Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

новлением вентиляции обоих легких, резекции бронхов с наложением по­ либронхиальных анастомозов, по­ вторные резекции трахеи и бронхов при рецидивах опухолей и рубцовых стенозах.

Изменение оперативной методики позволило расширить пределы воз­ можной резекции трахеи и на данном этапе отказаться от применения про­ тезов.

Систематическое изучение отда­ ленных результатов подтвердило це­ лесообразность реконструктивных и восстановительных операций на тра­ хее и бронхах, в частности, у ряда больных бронхо-легочным раком.

В институте и в клинике госпиталь­ ной хирургии 1-го Московского меди­ цинского института имени И. М. Се­ ченова на трахее и бронхах произве­ дено свыше 400 операций. Разработа­ ны показания к операциям, теперь они выполняются повседневно (табл. 1,2).

Естественно, что в большом много­ профильном институте хирургией трахеи и бронхов занимались пред­

исследование и лечение больных про­ водил Р. С. Саркисян, а функцио­ нальные исследования - Л. Г. Малы­ шева. Методы анестезии разрабаты­ вали и осуществляли А. А. Бунятян, В. Н. Цибуляк, В. С. Трусов, Ю. Б. Крыжановскии, М. А. Выжигина, М. С. Виноградова. В оперативнохирургической работе 1964—1969 гг. активно участвовал А. П. Кузьмичев, а затем В. И. Петров, В. А. Климанский. Сочетанные операции на трахее, бронхах и пищеводе вместе с авторами выполняли Э. Н. Ванцян,

Н.Н. Каншин, А. Ф. Черноусое, В.

И.Чиссов. Послеоперационное веде­ ние больных осуществлялось под ру­ ководством Р. Н. Лебедевой, а мор­ фологические исследования - Г. Д. Князевой. Авторы высоко ценят их труд и приносят им свою искреннюю признательность.

Дальнейший прогресс трахео-брон- хиальной хирургии связан, во-пер­ вых, с необходимостью улучшения диагностики многих заболеваний тра­ хеи и бронхов. До сих пор эти забо­ левания часто не распознаются, а больные месяцы и годы безуспешно лечатся у врачей разных специаль­ ностей от мнимой бронхиальной аст­ мы, хронического бронхита, хрони­ ческой пневмонии, туберкулеза лег­ ких. Вторым важным условием явля­ ется концентрация больных в специа­ лизированных отделениях. Авторы будут считать свою задачу выполнен­ ной, если предлагаемая книга ока­ жется полезной для совершенствова­ ния диагностики и расширения воз­ можностей реконструктивно-восста- новительной хирургии при заболева­ ниях грудного отдела трахеи и круп­ ных бронхов.

Закладка трахеи и бронхов происхо­ дит на 3-й неделе зародышевой жиз­ ни у эмбриона длиной 7 мм в виде не­ парного узкого выпячивания эпите­ лия на вентральной стенке глоточной части передней кишки. В это эпите­ лиальное выпячивание врастает мезенхима, из которой затем обра­ зуются соединительная ткань, хря­ щи, мышцы, сосуды. Через неделю выпячивание делится на две части - большую правую и меньшую левую, которые связаны с глоточной частью передней кишки узким и коротким ходом. Из верхней части кишки раз­ виваются гортань и трахея, а из рас­ положенных ниже правой и левой частей выпячивания - бронхи и лег­ кие.

У 5-недельного зародыша четко распознается эпителиальная часть трахеи и главных бронхов, покрытая мезенхимальными клетками. Несмот­ ря на отсутствие хрящевого остова, в трахее уже определяется просвет (Р. Н. Величко, 1971). Образование хрящей и выделение мембранозной части начинается в конце 2-го месяца эмбриональной жизни. К началу 3-го месяца хрящевой остов выражен до­ статочно четко, формируется глад­ кая мускулатура трахеи и бронхов. На 4-м месяце образуются зачатки слизистых желез. К концу 5-го меся­ ца все основные элементы дыхатель­ ной трубки уже сформированы. У

6-месячного плода появляется ре­ снитчатый эпителий. Дальнейшая полная дифференциация тканей тра­ хеи и бронхов происходит неравно­ мерно и длительно, заканчиваясь в основном к 7 годам.

Нарушения нормального эмбриоге­ неза трахеи и крупных бронхов на­ блюдаются редко. С точки зрения клинической практики эти наруше­ ния и их последствия в виде пороков развития весьма многообразны. Агенезия трахеи представляет тяжелое уродство и не совместима с жизнью. Деформация хрящей, как правило, протекает бессимптомно и распозна­ ется только при специальном иссле­ довании. Хирургическое лечение иногда применяется при атрезии тра­ хеи, врожденном стенозе, трахеальном бронхе, врожденных дивертику­ лах трахеи и бронха, врожденных шейных трахеальных свищах.

У людей пожилого возраста в тра­ хее и бронхах начинаются инволютивные процессы в виде атрофии эпи­ телия, уменьшения числа желез, ре­ дукции кровеносных и особенно лим­ фатических капилляров, обызвест­ вления или размягчения хрящей. Эластичность и тонус трахеи и брон­ хов уменьшаются.

Анатомическая схема трахеи и крупных бронхов, под которыми по­ нимаются главные, долевые и сег-

ментарные бронхи, представлена на рис. 1.

Трахея располагается в области шеи и в средостении, в связи с чем различают ее шейный и грудной отделы. У детей грудной отдел тра­ хеи обычно несколько короче шейно­ го и составляет 2/s длины трахеи (Д. С. Линденбратен, М. А. Топорко­ ва, 1936). У взрослых на грудной отдел трахеи приходится 2/з, а на шейный - 1/з всей длины трахеи. Шейный отдел трахеи в отличие от грудного гораздо более подвижен при дыхании, глотании, разговоре, каш­ ле, а также при поворотах головы и шеи. Грудной отдел совершает пульсаторные движения в такт сердечной деятельности под влиянием соприка­ сающихся с ним дуги аорты и плечеголовного артериального ствола.

Из оперативно-хирургических со­ ображений грудной отдел трахеи це­ лесообразно подразделять на три примерно одинаковые части: верхне­ грудную, среднегрудную и нижне­ грудную, или надбифуркационную.

Область деления трахеи на бронхи называют бифуркацией трахеи. Со­ ответственно бифуркации между ме­ диальными стенками главных брон­ хов имеется выступ, называемый ки­ лем, шпорой или кариной.

Трахея проецируется по срединной линии тела. Нижняя часть трахеи не­ сколько отклоняется вправо, особен­ но у лиц с расширением дуги аорты. Скелетотопически начало трахеи у ребенка соответствует IV-V шейно­ му позвонку, а у взрослых - нижне­ му краю VI шейного позвонка или хрящу между VI и VII позвонком. Бифуркация трахеи находится у но­ ворожденных на уровне III-IV груд­ ного позвонка и спереди проецирует­ ся на II ребро. С возрастом бифурка­ ция трахеи опускается и у взрослых обычно расположена соответственно V грудному позвонку сзади и уровню грудинных концов хрящей 11— III ре­ бер или углу между рукояткой и те­ лом грудины спереди.

Правый главный бронх отклоняет­ ся от срединной линии меньше левого

иявляется как бы продолжением трахеи. Сумму углов отклонения пра­ вого и левого главных бронхов от срединной линии называют углом би­ фуркации трахеи. Угол бифуркации

иуглы отхождения бронхов от тра­ хеи (трахео-бронхиальные углы) за­ висят от формы грудной клетки. При широкой грудной клетке угол бифур­ кации больше. Он меньше у лиц с узкой и длинной грудной клеткой и у детей. В среднем угол бифуркации трахеи равен 70е с вариациями от 40 до 110°. Правый трахеобронхиальный угол меньше левого и составляет, по данным разных анатомов, от 130 до 165°. Левый трахео-бронхиальный угол обычно равен 120-140°.

Длина трахеи при измерении от нижнего края перстневидного хряща до вершины угла ее бифуркации у но­ ворожденных составляет 3-3,4 см. У детей в возрасте одного года длина трахеи в среднем 4,7 см, в 5 лет - 6