Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

Рис. 183. Схема операции у того же больного. Анастомоз между левым главным бронхом и 4 каудалъными культями:

Bl + 2 С Вз, В4+5, Вв, Вв+9+10.

224

на щенках (А. П. Кузьмичев, 1966; Г. П. Этерия, 1974; Kiriluk, Merendino, 1953). Установлено, что рост ана­ стомоза происходит в основном за счет увеличения расстояния между наложенными узловыми швами. Сужения нормально сформирован­ ных анастомозов не наступает (рис. 186 - 190). Эти данные полностью со­ ответствуют клиническим наблюде­ ниям.

Больной К., 3 лет, оперирован М. И. Перельманом 2/VIII 1961 г. по поводу посттуберкулезного рубцового стеноза главного бронха. Произведена циркуляр­ ная резекция стенозированного отрезка бронха на протяжении 2,7 см. Наложен трахео-бронхиальный анастомоз1. В после­ дующие годы мальчик наблюдался Г. Л. Феофиловым. который в 1973 г. - через 12 лет после операции - произвел бронхографию и отметил рост анастомо­ за, просвет которого соответствовал про­ свету бронха.

Рис. 184. Электробронхограмма того же больного через 1 */г мес после операции. Контрастное вещество свободно поступает из главного бронха через анастомоз в сегментарные бронхи.

1 Подробная история болезни этого пациента опубликована в кн.: Сборник научных работ Киргизского НИИ ту­ беркулеза. Т. I. Фрунзе. 1961, с. 94-%.

Внекоторых случаях резекцию

бронха можно сочетать с краевой или циркулярной резекцией легочной артерии. Показания к такому вмеша­ тельству чаще возникают при раке и гораздо реже при посттуберкулезном бронхостенозе, бронхо-нодулярных свищах, когда стенка артерии вовле­ кается в инфильтрат или рубец.

Впервые резекцию бронха в соче­ тании с резекцией легочной артерии произвел Allison в 1952 г. К 1974 г. были опубликованы сообщения о 50 таких операциях, включая 18 наших (данные Ю. Я. Рабиновича). При ре­ зекции боковой стенки легочной артерии (до половины диаметра) де­ фект закрывают швами, аутотрансплантатом из стенки непарной вены или вены удаляемой доли легкого. После циркулярной резекции легоч­ ной артерии, обычно выполняемой с левой стороны, накладывают анасто­ моз конец в конец непрерывным П- образным выворачивающим швом. У одного больного мы после верхней лобэктомии слева с циркулярной ре­ зекцией бронха и легочной артерии анастомозировали артерию нижней доли с начальной частью левой ле­ гочной артерии конец в бок.

В послеоперационном периоде у больных, перенесших резекцию брон­ ха, важно следить за трахео-бронхи- альной проходимостью и предотвра­ щать задержку мокроты. С этой целью уже через 6-8 ч после опера­ ции начинают дыхательную гимна­ стику. К концу первых суток назна­ чают питье теплого молока со ще­ лочной водой, ингаляции щелочных аэрозолей. При недостаточной эффективности этих мероприятий производят назо-бронхиальную кате­ теризацию под контролем рентгенотелевидения. Конец катетера может быть проведен через бронхиальный анастомоз. Мокроту отсасывают и одновременно стимулируют кашель. От трахеобронхоскопии в раннем по­ слеоперационном периоде мы, как правило, воздерживаемся и произво-

Рис. 185. Эндофото через 1 мес после циркулярной резекции левого главного бронха по поводу рубцового стеноза. Линия анастомоза тонкая, просвет достаточно широкий.

Рис. 186. Фото макропрепарата после резекции левого главного бронха у щенка со сроком наблюдения 385 дней. Линия анастомоза не выявляется. Диаметр анастомоза 1,5 см (эксперимент Г. П. Этерия).

Рис. 187. Эндофото области анастомоза главного и промежуточного бронхов через 5 лет после верхней лобэктомии справа с циркулярной резекцией бронха по поводу рака.

Рис. 188. Эндофото области анастомоза между главным и промежуточным бронхами через 7 лет после верхней лобэктомии справа с циркулярной резекцией бронха по поводу рака. Линия анастомоза не дифференцируется.

дим ее только через 3-5 нед для кон­ троля состояния анастомоза.

Осложнениями со стороны бронхи­ ального анастомоза могут быть его несостоятельность, разрастание гра­ нуляционной ткани, рубцовый сте­ ноз.

Основные причины этих осложне­ ний одинаковы и сводятся к трем факторам: 1) выполнение резекции бронха на фоне выраженного брон­ хита с проведением швов через резко воспаленную стенку; 2) ишемия сши­ ваемых бронхиальных концов с их последующим краевым некрозом (обширное «скелетирование» брон­ хов, частые и слишком туго завязан­ ные швы); 3) технические дефекты иссечения бронха и наложения ана­ стомоза (широкая продольная бронхотомия, косое пересечение с выступанием хрящей, иссечение бронха в пределах измененной стенки, плохая адаптация краев, неточное наложе­ ние швов и пр.; рис. 191).

Наиболее тяжелое и опасное осложнение - несостоятельность анастомоза, наблюдающаяся у 3-6 % больных. Абсолютное большинство таких случаев отмечается после опе­ раций по поводу рака с широкой мо­ билизацией бронхов, иссечением брон­ хиальных артерий, нервов, клетчатки и легко возникающим ишемическим некрозом в зоне анастомоза. При не­ состоятельности анастомоза и виру­ лентной инфекции легко возникают аррозионные кровотечения из приле­ жащих крупных сосудов. Эти крово­ течения обычно заканчиваются асфиксией и смертью.

В диагностике несостоятельности бронхиального анастомоза, кроме клинических и рентгенологических данных, важное значение имеет трахеобронхоскопия. Лечение заключа­ ется в возможно ранней повторной операции. При несостоятельности анастомоза, выявленной в течение первых - вторых суток после опера­ ции и обусловленной дефектами в на­ ложении швов, может быть доста-

Рис. 192. Эндофото через 2 мес после циркулярной резекции левого главного бронха по поводу рубцового стеноза. Разрастание грануляций по линии анастомоза.

некротические изменения хряща каудального отрезка бронха.

Рис. 193. Эндофото через год после операции. Грануляционный полип вокруг нити, прорезавшейся в просвет

анастомоза между правым главным и промежуточным бронхами.

Восстановительная операция при по­ сттравматической окклюзии главно­ го бронха заключается в выделении и вскрытии обеих бронхиальных куль­ тей с наложением бронхиального или трахео-бронхиального анастомоза.

Физиологическое обоснование это­ го вмешательства заключается в воз­ можности восстановления функции легкого после состояния асептиче­ ского ателектаза, причем даже весь­ ма длительного. В эксперименте та­

Модель длительного асептического ателектаза создается пересечением главного бронха и ушиванием его обоих концов при максимально бе­ режном отношении к бронхиальным артериям и легочным ветвям блужда­ ющего нерва. Выключенное из вен­ тиляции в этих условиях легкое за­ щищено от инфекции.

После окклюзии главного бронха железы бронхиальной стенки продол­ жают продуцировать слизь, которой заполняются просветы бронхов, бронхиолы и даже альвеолы. При микроскопических исследованиях

В. Д. Фирсов (1968) отмечал харак-

терные морфологические изменения в легком главным образом в течение первого месяца после развития асеп­ тического ателектаза. В последую­ щее время эти изменения несколько нарастают лишь в количественном отношении. Плевра утолщается и вы­ глядит компактной, гомогенной, с расширенными лимфатическими со­ судами и единичными фибробластами. Структурные элементы ателектазированного легкого сближены. Эффект сближения создает мнимое впечатление об их количественном увеличении. Умеренный перибронхиальный склероз бывает выражен не всегда. Типичных бронхоэктазов не возникает. Эпителий бронхов сохра­ няет свое строение, но бронхиальные железы с течением времени атрофи­ руются. Сосудистое русло редуциру­ ется вследствие появления артерий замыкающего типа. Возникает в раз­ ной степени выраженный перивазальный склероз. Количество капил­ ляров, заполненных кровью, заметно уменьшается. При гистохимических исследованиях отмечено накаплива­ ние мукополисахаридов в бронхиаль­ ных хрящах и стенках артерий. В стенках мелких сосудов и межальве­ олярных перегородках выявляются мукопротеиды. Исследования с при­ менением электронной микроскопии показали резкое снижение обменных

процессов. Поступление венозной крови из ателектазированного легко­ го в большой круг кровообращения снижает насыщение артериальной крови кислородом в среднем на 3,3 %. Заметных изменений кислот­ но-щелочного состояния при этом не наблюдается.

Степень выраженности морфоло­ гических изменений в ателектазированном легком, как показал М. Г. Сачек (1975), меньше в случаях сохранения легочных нервных спле­ тений и кровотока по бронхиальным артериям.

В целом проведенные исследования показали, что длительный асептичес­ кий ателектаз не приводит к грубым морфологическим изменениям в тка­ ни легкого.

После наложения бронхиального анастомоза и реаэрации легкого воз­ никшие изменения имеют тенденцию к обратному развитию. По данным Ф. Ф. Амирова и Н. X. Шамирзаева (1966), структура легкого, находив­ шегося в состоянии ателектаза в те­ чение 7, 15 и 30 дней, восстанавлива­ ется через 3-4 мес, а легкого, нахо­ дившегося в состоянии ателектаза 90 и 180 дней, - несколько дольше - спу­ стя 5-6 мес после операции.

Способность реаэрированного лег­ кого к поглощению кислорода при его искусственной вентиляции после наложения бронхиального анастомо­

В. Д. Фирсовым убедились в этом пу­ тем определения оксигенации крови в легочных венах после наложения бронхиального анастомоза. Однако в соответствующем эксперименте жи­ вотные в сроки от 11/а до 4 мес после восстановительной операции на одной стороне еще не переносят уда­ ления второго, интактного, легкого и погибают через 10-12 ч от дыхатель­ ной недостаточности. Если же интактное легкое удаляют через 6-8 мес, они выживают (В. Д. Фирсов, 1968).

что темп и степень восстановления газообмена в легком зависят от дли­ тельности предшествовавшего ате­ лектаза. Наиболее полно расправля­ ется и восстанавливает свою функ­ цию легкое, находившееся в состо­ янии ателектаза до 7 мес. Причинами неполного расправления и худшего восстановления дыхательной функ­ ции легкого при большей длительнос­ ти ателектаза М. Г. Сачек считает анатомическое уменьшение плев­ ральной полости (сужение межребер­ ных промежутков, смещение органов средостения), морфологическую пе­ рестройку висцеральной плевры и изменение эластического каркаса легкого.

Первую восстановительную опера­ цию при посттравматической окклю­ зии бронха описал Griffith в 1949 г. В последующие годы опубликовано около 200 таких наблюдений. Из со­ ветских хирургов о применении этих операций сообщали В. Г. Чешик, (1963), Б. В. Петровский, М. И. Перельман, А. П. Кузьмичев (1966), О. М. Авилова (1971), В. Р. Ермолаев (1975), М. Г. Сачек (1975). К насто­ ящему времени нами восстановитель­ ные операции сделаны 21 больному.

Показания к операциям необходи­ мо ставить по возможности раньше с целью более быстрого и полного вос­ становления дыхательной функции легкого. Лучшим сроком, как на экс­ периментальном материале показали Н. X. Шамирзаев, О. М. Азатов и Б. К. Озидкариев (1975), является первый месяц после травмы. Однако удовлетворительные результаты мо­ гут быть достигнуты и при операции, проведенной через много лет после травмы. Наибольший срок между травмой и операцией был, по-видимо­ му, в наблюдении Winter и Baum (1968) - 22 года.

Восстановительные операции при окклюзиях главных бронхов мы вы­ полняем всегда из заднего доступа с

считаем, что расправление легкого при раздувании и удовлетворитель­ ное спадение при пассивном «выдо­ хе» являются достаточными основа­ ниями для наложения бронхиального анастомоза. Если такое решение при­ нято, выделяют краниальную культю бронха.

При отрыве от трахеи правого главного бронха или его разрыве вблизи трахеи для облегчения моби­ лизации трахео-бронхиального угла перевязывают и пересекают дугу не­ парной вены. Удобную экспозицию для вскрытия и иссечения рубцово измененного конца краниальной культи бронха получают после под­ тягивания бронха или боковой стенки трахеи швами-держалками. Слева при отрыве бронха от трахеи тупым путем мобилизуют и берут на рези­ новые держалки ее надбифуркационный отдел и правый главный бронх. Оро-трахеальную интубационную

трубку под контролем со стороны ра­ ны продвигают в правый бронх и до­

Рис. 196. Бронхограмма больной Е. Культя правого главного бронха.