Петровский Б.В. - Резекция и пластика бронхов

А К А Д Е М И Я М Е Д И Ц И Н С К И Х Н А У К С С С Р

Б. В. ПЕТРОВСКИЙ,

М.И. ПЕРЕЛЬМАН,

А.П. КУЗЬМИЧЕВ

РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА

БР О Н Х О В

Издательство «Медицина»

Москва —1966

ВВЕДЕНИЕ

Разработка и внедрение в клиническую практику резекций и пластики бронхов поднимают хирургию легких на новую, более высокую ступень.

До применения пластических операций необходимость кли­ новидного или циркулярного иссечения главного бронха, как правило, влекла за собой полное удаление соответствующего легкого, которое могло быть полноценным в анатомическом и функциональном отношении. При локальных поражениях про­ межуточного или долевых бронхов приходилось удалять вен­ тилируемые ими доли легкого.

Пластические операции на бронхах создают возможность выполнения резекции бронхов с последующим восстановлени­ ем воздухоносного пути посредством межбронхиального ана­ стомоза. У ряда больных становится возможным вместо пульмонэктомии производить частичную резекцию легкого с макси­ мальным сохранением функционирующей легочной паренхимы. В необходимых случаях пластика бронхов позволяет вос­ становить нарушенную травмой проходимость воздухоносных путей, а также расширить объем оперативного вмешательства на легких, бронхах или бифуркации трахеи.

В настоящее время вопросы пластической, реконструктив- но-восстановительной хирургии бронхиального дерева стали чрезвычайно актуальными и привлекают внимание многих ис­ следователей.

Развитие пластической хирургии бронхиального дерева на­ чалось с 1940—1950 гг., т. е. совпало по времени с выдающи­ мися успехами анестезиологии и торакальной хирургии. При этом ввиду интенсивного развития хирургии легких и не­ редко возникавшей практической необходимости разработка ряда вопросов пластики бронхов осуществлялась почти парал­ лельно в эксперименте и в клинике.

Экспериментальные исследования были выполнены для из­ учения возможностей закрытия краевых дефектов крупных

3

бронхов разными ауто- и аллопластическими материалами (Taffel, 1940; Ф. Ф. Амиров, 1962; В. С. Северов, 1963). Од­ нако наибольшее значение для хирургической клиники имела экспериментальная разработка циркулярной резекции бронха с последующим соединением его отрезков межбронхиальным анастомозом конец в конец. Эта операция имеет ряд анатомотехнических особенностей по сравнению с относительно хоро­ шо исследованной в эксперименте аналогичной операцией на трахее.

Циркулярную резекцию бронхов с наложением межбронхи­ альных и бронхо-трахеальных анастомозов при различных ус­

Ф. Ф. Амиров (1962), А. П. Кузьмичев (1963), В. С. Северов (1963). Было установлено, что сшитые отрезки бронха сраста­ ются вполне удовлетворительно, а легочная ткань дистальнее анастомоза не подвергается грубым морфологическим измене­ ниям. Для неосложненного срастания анастомоза важное зна­ чение имеют техника шва и шовный материал, который дол­ жен вызывать минимальную реакцию окружающих тканей.

Пластические операции на бронхах в клинике вначале про­ изводились при травмах и Рубцовых бронхостенозах (Griffith, 1949; Gebauer, 1950; Scannel, 1951). С течением времени их применение значительно расширилось и распространилось во фтизиохирургию и онкологию.

В Советском Союзе пластическая хирургия бронхов стала развиваться на прочной экспериментальной базе и большом опыте в области хирургического лечения заболеваний легких. Первая циркулярная резекция бронха с наложением межброн­ хиального анастомоза была выполнена Е. Н. Мешалкиным в 1958 г. (В. И. Францев, Л. Л. Капуллер). Затем пластические операции на бронхах стали интенсивно изучать в Централь­ ном институте туберкулеза Министерства здравоохранения

СССР (В. С. Северов), на кафедре торакальной хирургии Киев­ ского института усовершенствования врачей (О. М. Авилова).

В Научно-исследовательском институте клинической и экс­ периментальной хирургии пластические операции на бронхах изучаются параллельно в эксперименте и в клинике.

Проведенные эксперименты позволили уточнить некото­ рые оперативно-хирургические вопросы и разработать комби­ нированные резекции бронхов и легочных сосудов.

В клинике при различной бронхолегочной патологии резек­ ция и пластика бронхов выполнена авторами данной работы у 86 больных. В монографии подробно анализируются 72 опера­ ции. Изучены показания к резекции и пластике брон-

4

хов, усовершенствованы способы анестезии, методика и техни­ ка операций, освоены комбинированные резекции главных брон­ хов и легочных артерий. Одновременно начато планомерное применение пластических операций в сочетании с лобэктомией при некоторых формах рака верхнедолевого бронха или его ветвей. Существенное внимание уделено особенностям ведения больных в послеоперационном периоде, профилактике и лече­ нию различных осложнений.

Непосредственные результаты пластических операций на бронхах свидетельствуют об их целесообразности и высокой эффективности.

Освоение резекции и пластики бронхов позволило присту­ пить к пластическим, восстановительным операциям на би­ фуркации трахеи и ее грудном отделе.

В отечественной и зарубежной литературе до настоящего времени нет обобщающих работ по резекции и пластике брон­ хов. Поэтому авторы полагают, что обзор уже опубликован­ ных материалов и анализ собственного опыта окажутся полез­ ными и будут содействовать дальнейшему развитию пластиче­ ской хирургии бронхиального дерева.

»

Г Л А В А I

КРАТКИЙ АНАТОМИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи и внелегочные отделы бронхиального дерева тесно связаны с органами и со­ судисто-нервными образованиями средостения, вместе с кото­ рыми они изменяются в процессе роста и в условиях различ­ ной патологии.

Трахея, бронхи и легкие развиваются из вентральной стен­ ки глоточной части передней кишки в виде непарного узкого выпячивания эпителия с последующим врастанием мезенхи­ мы и ее производных. Из мезенхимы затем образуются хрящи, соединительная ткань, сосуды, мышцы.

К концу 3-й недели эмбриогенеза непарная первичная за­ кладка органов дыхания делится сагиттальной бороздой на два неравных выпячивания: большее правое и меньшее левое. Эти выпячивания соединяются узкой короткой трубкой с гло­ точной кишкой. Из верхней непарной части кишки развива­ ются гортань и трахея, а из правого и левого ее выпячива­ ний — бронхи и легкие. Параллельно формированию органов дыхания происходит невротизация тканей ветвями блуждаю­ щего и симпатического нервов, которые хорошо видны у эмб­ риона 5 мм длины. На 8—9-й неделе эмбриогенеза из мезен­ химы образуется соединительнотканный остов трахеи и брон­ хов, развиваются хрящевые пластинки. К концу 9-й недели хрящевой остов выражен достаточно четко, формируется глад­ кая мускулатура трахеи и бронхов. На 4-м месяце эмбриоге­ неза из эпителия развиваются слизистые железы. К концу

6

5-го месяца внутриутробного развития основные элементы трахеи и главных бронхов почти сформированы. В процессе дальнейшего развития и роста продолжается их дифференцировка, которая происходит неравномерно в различные возраст­ ные периоды и заканчивается в основном к 7 годам. В течение этого времени постоянно нарастает количество эластических элементов, дифференциру­ ются эпителий, слизистые железы, сосудистая си­ стема.

После 40 лет в трахее и бронхах начинаются ин-

слоя с замещением их жи­ ровой п склерозированной соединительной тка­ нью, обызвествление хря­ щей. В связи с этим уменьшается эластичность бронхов, снижается их то­ нус (В. Г. Штефко. 1933;

Я.А. Борейша, 1940). Развитие дыхательной

ду трахеей и пищеводом, бронхами и пищеводом. Свищи воз­ никают в случаях незаращения первичного щелевидного хода между дыхательной трубкой и кишкой. По данным А. И. Попо­ ва (1912), сообщение между пищеводом и трахеей чаще распо­ лагается на 1 —1,5 см выше бифуркации, реже — на уровне бифуркации. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхи- альные свищи могут сочетаться с атрезией пищевода, врож­ денными стенозами трахеи и бронхов.

Изолированный врожденный стеноз главных бронхов наб­ людается крайне редко. Д. С. Линденбратен и Л. Д. Линденбратен (1957) описали редкую аномалию в виде сужения обо­ их главных бронхов у ребенка в возрасте 3 лет. Чаще встре­ чаются аномалии отхождения крупных бронхиальных стволов, например, отхождение правого верхнедолевого бронха непо­ средственно от трахеи. Трахеальный бронх обычно отходит от правой стенки трахеи, устье его располагается на 1—2 см вы­ ше бифуркации. В редких случаях трахеальный бронх отходит

7