Перельман М.И. - Хирургия трахеи

ную трубку налаживают вентиляцию левого легкого. При этом обращают внимание на правильное положение конца трубки и обеспечение венти­ ляции обеих долей. В отличие от экспериментов на собаках (Ф. Ф. Амиров, Г. Н. Гиммельфарб, 1968), вентиляция одного легкого обычно бывает

Рис. 102. Резекция бифуркации трахеи с анастомозом между трахеей и правым главным бронхом конец в конец, между левым главным и про­ межуточным бронхами конец в бок.

ния рассечения промежуточного бронха; 4, 5—наложение анастомоза между ле­ вым главным и промежуточным бронхами.

достаточной для обеспечения газообмена. В случае гипоксии или гиперкапнии приходится периодически вентилировать второе легкое или инсуффлировать в него кислород (В. Н. Цибуляк, В. С. Трусов, Ю. Б. Крыжаповский, 1969). Grillo (1963) на период выключения из вентиляции правого легкого пережимал правую легочную артерию.

Рис. 103. Резекция бифуркации трахеи. Интубация левого главного бронха. Тра­ хея и бронхи на держалках. Правый блуждающий нерв от­

веден латерально.

Рис. 104. Иссечение области бифуркация трахеи. Интубационная трубка в левом главном бронхе.

Рис. 105. Анастомоз конец в конец между трахеей и правым главным бронхом.

Рис. 106. Анастомоз конец в бок между левым и правым глав­ ными бронхами.

Бифуркацию трахеи резецируют (рис. 104). Накладывают анастомоз ко­ нец в конец между трахеей и правым главным бронхом (рис. 105). Пере­ ходят на вентиляцию правого легкого через оротрахеальную трубку. Далее анастомозируют левый главный бронх с правым главным или промежуточ­ ным бронхом, образуя в их стенке овальное отверстие (рис. 106). Для предотвращения длительного нарушения вентиляции правого легкого это отверстие периодически закрывают влажным тупфером. Продвижение в правый бронх оротрахеальной трубки менее целесообразно, так как оно

ну. После сшивания медиаль­ ных стенок бронхов накладывают анастомоз между трахеей и бронхами конец в конец. По определению Т. Т. Богдана, в итоге получается соче­ тание «можтрахеобронхиального кругового и межброихиального полукру­ гового встречающихся швов» (рис. 107). В клинической практике описан­ ный способ реконструкции бифуркации трахеи применили Mathey, Binet с соавторами (1966), а в нашей стране — В. Г. Чешик (1969).

Аллопластика бифуркации трахеи пока не вышла из стадии эксперимен­ тальной разработки. Ю. А. Фурманов (1964) применял протез из капро­ нового сита с фигурным полиэтиленовым протектором, ветви которого были сведены под углом 15—20°. И. В. Котельникова (1969) использовала марлекс, предварительно проращенный соединительной тканью. Ближай­ шие результаты этих опытов удовлетворительные, однако в отдаленные сроки наблюдаются те же осложнения, что и при аллопластике грудного отдела трахеи.

Отсечение культи главного бронха от трахеи — один из методов опе­ ративного лечения бронхиального свища после пульмонэктомии. Такие свищи, как правило, могут быть излечены только повторными большими операциями. Среди них наиболее распространены трансплевральные пла­ стические операции на культе бронха в сочетании с многореберной тора­ копластикой. Главным и очень существенным недостатком этих операций

182

является доступ к бронху через инфицированную остаточную полость, в связи с чем возникает опасность гнойных осложнений и несостоятельно­ сти швов в послеоперационном периоде. Доступ через полость плевры сопряжен также с трудностями обнажения и выделения бронхиальной культи, особенно после пластических операций на грудной стенке.

Изложенное явилось основанием для разработки операции отсечения культи главного бронха от трахеи через неиифицировапные ткани — со стороны переднего средостения. О возможности такого способа упоминали Padhi и Lynn (I960). Первые операции в клинике нами были сделаны в 1961 г. За последние 10 лет эти вмешательства усовершенствованы и при относительно длинных культях получили определенное распространение (Abrnzzini, 1963; М. И. Перельман, Г. И. Дукомский, В. П. Дыскин, 1966; Л. К. Богуш, А. А. Травин, 10. Л. Семененков, 1967; С. И. Елизаровский, 1969).

Предоперационная подготовка больных состоит в санации остаточной плевральной полости путем систематических пункций с промываниями, введением антисептиков и антибиотиков. Для этих же целей используют илевро-торакальные свищи. В случаях малой эффективности такого лече­ ния применяют вскрытие и тампонаду остаточной полости но А. В. Виш­ невскому. При туберкулезном поражении культи бронха и резко выра­ женном неспецифическом бронхите показано местное лечение с помощью эндоскопических процедур.

Методика отсечения культи бронха от трахеи со стороны переднего средостения следующая. Наркоз с интубацией бронха единственного лег­ кого. Производят срединную стернотомию. Переходную складку плевры на стороне легкого отделяют латерально. Доступ к бифуркации трахеи и трахео-бронхиальным углам — справа от восходящей аорты в пределах четырехугольника, сторонами которого слева являются правый край вос­ ходящей аорты и начальная часть плечеголовной артерии, справа — верх­ няя полая вена, краниально — левая плечеголовная вена, каудально — переходная складка перикарда, соответствующая краю правой легочной артерии (рис. 108). При разведении в стороны верхней полой вены, вос­ ходящей аорты и плечеголовной артерии ширина и высота четырехуголь­ ника равны 5—7 см. Описанное пространство между сосудами заполнено клетчаткой и лимфатическими узлами. На его дне прощупывается бифур­ кация трахеи. Надбифуркационный отдел трахеи берут на резиновую держалку. При этом важно соблюдать особую осторожность по отношению к пищеводу, в который для лучшей ориентировки всегда предварительно вводят толстый зонд. Далее мобилизуют бифуркацию трахеи с рассечени­ ем межбронхиалыюй связки. Основание главного бронха выделяют острым и тупым путем. Со стороны правой легочной артерии под трахео-бронхи- альпый угол подводят резиновую держалку, с помощью которой бронх подтягивают в рану. Иногда переходная складка перикарда расположена краннальнее правой легочной артерии; в таких случаях поле операцион­ ного действия расширяется, если вскрыть перикард ж отвести артерию каудально или даже реампутировать ее относительно длинную культю

183

(рис. 109). Л. К. Богуш, А. А. Травин и 10. Л. Семененков (1907) предла­ гают всегда широко вскрывать перикард и реамнутировать культю легоч­ ной артерии.

На боковую стенку трахеи и область бифуркации накладывают швыдержалки. Под трахео-бронхиальный угол подводят аппарат УО-40 и возможно латеральнее накладывают механический шов. Этот этап может оказаться весьма трудным, так как крюком упорного корпуса сшивающего аппарата не всегда удается обойти бронх. В подобных случаях следует разобрать аппарат, отделив от пего упорный корпус. Крюком последнего обходят бронх и уже в ране соединяют упорный корпус со скобочным. Ушитую механическим швом культю бронха отсекают от трахеи. Далее ушивают отверстие в трахее с несколько более широким захватыванием перепончатой части по сравнению с хрящевой (рис. 110).

В некоторых случаях выделение основания левого главного бронха по описанной методике весьма трудно вследствие невозможности значитель­ ного отведения влево восходящей аорты с илечеголовной артерией. Поэто­ му при бронхиальном свище после удаления левого легкого возможен доступ к левому трахео-бронхиалыюму углу через полость перикарда.

Перикард после стернотомии вскрывают на уровне левого ушка разре­ зом длиной 7—9 см, который проводят вентральное левого диафрагмальиого нерва и параллельно ему. Операционному столу придают боковой наклон вправо, отводят вправо сердце и открывают заднюю поверхность полости околосердечной сумки. Возможно центральное производят типич­ ную интраперикардиалыгую перевязку левой легочной артерии и, жела­ тельно, верхней легочной вены. На каждый сосуд накладывают простую и прошивную лигатуру или скобочный танталовый шов аппаратом УКС. К периферии от швов артерию и вену пересекают. Расширяют отверстие в задней стенке перикарда, отделяют от пищевода, берут на резиновую держалку и отсекают от трахеи культю левого главного бронха. Отвер­ стие в трахее ушивают. Культю бронха ушивают или, лучше, удаляют. Операцию заканчивают подведением к области бифуркации трахеи дрена­ жа, который выводят через яремную ямку. Второй дренаж укладывают в средостение и выводят наружу около мечевидного отростка.

Существенными недостатками трансстернальных операций являются травматичпость и техническая сложность доступа, а также частота и серь­ езность наблюдаемых осложнений. В связи с этим у ряда больных для закрытия бронхо-плевральных свищей после пульмонэктомии, главным образом левосторонней, возможно применение другого способа. Его суть сводится к тому, ч т о б ы о б н а ж и т ь л е в ы и т р а х е о-б р о н х и а л ь- н ы й у г о л ч е р е з п р а в у ю п л е в р а л ь н у ю п о л о с т ь . Первые такие операции были сделаны нами в 19BG г.

Методика операции при левостороннем свище следующая. Наркоз с ин­ тубацией правого главного бронха. В положении больного па животе производят заднюю торакотомию справа по пятому межреберыо с резек­ цией шеек V—VI ребер. Легкое покрывают влажным полотенцем и ото­ двигают латорально. Продольно вскрывают медиастинальную плевру над

184

пюкпим отделом трахеи. Дугу непарной вены перевязывают и рассекают между двумя лигатурами. Блуждающий нерв берут на держалку и отво­ дят латерально. Тупым путем пальцем и с помощью зажима Сатинского мобилизуют иадбифуркационный отдел трахеи и правый главный бронх, а затем берут их на резиновые держалки. Далее, потягивая за эти держал­ ки, мобилизуют бифуркацию трахеи.

Следующий этап— выделение основания культи левого главного бронха и взятие ее на резиновую держалку (рис. 111). При достаточной длине культи это удается сделать пальцем. При короткой культе или наличии массивного инфильтрата лучше обойти левый трахсо-бропхиальный угол зажимом Федорова.

Иа хрящевые отделы области левого трахсо-бропхиалыюго угла накла­ дывают 4 шва-держалки: 2 шва — н а боковую стенку трахеи и на карину и 2 — на культю левого главного бронха. Последнюю отсекают от трахеи между двумя парами держалок (рис. 112). Далее трахею поворачивают так, чтобы по возможности вывести образовавшийся дефект ее стенки в поле зрения хирурга. Если это удается сделать при наличии иптубациоппой трубки в правом главном бронхе, то па отверстие в трахее наклады­ вают, не завязывая, узловые швы через все слои. Затем иптубационную трубку выводят из главного бронха в трахею и все швы завязывают. В случае, если возникают трудности при попытке развернуть трахею, иптубационную трубку сразу же выводят из правого главного бронха. Этим достигается значительно большая подвижность области бифуркации трахеи. На отверстие в трахее накладывают узловые швы (рис. ИЛ). Для обеспечения легочной вентиляции после наложения каждого шва отве­ рстие закрывают влажным тупфером. Культю левого главного бронха под­ тягивают за шпы-держалки и обрабатывают ее слизистую оболочку 33% раствором азотнокислого серебра. Отверстие в культе ушивают узловыми швами через все слои (рис. 114). Линию швов на трахее плевризнруют лоскутом медиастинальной плевры на ножке.

При наличии узкого свищевого хода из культи бронха в остаточную плевральную полость целесообразно выделить культю и удалить ее после прошивания и перевязки перешейка, соединяющего культю с остаточной полостью эмпиемы. Это важно для предотвращения образования кисты бронхиальной культи. Возможность возникновения такой патологии ил­ люстрирует следующее наблюдение.

Больной Д., 45 лот, поступил в Институт хирургии 27/III 1970 г. с незаживающей раной передне-боковой поверхности левой половины грудной клетки. 15 течение последних 2 лет перенес три операции по поводу нагноителыюго процесса в леном легком и эмпиемы плевры. Первые две операции — удаление левого легкого с уши­ ванием культи бронха аппаратом УО и левосторонняя торакотомия с торакоплас­ тикой по поводу послеоперационной эмпиемы с бронхиальным свищом, третья—отсе­ чение культи левого главною бронха от трахеи с ушиванием отверстия в трахее к наложением механического шва аппаратом УО иа основание культи левого бронха из правостороннего заднего доступа.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Левая половина грудной клетки уменьшена в объеме, между II и VIII ребрами имеется большой воронкооб­ разный дефект грудной стенки. На ого дне 4 узких свищевых хода со скудным

185

Рис. 111. Задняя торакотомия справа. Трахея, правый глав­ ный бронх и культя левого главного брон­ ха взяты на резино­

вые держалки.

Рис. 112. Отсечение культи левого глав­ ного бронха от тра­ хеи.

Рис. 113. Ушивание отверстия в трахее. Виден просвет куль­ ти левого главного бронха.

Рис. 114. Ушивание культи левого глав­ ного бронха.