-трахеальный анасто­ моз не представляется возможным. Решено заместить дефект протезом из проращен­ ного соединительной тканью марлекса. Сформирован протез путем обертывания плас­ тины вокруг металлического стержня с наложением краев одного на другой на 1 см. Длина протеза 70 мм, диаметр 15 мм. Продольная линия швов наложена хромиро ванным кетгутом №0 и смазана цианакрилатным клеем. На эндотрахеальной трубке наложен каудальный анастомоз узловыми швами из хромированного кетгута (рис. 86). Линия продольного шва протеза обращена вентрально. С целью создания условий для наложения анастомоза между протезом и гортанью последняя ретро i радио интубирована. Интубационпая трубка Вудбрига выведена через протез и гортань в рот, а затем продвинута в грудной огдел трахеи. После извлечения валика из-под лопаток больного диастаз между гортанью и трахеей уменьшился. Протез укорочен на 2 см, ого края оплавлены гальванокаутером. Анастомоз между гортанью и протезом наложен узловыми швами из хромированного кетгута.

Наложить трахеостому не представилось возможным, так как каудальный анас­ томоз оказался позади рукоятки грудины. Сделано отверстие в щито-перстневидной мембране, через которое в трахею введен тонкий полиэтиленовый катетер для вве­ дения протеолитичоских ферментов и аспирации мокроты. В претрахеальную клет­ чатку введены марлевый и 3 резиновых выпускника. Рана ушита.

При гистологическом исследовании в стенке трахеи обнаружен резчайший скле­ роз всех слоев с обызвествлением стенок кровеносных сосудов и метаплазией цилин­ дрического эпителия в многослойный плоский.

Сразу же после операции у больного восстановился нормальный голос. Состояние в течение первых 4 дней было вполне удовлетворительным, дыхание свободным. Па 5-й день появилась инспираторная одышка. При ларингоскопии выявлен инфиль-

165

трат в области левой ложной связки. В связи с нарастанием одышки через неделю после операции под местной анестезией сделана ларингостомия с введением длинной трахеостомической канюли.

Клинически и рентгенологически диагностирован хондроперихондрит щитовидно­ го и перстневидного хрящей с разрастанием грануляционной ткани и сужением прос­ вета дыхательной трубки над протезом.

рецидивировавшей цилиндромы сделана через 4 года после окончатой резекции.

Вольной Н., 40 лет, поступил в Институт хирургии 30/ХП 1969 г. с жалобами на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, кровохарканье. Считает себя больным с 1961 г., когда появилось кровохарканье. Затем присоединилось затруднение дыхания при физической нагрузке и в покое. Обследован в специализированном легочном отделении. Диагностирована аденома шейного отдела трахеи. В апреле 1966 г. больной оперирован — произведена окончатая. резекция передней стенки трахеи с частичным удалением 2 хрящей. При гистологическом исследовании пре­ парата подтвержден диагноз аденомы. Вольной чувствовал себя хорошо до декабря

166

1969' г., когда вновь возникло кровохарканье. 30/XII амбулаторно сделана трахеобронхоскопия, во время которой на левой стенке трахеи в 2,5 см от голосовой щели обнаружена опухоль размером 1x0,5 см, выступающая в просвет в виде языка. Биоп­ сия не была сделана.

При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. На шее в области

отделы трахеи в массивных и прочных рубцах после первой операции. Плочеголовиая артерия интимно сращена с трахеей. Сделано отделение плечеголовной артерии от трахеи острым путем. Далее артерия взята на резиновую держалку и отведена вправо. Постепенно шейный и верхнегрудной отделы трахеи полностью мобилизова­ ны. Наибольшие трудности представляло отделение трахеи от пищевода. Несколько выше области пересечения трахеи плечеголовной артерией по левому краю трахеи прощупана опухоль. Сделан поперечный разрез трахеи каудальнее опухоли. Со сто­ роны раны в трахею введена трахеостомическая канюля, через которую налажено шунт-дыхание. Со стороны просвета удалось увидеть опухоль размером 2x1X1 см, плотную, выступающую в просвет трахеи. Основание опухоли широкое. На протяже­ нии 3 хрящей отрезок трахеи с опухолью циркулярно резецирован. Между отрезками трахеи наложен анастомоз конец в конец узловыми лавсановыми швами с узлами наружу. Наложение швов на заднюю стенку анастомоза проводилось при шунт-ды­

Препарат: опухоль розоватого цвета прорастает слизистый и подслизистый слои, растет в просвет трахеи; консистенция опухоли плотная, основание 2X1 см. Сущест­ венного сужения просвета трахеи пет — опухоль выступает над поверхностью слизистой оболочки на 1 см (рис. 88). При гистологическом исследовании подтверж­ ден диагноз цилиндромы.

При контрольной трахеобронхоскопии через l'/з месяца после операции установ­ лено хорошее состояние анастомоза с наличием узкого белесоватого циркулярного рубца без признаков сужения. Выписан в удовлетворительном состоянии 17/IV.

По-видимому, число повторных резекций трахеи в клинической прак­ тике увеличится по мере технического совершенствования этих операций.

XII

ОПЕРАЦИИ НА ОБЛАСТИ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ

Выделение операций на области бифуркации трахеи в отдельную груп­ пу обусловлено особой сложностью обеспечения легочной вентиля­ ции и реконструкции дыхательных путей после резекционных вмеша­ тельств.

Показания к этим операциям обычно возникают у больных с опухоля­ ми, которые чаще переходят на область бифуркации трахеи с право­ го главного или верхнедолевого бронха; реже наблюдаются опухоли, рас­ пространяющиеся па область бифуркации и грудного отдела трахеи, ле­ вого главного бронха, трахеалыюго бронха, пищевода или возникающие здесь первично. Ранее почти все такие больные считались неоперабель­ ными. Еще более редко показаниями к операции на бифуркации трахеи являются рубцовые стенозы и свищи при травмах; неспецифических вос­ палительных процессах я туберкулезных поражениях.

Резекционные вмешательства в области бифуркации трахеи целесооб­ разно разделять на четыре вида: 1) окончатая резекция области бифур­ кации трахеи; 2) резекция боковой стенки трахеи с кариной и удалением легкого или трахео-бронхиальным анастомозом; 3) циркулярная резекция бифуркации трахеи с удалением легкого; 4) циркулярная резекция би­ фуркации трахеи с сохранением' легких.

Другими оперативными вмешательствами на области бифуркации тра­ хеи являются отсечение культей главных бронхов при бронхиальных сви­ щах после пульмонзктомии и закрытие трахео-плевральных свищей.

Окончатая резекция области бифуркации трахеи. Эта операция приме­

1. Больная Ш., 155 лот, поступила 3/Н 1968 г. Жалобы на затруднение дыхания, усиливающееся при малейшей физической нагрузке, приступы удушья, 'сухой ка­ шель, кровохарканье. Считает себя больной с августа 1966 г., когда повысилась температура и появился кашель, вначале сухой, а затем со слизистой мокротой. Подозревалась пневмония. В конце 1966 г. присоединилось обильное кровохарканье, а вскоре стали возникать приступы удушья. Была диагностирована бронхиаль­ ная астма, назначены эфедрин и капли Зеленина. Состояние больной ухудшалось, приступы удушья стали более частыми и тяжелыми. При обследовании в терапевти­ ческом отделении Больницы имени С. П. Боткина в Москве на томограммах обнару­ жено новообразование в области бифуркации трахеи. Сделана трахеобронхоскопия. Установлено, что вся область бифуркации трахеи занята розоватой мягко-эластичес­ кой опохолью, которая начинает кровоточить при дотрагивапии тубусом бронхоскопа. Опухоль закрывает входы в главные бронхи, суживая их на 2/3 и оставляя

168