Петровский Б.В. - Резекция и пластика бронхов

экспериментов был применен сосудосшивающий аппарат, ко­ торый, с нашей точки зрения, в этих случаях мало приемлем ввиду трудности работы в глубине раны и необходимости сое­ динения сосудов разного диаметра.

Наложение межартериального анастомоза необходимо про­ изводить после окончания пластики бронха, так как обратный порядок выполнения этих этапов чреват опасностью повреж­ дения сосудистого соустья.

Циркулярная резекция легочной артерии не ухуд­ шает течения процессов репарации в области брон­ хиального анастомоза и не сопровождается грубыми изменениями ;в бронхах и легочной паренхиме, рас­ положенных дястальнее места резекции.

выраженного сужения соустья. В обоих этих наблюдениях репаративные процессы в области бронхиального анастомоза бы­ ли вполне удовлетворительными.

Некоторые вопросы пластики легочной артерии были ра­ нее изучены в экспериментальных работах Robinson (1958), Moore, Teramoto, Heimburher (1960) и др. Эти авторы приме­ няли для протезирования легочной артерии гомотрансшгантаты аорты, аутовену, тефлон. Удовлетворительные результаты были получены только при использовании аутовены или тефлонового протеза. Во всех случаях пластики с помощью аор­ тального гомотрансплантата наступил тромбоз.

На нашем материале в 9 экспериментах обширные боко­ вые дефекты легочной артерии удалось успешно закрыть по­ средством аутовенозной «заплаты». Материалом для пластики служила стенка непарной вены при операциях справа или стенка верхней легочной вены при удалении верхней доли ле­ вого легкого. Вшивание трансплантата производили непрерыв­ ным орсилоновым швом на атравматической игле. Результаты опытов с аутовенозной пластикой легочной артерии вполне-

30

удовлетворительные и позволяют считать применение этого метода в клинической практике рациональным. На рис. 16 и 17 приведены схема операции и фотография макропрепарата через один месяц после боковой аутовенозной пластики легоч­ ной артерии (Ю. Я. Рабинович).

В12 опытах удаление верхней и средней долей правого

Рис. 17. Фото препарата легочной артерии с аутовенозной «за­ платой» через 1 месяц после операции. Эксперимент.

В 6 экспериментах мы пытались выяснить возможность использования аллопластических протезов для замещения больших циркулярных дефектов легочной артерии (рис. 18). При этом вначале производили удаление верхней доли левого

теза должна несколько превышать дефект артерии во избежа­ ние натяжения швов в области анастомозов. Сшивание арте­ рии с протезом лучше производить ручным непрерывным выворачивающим швом. Вначале протез соединяют с централь­

31

«бообразованию. Важно лишь лоскутом медиастинальной плев­ ры пли перикарда отделить сосудистый протез от области •бронхиального анастомоза, так как попадание инфекции из

у 2 животных отмечена хорошая проходимость протеза.

Рис. 18. Удаление верхней доли левого легкого с циркулярной резекцией бронха и легочной арте­ рии. В дефект артерии вшит аллопластический протез. Схема.

Результаты проведенных экспериментов показали, что комбинированная резекция бронха и легочной артерии с меж­ артериальным анастомозом конец в конец принципиально осу­ ществима и при определенных показаниях может применять­ ся в клинике. Процессы репарации в области бронхиального анастомоза после комбинированных резекций бронха и легоч­ ной артерии протекают без каких-либо особенностей. Сосудис­ тый анастомоз срастается нежным рубцом, который изнутри выстилается нормальной интимой (рис. 19). Тромбоз наблю­ дается только при наличии значительного сужения анастомо­ за или неправильном выполнении сосудистого шва. Наши ис­ следования позволяют считать, что диаметр легочной артерии при ее резекции может быть сужен без риска осложнений до половины первоначальнойвеличины. При большем сужении всегда возникает опасность тромбоза артерии.

Изменения легочной ткани на стороне операции при ком­ бинированной резекции бронха и легочной артерии бывают

У2

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ

SURGERYLiB.RU

Г Л А В А III

ПОКАЗАНИЯ К РЕЗЕКЦИИ И ПЛАСТИКЕ БРОНХОВ

Показания к пластическим операциям могут возникнуть при различных локальных поражениях крупных бронхов. Та­ ковыми являются врожденные сужения бронхов, ранения и разрывы бронхов, или их последствия, туберкулезное пораже­ ние стенки бронха, посттуберкулезный бронхостеноз, доброка­ чественные и злокачественные бронхолегочные опухоли.

Показания к операциям на нашем материале перечислены в табл. 4.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 5.

Контингент оперированных больных по возрасту варьиро­ вал от 3 до 62 лет.

34

правого легкого с врожденным стенозом правого главного бронха.

Мы наблюдали одну больную с возрасте 40 лет со стенозом левого главного бронха, по-видимому, врожденного характера. Во время операции оказалось, что для сохранения нижней до­ ли легкого необходимо удалить ателектазированную верхнюю долю и весь главный бронх. Однако наложение анастомоза между трахеей и левым нижнедолевым бронхом в имевшихся анатомических условиях было признано слишком сложным и опасным. Поэтому от пластической операции мы отказались и произвели пульмонэктомию. При этом в трахее было ушито отверстие диаметром в 2 — 3 мм, которое образовалось после отсечения левого главного бронха.

РАНЕНИЯ, РАЗРЫВЫ БРОНХОВ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ

При колото-резаных и огнестрельных проникающих ране­ ниях груди пластические операции на раненых крупных брон­ хах до сих пор фактически не производились. В многотомном издании «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг.» С. Л. Лнбов приводит лишь один случай ушивания раны бронха, которое через 2 месяца после травмы произвел И. С. Колесников в 1943 г. В 1945 г. Sanger сообщил об ушивании дефекта крупных бронхов в 2 случаях огне­ стрельных ранений груди.

В настоящее время следует считать, что выявленные при срочной торакотомии по поводу проникающего ранения груди повреждения крупных бронхов по возможности должны быть восстановлены соответствующей пластической операцией.

Особой разновидностью ранений являются случайные хи­ рургические повреждения бронхов (пересечение, прошивание) во время частичных резекций легкого. В результате подобных технических ошибок из вентиляции выключаются здоровые доли или сегменты. В таких случаях обычно имеются вполне благоприятные условия для восстановительной операции — анастомоза конец в конец. При необходимости анастомоз мож­ но наложить после иссечения небольшого прошитого цирку­ лярного участка или концов пересеченного бронха.

Проходимость поврежденного во время операции крупного бронха успешно восстановил Tuttle в 1947 г. Удаляя нижнюю долю левого легкого с язычковыми сегментами, он случайно перерезал главный бронх. Для сохранения неизмененной верх­ ней доли был наложен анастомоз конец в конец между верх­ недолевым и главным бронхами с хорошим результатом. Ана­ логичное сообщение опубликовали Mathey, Oustrieres в 1951; Nowicki (1958) привел случай, когда при удалении

36

правого легкого был случайно пересечен левый главный бронх. В результате срочно наложенного анастомоза между трахеей и левым главным бронхом удалось выполнить правостороннюю пульмонэктомию с хорошим ближайшим и отдаленным резуль­ татом. В последнее время подобные осложнения в практике торакальных хирургов встречаются редко. Однако при возник­ новении таких осложнений всегда нужно стремиться восстано­ вить поврежденный бронх, а не резецировать легочную ткань с нарушенной вентиляцией.

Значительно чаще повреждения крупных бронхов отмеча­ ются при закрытой травме груди, особенно при автомобиль­ ных катастрофах. В 1947 г. Kinsella, Johnsrud собрали в лите­ ратуре 38 таких наблюдений. В 1959 г. А. П. Колесов нашел в литературе сведения о 165 больных с повреждениями круп­ ных бронхов. За период с 1959 по 1964 г. в отечественной и зарубежной литературе нами собраны описания еще 195 слу­

закрытой травмы груди, у этих пострадавших повреждения крупных бронхов по частоте занимают третье место после по­ вреждений легких и сердца.

По данным нашего сотрудника В. Д. Фирсова, который проанализировал 6347 протоколов вскрытий после смертель­ ных травм в Москве за последние 10 лет, разрывы крупных бронхов имелись в 128 случаях (2%) . Из них разрывы обоих главных бронхов встретились 26 раз (20,3%), левого главного бронха — 36 (28,1%), правого главного бронха — 57 (44,5%)

иразрывы долевых бронхов — 9 раз (7,1%).

Вбольшинстве случаев разрывы бронхов сочетались с по­ вреждениями крупных кровеносных сосудов, легких, печени, диафрагмы. При такой тяжелой комбинированной травме по­ вреждения бронхов обычно не диагностируются, так как по­ страдавшие быстро погибают.

Односторонние изолированные разрывы крупных бронхов без тяжелых повреждений других органов были установлены 19 раз (14% общего числа погибших с разрывами бронхов).

Основные симптомы разрыва крупных бронхов: одышка, цианоз вследствие быстро развивающегося напряженного пневмоторакса с коллапсом легкого и смещением средостения в противоположную сторону, подкожная или медиастинальная эмфизема. Однако у ряда больных эти наиболее характерные признаки повреждения крупных бронхов могут отсутствовать. Так, Maurice, Herbert (1959) отметили напряженный пневмо­ торакс лишь у 21 из 90 изученных больных. Наличие или от­ сутствие пневмоторакса и эмфиземы в основном зависит от характера и локализации раны бронха. При внеплевральныХ разрывах на первый план обычно выступают медиастинальная

37