Петровский Б.В. - Резекция и пластика бронхов

Г Л А В А I I

МАТЕРИАЛЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Разработку резекции и пластики бронхов в эксперименте

(1964), Г, Е. Островерхов и Н. С. Желтиков (1964), Ю. Е. Выренков (1965) и др. Эти исследователи изучали общие вопро­ сы пластики трахеобронхиального дерева и проводили морфо­ логические исследования процессов репарации в области брон­ хиальных анастомозов. Установлено, что при неосложненном послеоперационном течении бронхиальное соустье срастается нежным рубцом. Иногда на месте анастомоза возникает незна­ чительное сужение. Ткань легкого на стороне операции не претерпевает грубых морфологических изменений. В. С. Севе­ ров (1964) в оставшихся долях легкого отмечал умеренное расширение кровеносных сосудов и круглоклеточную инфильт­ рацию. В опытах с резекцией бифуркации трахеи и пульмонэктомией отмечались эмфизематозные изменения и явления пневмосклероза, иногда с незначительной воспалительной реакцией.

Однако некоторые вопросы пластики бронхов в экспери­ менте разработаны недостаточно и поэтому были предметом наших исследований. Мы, в частности, интересовались зави­ симостью процессов репарации в области бронхиального со­ устья от вида шовного материала и метода наложения швов. Специальное внимание было уделено выполнению комбиниро­ ванной резекции бронха и легочной артерии.

Нами было поставлено 72 эксперимента на 70 взрослых собаках.

Все операции проведены в асептических условиях под эндотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с релаксан­ тами. Оперативный доступ — широкая торакотомия по пятому межреберью.

ПРОЦЕССЫ РЕПАРАЦИИ В ОБЛАСТИ БРОНХИАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

В первых экспериментальных и клинических работах по пластике бронхов в качестве шовного материала применяли

son et al., 1949; Fergusson et al., 1950; Bjork, 1956; Ф. Ф. Амиров, 1959; В. С. Северов, 1964; Ю. Е. Выренков, 1965). При применении шелка наблюдается острая воспалительная реакция вокруг лигатур с образованием микроабсцессов и ли­

пли танталовых нитей. Эти шовные материалы являются весь­ ма прочными и вызывают незначительную реакцию окружа­ ющих тканей, но мало удобны для завязывания и небезопасны вследствие острых концов. Поэтому металлические нити не нашли широкого применения в пластической хирургии бронхов.

Bjork (1956), Ф. Ф. Амиров (1959), Sperling (1962) пока­ зали, что в качестве шовных материалов для операций на бронхах могут с успехом применяться супрамид, нейлон и кап­ рон, особенно в виде монолитной жилки. Эти нити являются достаточно прочными и не вызывают существенных реактив­ ных изменений в тканях. Однако при употреблении таких длительно нерассасывающихся материалов не исключается об­ разование лигатурных свищей, которые могут быть источни­ ком развития грануляционной ткани и стеноза бронха. Ввиду этого наилучшим видом шовного материала Bjork (1956), Ф. Ф. Амиров (1959), В. С. Северов (1964) и др. считают хро­ мированный кетгут. Он достаточно прочен и не вызывает вы­ раженной воспалительной реакции. Рассасывание хромирован­ ного кетгута обычно начинается через 30—35 дней, т. е. когда уже заканчиваются основные репаративные процессы в об­ ласти анастомоза.

"0

При наложении бронхиального анастомоза тонкими кап­ роновыми нитями на атравматической игле исследованы пре­

бо. Отмечаются десквамация эпителия, резкая отечность стенки бронха с расширением и полнокровием сосудов. Встре­ чаются участки кровоизлияний, тромбоз мелких сосудов. Во­ локнистые структуры подслизистого слоя нередко сдавлены и имеют базофильную окраску. В поврежденных и деформиро­ ванных хрящевых пластинках появляются признаки некро­ биоза (рис. 8).

На 4—6-е сутки отмечается значительное утолщение брон­ ха в месте анастомоза в результате отека и разрыхления сли­ зистой оболочки, подслизистого слоя, адвентиции и интенсив­ ной пролиферации клеточных структур. На месте разреза по­ является рыхлая грануляционная ткань, инфильтрированная клеточными элементами. В подслизистом слое и в слизистой оболочке вблизи ЛИНИИ анастомоза много макрофагов, лимфо­ цитов, плазматических клеток и лейкоцитов. Остается полно­ кровие сосудов, встречаются явления продуктивного эндо- и периваскулита, усиливается базофильность деформированных хрящевых пластинок. По линии швов наблюдается отложение фибрина, местами имеется пролиферация эпителиальных кле­ ток слизистой оболочки и клеточных структур адвентиции (рис. 9).

К 15-му дню отмечается значительное усиление репаративных процессов и стихание воспалительной реакции в под­ слизистом слое и в адвентиции. По линии шва образуется нежный рубец, состоящий из грануляционной ткани с боль­ шим количеством кровеносных сосудов и волокнистых струк­ тур, главным образом в подслизистом слое и со стороны ад­ вентиции бронха. Сохраняется десквамация цилиндрического эпителия. Непрерывность эпителиальной выстилки отсутству­ ет, местами область рубца покрыта метаплазированным плос­ ким эпителием. Прилежащие деформированные хрящевые пластинки подвергаются некробиозу. Вокруг лигатур отмеча­ ется воспалительная инфильтрация из лимфоидных, плазма­ тических клеток и лейкоцитов.

Полная эпителизация анастомоза заканчивается в конце первого месяца. К этому времени стихает воспалительная ре­ акция, уменьшается отечность слизистой оболочки и подсли­ зистого слоя. Наряду со старыми эластическими волокнами в нем можно отчетливо видеть образование нового эластическо­ го каркаса, который в области рубца образует причудливые переплетения. Поврежденные хрящевые пластинки подверга-

21

I

ются некробиозу, рассасываются и замещаются вновь ооразованным хрящом. Клетки вновь образованного хряща череду­ ются с пластами коллагеновой ткани и замещают простран­ ство между соединенными хрящевыми кольцами. В адвентнции идет формирование кровеносных сосудов с дифференцировкой их в артериолы, артерии и вены. Смешанные железы в области рубца нередко деформируются, а в их расширенных протоках разрастается соединительная ткань. Со стороны перибронхиальных тканей отмечается значительное разрастание волокнистых структур, которые нивелируют линию соустья снаружи (рис. 10).

По данным Т. Т. Богдана (1955), Ф. Ф. Амирова (1959), В. С. Северова (1963), срастание бронхиального анастомоза с полной эпителизацией линии шва заканчивается через 14— 18 дней. Однако на нашем материале мы никогда не отмечали полной репарации соустья в течение первых 2—3 недель и видели ее лишь к концу месяца. Через 5—6 месяцев после операции наступает неравномерное истончение капроновых нитей и их разволокнение клетками фибробластического ряда,

т.е. начинается рассасывание капрона.

Вболее поздние сроки — до 2 лет после операции — в об­ ласти анастомоза отмечается плотный рубец. К этому време­ ни восстанавливается эластический каркас и заканчиваются репаративные процессы со стороны хрящей. Однако нередко

При этом непрерывность эпителиальной выстилки отсутствует, а вокруг нитей сохраняется хроническое воспаление с разви­ тием инфильтрации из полинуклеаров и грануляционной тка­ ни (рис. 12). Соединительнотканная капсула вокруг лигатур отсутствует.

При хорошей адаптации соединяемых отрезков бронха и завязывании швов узлами наружу всегда отмечается полная эпителизация соустья. В таких случаях лигатуры инкапсули­ руются и вокруг них бывает минимальная клеточная реакция (рис, 13).

Если во время операции не производится плевризация об­ ласти соустья, образование коллагеновых структур со стороны адвентиции идет в более замедленном темпе.

На характер репаративных процессов влияет также допол­ нительная травматизация анастомозируемых отрезков бронха. При этом в области соустья более резко выражены дегенера­ тивные процессы с обширными полями кровоизлияний во всех слоях бронха, тромбоз мелких и более крупных кровеносных сосудов, десквамация эпителия и некроз слизистой оболочки.

•Л

При использовании в качестве шовного материала хроми­ рованного кетгута процессы репарации в области бронхиаль­ ного анастомоза аналогичны описанным выше. Однако расса-

Рис. 12. Микрофото препарата из области меж­ бронхиального анастомоза через 5 месяцев пос­ ле операции (эксперимент). Вблизи нитей гра­ нуляционная ткань. Окраска гематоксилин-эо­ зином. Х15.

сывание хромированного кетгута начинается в более ранние* сроки — через 20—30 дней. В это время нити принимают бес­ форменные очертания с изъеденной поверхностью, но даясечерез 5—6 месяцев еще можно видеть нити хромированногокетгута, окруженные капсулой из фиброцитов, фибробластов,, лимфоидных элементов и гистиоцитов.

25

При прорастании легочной артерии опухолью, даже на ог­ раниченном участке, пульмонэктомия, как правило, является единственно оправданной операцией. Однако при сочетанных поражениях бронха и легочной артерии другой этиологии эта операция не может быть рекомендована. В таких случаях краевая пли циркулярная резекция легочной артерии наряду с пластикой бронха позволяет выполнить экономную опера­ цию и частично либо полностью сохранить здоровую легочную

Рис. 14. Удаление верхней доли правого легкого с клиновидной резекцией главного бронха и легоч­ ной артерии. Схема.

паренхиму. Комбинированная резекция бронха и легочной ар­ терии при известных показаниях может быть оправдана и при наличии верхнедолевого рака у больных с низкими функцио­ нальными резервами.

Для изучения комбинированной резекции бронха и легоч­ ной артерии нами выполнено 40 экспериментов на 38 взрос­ лых собаках. Характер операций и их результаты представле­ ны в табл. 3.

В первых 6 экспериментах удаление верхней доли было произведено в комбинации с клиновидным иссечением глав­ ного бронха и легочной артерии (рис. 14). Дефект в стенке артерии ушивали тонкими узловыми капроновыми швами на атравматических иглах. При этом у 3 животных была сдела­ на правосторонняя резекция и у 3 — левосторонняя. Из 6 со­ бак одна погибла от бронхиального свища, другая — от эм­ пиемы плевры с плевроторакальным свищом. Четверо живот­ ных наблюдались длительное время, причем в 2 случаях была произведена последующая комбинированная резекция на вто­ рой стороне.

В 7 экспериментах производили циркулярную резекцию легочной артерии с межартериальным анастомозом конец в

27