Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

плевру над нижним отделом трахеи. Дугу непарной вены перевязывают и пересекают между двумя парами ли­ гатур. Блуждающий нерв берут на держалку и отводят латерально. Ту­ пым путем пальцем и с помощью за­ жима Сатинского мобилизуют и бе­ рут на резиновые держалки надбифуркационный отдел трахеи и пра­ вый главный бронх. Далее, периоди­ чески потягивая за эти держалки, приступают к выделению бифурка­ ции трахеи. При этом особую осто­ рожность соблюдают в отношении пищевода, в котором для лучшей ориентации должен находиться тол­ стый желудочный зонд. Сращения трахеи с пищеводом разделяют ост­ рым путем под контролем зрения.

Следующий этап операции - выде­ ление основания культи левого глав­ ного бронха. При достаточной длине культи это удается сделать пальцем. В случаях короткой культи или вы­ раженных рубцовых изменений в клетчатке средостения левый трахеобронхиальный угол лучше обойти вначале зажимом Федорова и подве­ сти под него резиновую держалку. В дальнейшем, потягивая за держалку, выделяют пальцем культю к ее пери­ ферии.

На область левого трахео-бронхи- ального угла накладывают с обяза­ тельным захватом хрящей 4 шва-дер­ жалки: на левую боковую стенку трахеи, карину, оба края левого глав­ ного бронха. Культю отсекают от трахеи между двумя парами держа­ лок. Интубационную трубку выводят из правого главного бронха в трахею для увеличения подвижности области ее бифуркации. Подтягиванием за швы-держалки трахею разворачи­ вают так, чтобы вывести отверстие в

Рис. 234. Прошита и пересечена культя левой легочной артерии. Культя левого главного бронха пересечена, оба ее конца ушиты.

поле зрения хирурга. Ушивают от­ верстие в трахее узловыми швами че­ рез все слои, периодически закрывая его влажным тупфером для вентиля­ ции правого легкого. Культю левого главного бронха подтягивают за швы-держалки, обрабатывают ее слизистую оболочку 33 % раствором нитрата серебра и ушивают отдель­ ными узловыми швами (рис. 235). Трахею, основание культи левого главного бронха или каудальную часть культи можно прошивать аппа­ ратом УО-40. В этих случаях ограни­ чиваются только двумя швами-дер­ жалками, которые накладывают со­ ответственно краям будущего ручно­ го шва.

Линию швов на трахее лучше плевризировать лоскутом париетальной плевры на широкой ножке, швы на бронхе плевризировать не нужно.

Контралатеральный правосторон­ ний доступ может оказаться рацио­ нальным также при сочетании брон- хо-плеврального и пищеводно-брон- хиального свищей после удаления ле­ вого легкого.

Больная Г., 46 лет, поступила 13/XI 1965 г. с жалобами на постоянный ка­ шель с гнойной мокротой (до 200 мл в сутки), усиливающийся во время еды, слабость, похудание, одышку при ходьбе, наличие свища с гнойным отделяемым в левой подмышечной области.

В марте 1963 г. по поводу фибрознокавернозного туберкулеза легких произ­ ведена пульмонэктомия слева. Через 3 сут после операции диагностирована не­ состоятельность бронхиальной культи, в связи с чем сделана верхняя 7-реберная торакопластика. Возник бронхиальный свищ. Попытка ликвидировать его путем вскрытия, тампонады и мышечной пла­ стики остаточной плевральной полости осложнилась возникновением пищеводноплеврального свища. В ноябре 1963 г. на­ ложена гастростома, а в январе 1964 г. сделана реампутация культи левого глав­ ного бронха с повторным ушиванием ее механическим швом. Через 7 дней свищ рецидивировал. В июне 1965 г. в левой подмышечной области открылся тора­ кальный свищ.

Рис. 236. Бронхограм.ча больной Г. в косой проекции. Контрастное вещество через свищ культи левого главного бронха проникает в остаточную плевральную полость.

При поступлении состояние средней тяжести. Масса тела 46 кг, рост 160 см. Грудная клетка деформирована, слева отсутствуют верхние 7 ребер. В левой подмышечной области свищ с небольшим количеством гнойною отделяемого. Гастростома функционирует хорошо. Внеш­ нее дыхание: снижение ЖЕЛ до 1000 мл (37 % должной); дефицит кислорода 30 %.

При бронхоскопии в культе левою главного бронха длиной 0,6 см обнаруже­ но два свищевых хода диаметром 0,2-0,3 см. При эзофагоскопии на расстоянии 27 см от резцов имеется воронка с основа­ нием около 1,5 см. Свищевое отверстие рассмотреть не удалось, но на дне дивер­ тикула периодически появлялся пузырек воздуха. Обследование больной законче­ но бронхографией (рис. 236).

Операция 15/ХП 1965 г. - интубация правого главного бронха однопросветной трубкой. Задняя торакотомия справа по пятому межреберью с резекцией шейки VI ребра. Легкое рыхлыми сращениями фиксировано к париетальной плевре, сре­ достению и диафрагме. Сращения частич­ но разделены. Дуга непарной вены пере­ вязана и пересечена. Острым и тупым пу­ тем мобилизован пищевод на отрезке от уровня бифуркации трахеи до нижней ле­ гочной вены. Установлено, что пищевод интимно сращен с культей левого главно­ го бронха. На 3 см каудальнее этого ме­ ста имеется большой тракционный дивер­ тикул пищевода, который своей верхуш­ кой направляется влево под дугу аорты и свищевым ходом сообщается с остаточ­ ной плевральной полостью. Частично мо­ билизована бифуркация трахеи. Острым и тупым путем выделена культя левого главного бронха. Под нее заведен аппарат УО-40. которым прошита боковая стенка трахеи. Культя бронха отсечена каудаль­ нее линии механического шва, острым путем выделена из рубцов до начала узкого хода в полость эмпиемы и оттяну­ та вправо. Верхушка образовавшегося конуса прошита и перевязана орсилоновой нитью. Вся культя бронха удалена. Далее острым путем закончена мобилиза­ ция дивертикула пищевода до его верхуш­ ки. Под основание дивертикула подве­ ден аппарат УО-40, дивертикул прошит механическим швом и ближе к пищеводу пересечен. Благодаря механическому шву. наложенному на отделенную часть дивертикула, ход в полость эмпиемы ока­ зался закрытым. На левой стенке пище­ вода образовался продольный овальный дефект длиной 6 см. который ушит двух­ этажным швом: первый этаж наложен на введенном в пищевод зонде, второй - пос­ ле извлечения зонда, так как края мы­ шечной оболочки свести не удалось. Установлено, что шов пищевода продоль­ но сужен. Для разобщения области швов пищевода с инфицированной зоной средо­ стения и левой плевральной полостью сделано перемещение пищевода в правую плевральную полость, зафиксированное путем подшивания задней стенки перикар­ да к передней продольной связке позво­ ночника на протяжении 10 см. Введено два дренажа в полость плевры. Рана груд­ ной стенки послойно ушита. Разрезом в левой подмышечной области вскрыта и

Рис. 237. Операционный препарат стенки вскрытой кисты культи левого главного бронха.

дренирована остаточная плевральная по­ лость .

Послеоперационное течение неосложненное.

На 35-е сутки после операции больная стала питаться через рот. Еще через Р/г мес произведена контрольная трахеобронхография и рентгенография пищево­ да. Данных о наличии свищей нет.

23/III 1966 г. остаточная плевральная полость закрыта мышечной пластикой.

Обследована через 6 лет после опера­ ции. Кашля и мокроты нет. питается нор­ мально. Самочувствие удовлетворитель­ ное. Пищевод свободно проходим.

Специальный вопрос - это целесо­ образность возможно более обшир­ ной резекции или полного удаления бронхиальной культи после ее отсе­ чения от трахеи. Мы пришли к за­ ключению, что по возможности это всегда следует делать. Основания для такого вывода следующие:

1. Культя иногда сохраняет высо­ кую чувствительность и является источником патологических рефлек­ сов. В таких случаях даже прикосно­ вение к свищевому отверстию в куль­ те со стороны вскрытой остаточной полости вызывает резкий кашель, удушье, учащение пульса.

2. Выделение слизи из культи пре­ пятствует облитерации остаточной

Рис. 238. Бронхограмма. Длинная культя левого главного бронха после пулъмонэктомии при клинической картине •синдрома длинной культи».

операциях на грудном отделе трахеи и бронхах. - «Экспер. хир.», 1967, № 5, с. 75-80.

Авилова О. М., Кравченко Е. П. Обезболива­ ние при операциях на трахее и бронхах у детей. - «Вестн. хир.», 1969, 3, с. 102-107.

Агафонникова К. И. Клиника, диагностика и лечение стенозов бронхов у больных различными формами внутригрудного туберкулеза. Автореф. дис. канд. М., 1973.

Александрович В. В., Ваганова А. В. Топо­ графия внеорганных отводящих лимфа­ тических сосудов трахеи. «Здравоохр. Туркменистана», 1973, № 7, с. 14-15.

Альтман Э. И. Хирургическое лечение аде­ ном бронха. - В кн.: Вопросы пульмоно­ логии. Свердловск, 1968, с. 113-125.

Амбатьелло Г. П. Хирургия бронхиальных свищей после пульмонэктомии. Автореф. дис. канд. М., 1973.

Амиров Ф. Ф. Пластические операции на трахее и бронхах. Ташкент, Медгиз Узбекск. ССР, 1962, 147 с.

Амиров Ф. Ф., Гиммельфарб Г. Н. Обезбо­ ливание при операциях на трахее и брон­ хах. Ташкент, «Медицина», 1968, 165 с.

Амиров Ф. Ф., Садыков Э. Г. Роль комбини­

Бабляк Д. Е. Хирургическое лечение атрезии пищевода с нижным трахео-пище- водным свищом при большом диастазе между сегментами пищевода. В кн.: Воп­ росы острой гнойной хирургической ин­ фекции. Львов, 1972, с. 323-325.

Баиров Г. А., Тихомирова В. Д., Шамис А. Я.

Хирургическое лечение врожденного пи- щеводно-трахеального свища. Труды Ленинградск. педиатрического мед. ин-та, 1970, т. 56, с, 119-121.

2SI

Байрамян Е. А. К анатомии легких и брон­ хов человека. Труды Ереванск. мед. инта, 1971, вып. 15, кн. 1, с. 69-74.

Бейсебаев А. А. Опыт одновременного опе­ ративного лечения экспираторного сте­ ноза и хронической пневмонии с бронхоэктазами. В кн.: Регионарные функции легких. Алма-Ата, 1975, с. 154-160.

Белкин В. Р. Клеевое соединение тканей в хирургии легких. Автореф. дис. докт. М., 1969.

Березов Ю. £., Пронин В. И. Комбинирован­ ные резекции грудного отдела пищевода вместе с трахеей при раке. — «Экспер. хир.», 1961, № 2, с. 26-29.

Берестецкий Р. Е. Экспериментальные дан­ ные о влиянии нарушения бронхиально­ го кровоснабжения на течение межброн­ хиального анастомоза. - В кн.: Вопросы пульмонологии. Свердловск, 1968, с. 147-156.

Бирюков Ю. В. Аденомы бронхов и их хи­ рургическое лечение. Автореф. дис. канд. М., 1968.

Бисенков Я. П. Трахея и главные бронхи. В кн.: Хирургическая анатомия груди. Под

Богуги Л. К.. Жилин Ю. Я., Семененков Ю. Л.

Анестезия и реанимация при транспери-

№ 6, с. 112-113.

Бокгитейн Я. С. Восстановительная хирур­ гия при стойках стенозах гортани и тра­ хеи. - В кн.: Боевые повреждения уха, носа и горла. М., 1948, с. 215-247.

Борзяк Э. И. К вопросу об анатомии верх­ них и нижних трахео-бронхиальных лимфатических узлов. - «Арх. анат.», 1970, в. 12, с. 54-63.

Бублик П. И. Характер остаточных измене­ ний трахеи и бронхов у больных тубер­ кулезом легких. По данным клиникобронхиологических исследований на раз­ личных этапах излечения бронхолегочного туберкулеза. Автореф. дис. канд. М., 1973.

Вагнер Е. А. Хирургическое лечение прони­ кающих ранений груди в мирное время. М., «Медицина», 1964, с. 191.

Вагнер Е. А. Закрытая травма груди мирно­ го времени. М., «Медицина», 1969, с. 300.

Вагнер Е. А. Общая характеристика и основные принципы хирургического ле­ чения травмы груди - В кн.: Травмы гру­ ди. Новое в хирургии. Пермь, 1972, с. 7-12.

Ванцян Э. Я., Тощаков Р. А. Лечение ожо­ гов и рубцовых сужений пищевода., «Ме­ дицина», 1971, 260 с.

Ванцян Э. Я., Чиссов В. И. Этиология и па­ тогенез свищей пищевода из дивертику­ лов. «Хирургия», 1975, № 5, с. 103-108.

Величко Р. Я. Форма и строение трахеи у новорожденных детей. Труды 2-й Кон­ ференции молодых научных сотрудни­ ков Астраханск. мед. ин-та. Астрахань, 1970, с. 106-109.

Величко Р. Я. Формирование трахеи у пло­ дов поздних возрастов и новорожденных. - Тезисы докл. 53-й науч. сессии Астра­ ханск. мед. ин-та. Астрахань, 1971, с. 41-42.

Виннер М. Г., Коробов В. И., Шулупгко М. Л.

Рентгенологические методы исследова­ ния. - В кн.: Бронхология. М., 1973, с. 26-40.

Вознесенский А. Я., Шестерина М. В. Роль бронхоскопии во фтизиатрии. - «Сов. мед.», 1972, № 4, с. 9-13.

Выренков Ю. Е. Пластические операции на трахее и бронхах (особенности регенера­ тивного процесса) Автореф. дис. докт. М., 1965.

Гайдук П. X. Ближайшие и отдаленные ре­ зультаты реконструктивных операций на трахее и бронхах (экспериментальноклиническое исследование). Автореф. дис. докт. Одесса, 1970.

Галебский А. Я. К лечения ларинго-трахе- альных сужений у детей после трахеото­ мии при помощи верхней бронхоскопии. «Вест. ушн. нос. и горл, бол.», 1912, № 1, с. 17-20.

Гарин Я. Д., Максимов И. А. Резекция карины бифуркации трахеи и медиальных

стенок обоих главных бронхов с левосто­ ронней пневмонэктомией по поводу зло­ качественной аденомы. - «Хирургия», 1966, № 11, с. 81-84.

Гарин Н. Д., Родионов В. В., Максимов И. А., и др. Реконструктивные и пластические операции на бронхах и трахее при раке легкого. «Вестн. хир.», 1968, № 3, с. 38-43.

Григорьева С. П., Ревзис М. Г. Редкие добро­

Джангу лаги вили Ж. А. Компенсаторноприспособительные процессы после раз­ рыва главного бронха. - «Грудная хир.», 1972, № 1, с. 67-69.

Долецкий С. Я., Исаков Ю. Ф. Детская хи­ рургия (Руководство для врачей). Т. I. M. «Медицина», 1970, 567 с.

Дыскин В. П. Трансстернальная продольная медиастинотомия для закрытия бронхи­ ального свища. — «Грудная хир.», 1965, № 4, с. 107-110.

Дыскин В. П. Резекция легких и повторные операции. Ташкент, «Медицина», 1971, 26 с.

Елизаровский С. И. Топографическая ана­ томия трахеи и бронхов в пределах сре­ достения. - «Арх. анат.», 1956, № 4, с. 9-13.

Ермолаев В. Р. Пластические операции на бронхах. - «Грудная хир.», 1975, № 5, с. 49-52.

Есипова И. К. Гистофизиология легкого. — В кн.: Вронхология. М., 1973, с. 7-13.

Жданов Д. А. - В кн.: Материалы к анатомии лимфатической системы внутренних органов. М., - Л., 1953, с. 103-111.

Жевнов В. Н. К вопросу о размерах трахеобронхиального дерева у детей раннего возраста. - Тезисы докл. 1-й конферен­ ции анестезиологов-реаниматологов Белорусск. ССР. Минск, 1971, с. 113-115.

Желтиков Н. С. Пластические и рекон­ структивные операции на трахее и брон­ хах (экспериментальные исследование). Автореф. дис. канд. М., 1964.

Желтиков Н. С. Резекция и реконструкция бифуркации трахеи. -- «Экспер. хир», 1966, № 5, с. 40-41.

Житару А. А., Гладун Н. В. Межбронхиаль­ ный анастомоз при полном отрыве пра­ вого главного бронха. - «Грудная хир.», 1975, № 6, с. 98-99.

Зузиев М. А. Повторные операции при хро­ нических пострезекционных туберкулез­ ных эмпиемах и бронхиальных свищах.

Колесников И. С. Резекция легких. Показа­ ния, техника операций, послеоперацион­ ный уход. Л., Медгиз, 1960, 315 с.

грудного отдела трахеи: В кн.: Опыт со­ ветской медицины в Великой Отечест­ венной войне 1941-1945 гг. Т. 9, М., 1949, с. 485-186.

Колесников И. С, Щерба Б. В. Удаление клетчатки средостения и лимфатиче­ ских узлов при операциях но поводу ра­ ка легкого. - «Вопр. онкол.», 1969, № 10, с. 30-38.

Колесов А. П. Разрывы бронхов. - «Вестн. хир.», 1959, № 1, с. 47-55.