Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

В 1943 г. получила ожог пищевода смесью керосина с серной кислотой. Воз­ никла стриктура пищевода. После бужирования жидкая пища стала проходить свободно, однако густую пищу приходи­ лось запивать водой или чаем. В 1958 г. во время еды стал появляться кашель. В 1963 г. при рентгеноскопии пищевода обнаружен пищеводно-бронхиальный

свищ слева. В 1970 и 1971 гг. перенесла левостороннюю пневмонию. При повтор­ ной рентгеноскопии пищевода подтвер­ жден диагноз пищеводно-бронхиального свища слева. Направлена для оперативно­ го лечения.

При контрастировании пищевода ба­ риевой взвесью на уровне нижнего края X грудного позвонка определяется дивертикулообразное выпячивание. Одновре­ менно контрастируется левый 9-й сегмен­ тарный бронх через пищеводно-бронхи­ альный свищ. Исследование пищевода в положении Тренделенбурга выявило отсутствие рефлекса.

При эзофагобронхоскопии в 40 см от передних резцов просвет пищевода непра­ вильно округлой формы, рубцово дефор­ мирован. На 9 часах определяется свище­ вое отверстие диаметром около 0,2 см. При бронхоскопии выявляется гнойное содержимое в просвете Бэ слева.

Диагноз: свищ между пищеводом и 9-м сегментарным бронхом слева, послеожоговая стриктура пищевода.

Операция 14/П 1971 г. (А. Ф. Черноу­ сое) - верхняя срединная лапаротомия. Мобилизована левая доля печени. В обла­ сти абдоминального отдела пищевода спа­ ечный процесс. Произведены мобилиза­ ция абдоминального отдела пищевода, диафрагмотомия, медиастинотомия. Пи­ щевод мобилизирован на 4 см выше диа­ фрагмы, при этом выделен свищевой ход между левой стенкой пищевода и нижней долей левого легкого. Свищевой ход про­ шит, перевязан и иссечен между лигату­ рами. На пищевод в области свищевого отверстия наложены дополнительно 2 ря­ да швов. Мобилизовано дно желудка. Ли­ ния швов на пищеводе укрыта желудком путем эзофагофундоррафии. Сделаны гастростомия по Витцелю и пилоропластики по Гейнике-Микуличу.

При гистологическом исследовании стенки свищевого хода обнаружено, что она состоит из грубоволокнистой гиалинизированной соединительной ткани, в которую вмурованы мышечные волокна.

Эпителиальная выстилка отсутствует. Склеротические изменения в стенке сви­ щевого хода и клетчатке связаны с воспа­ лительным процессом.

Послеоперационный период без осложнений. В течение 3 нед больная не питалась через рот. Первые 7 дней произ­ водились внутривенные вливания белко­ вых препаратов и глюкозы с физиологи­ ческим раствором. На 8-й день начато пи­ тание через гастростому, которое продо­ лжалось в течение 2 нед. Через 3 нед пос­ ле операции произведена рентгеноскопия пищевода: он свободно проходим, призна­ ков пищеводно-бронхиального свища нет. Начато питание через рот. Через месяц после операции трубка из желудка удале­ на. Гастростома самостоятельно закры­ лась. Кашля и мокроты нет. При рентге­ носкопии грудной клетки легочные поля прозрачные. 27/1II выписана в удовлетво­ рительном состоянии.

Этапами классической радикаль­ ной операции по поводу свища между пищеводом и дыхательными путями являются выделение, иссечение или рассечение свищевого хода, а затем ушивание отверстий в пищеводе, тра­ хее или бронхе (рис. 216).

Пищевод во время операции м о ж е т раздуваться поступающей при вдохе через свищ газонаркотической смесью. Выделение пищевода и сви­ щевого хода производят острым и ту­ пым путем с осторожностью в отно­ шении возвратных гортанных нервов и грудного протока. Простая пере­ вязка свищевого хода или его проши­ вание аппаратом для механического шва не должны применяться ввиду опасности реканализации. Всегда не­ обходимо разъединить сообщение пи­ щевода с дыхательными путями ост­ рым путем. Иссекать свищевой ход лучше с оставлением его остатков в виде небольших манжеток у стенки пищевода, трахеи или бронха. В про­ тивном случае ретракция слизистой оболочки приводит к значительному увеличению отверстий в стенках по­ л ы х органов, особенно пищевода. Иногда свищевой ход выделить не удается. Это бывает при резко выра-

Рис. 217. Подшивание лоскута на ножке вокруг линии швов на пищеводе.

зано с его дилатациеи воздухом, осо­ бенно сильно нагнетаемым при каш­ ле. Другими причинами расширения пищевода могут быть часто выявля­ емые скользящие грыжи пищеводно­ го отверстия диафрагмы или изоли­ рованная недостаточность кардии, осложненные рефлюкс-эзофагитом. Иногда наблюдается и постепенная тракция стенки пищевода в результа­ те периэзофагита и медиастинального бронхоаденита, возникающих при воспалительных процессах в легких. Расширение просвета пищевода по­ зволяет в нужных случаях наложить и третий ряд швов без опасности сужения просвета.

При обширных рубцовых измене­ ниях пищевода рассчитывать на хо­ рошее заживление дефекта трудно. В подобных случаях часто рациональ­ нее резецировать его пораженную часть, ушить каудальный отрезок, использовать краниальный отрезок для наложения эзофагостомы и пла­ нировать последующее создание ис­ кусственного пищевода.

После ушивания отверстий в пище­ воде, трахее или бронхе нужно до­ биться, чтобы линии швов на этих органах были разобщены. Для этого применяют укрытие линии швов на пищеводе или ротацию пищевода.

Принципиально важным условием правильного укрытия швов является подшивание используемого материа­ ла непосредственно по линии швов и вокруг них (рис. 217). Простое подтя­ гивание или сшивание тканей над ли­ нией наложенных швов неэффектив­ но и поэтому применяться не должно.

осколком металла был ранен в переднюю поверхность шеи. В районной больнице осколок извлечен. Обнаружено ранение трахеи и пищевода. Произведена трахеостомия. Три дня питался через введенный в желудок зонд. На 4-й день наложена гастростома по Витцелю. В мае 1973 г. пе­ ренес двустороннюю пневмонию.

При поступлении дыхание через трахеостому свободное, голос сохранен. Че­ рез трахеостомическое отверстие на ле­ вой стенке трахеи видно овальное окно размером 0,5x0,3 см, из которого выте­ кает слюна. Кожа вокруг трахеостомы мацерирована. Непрямой ларингоскопией установлен паралич левой половины гор­ тани. При рентгенологическом исследо­ вании, в том числе трахеографии и эзофагографии, определяется пищеводнотрахеальный свищ на уровне тела V шей­ ного позвонка. Просвет трахеи не сужен.

Операция 12/XI -косой разрез на шее слева по переднему краю грудино-ключи- чно-сосцевидной мышцы. Выше и ниже трахеостомы тупым и острым путем вы­ делен из мощных рубцов и взят на рези­ новые держалки пищевод. На уровне тра­ хеостомы обнаружен пищеводно-трахе- альный свищ, который рассечен. Свище­ вые отверстия в пищеводе и трахее диа-

Рис. 218. Этап операции у больного Р. Шейный доступ. Пищевод и трахея в области свища разделены. В просвете трахеи видна интубационная трубка, в просвете пищевода - толстый зонд.

вился сильный кашель. После повторно­ го контрастирования пищевода получена правосторонняя бронхограмма. 20/IX произведена лапаротомия с эзофагофундопликацией, гастростомия, шейная медиастинотомия. Через 1 1/2 ч после опе­ рации возникла картина острой дыхатель­ ной недостаточности. Срочно сделана нижняя трахеостомия, во время которой в просвете трахеи обнаружен резиновый выпускник, введенный в средостение при медиастинотомии. В средостение введены марлевый тампон и резиновый дренаж.

При поступлении в Институт состояние средней тяжести. Питание резко пониже­ но. Масса тела 50 кг при росте 175 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В обоих легких, боль­

ше справа, множественные сухие и влаж­ ные хрипы. Дыхание через трахеостому свободное. Питается через гастростому. Периодически отмечается забрасывание пищи и желчи в трахеостому. В крови: лейкоцитов 16,9-103 в 1 мкл. СОЭ 14 мм/ч, общий белок сыворотки крови 76,3 г/л. Температура тела субфебрильная.

При рентгенологическом исследова­ нии органов грудной клетки легочные по­ ля прозрачные, в нижних отделах легоч­ ный рисунок усилен. На трахеограммах соответственно уровню Дг-Дз определя­ ется трахео-пищеводное соустье (рис. 219). При контрастировании пищевода контрастная масса проникает через свищ

втрахею.

Втечение 2 мес проводились обще­ укрепляющая и противовоспалительная терапия, переливания крови и кровезаме­ нителей. Состояние улучшилось, темпе­ ратура нормализовалась, кашель умень­ шился. Прибавил в массе 2 кг.

Операция 11/XII - задняя торакотомия справа по ложу резецированного IV ребра. Между лигатурами рассечена дуга непарной вены. Выделены и взяты на ре­ зиновые держалки надбифуркационный отдел трахеи ниже свища и каудальныи отрезок пищевода. При ревизии обнару-

жен свищевой канал длиной около 4 см. Произведено его рассечение. В пищеводе образовалось отверстие размером 4x0.5 см, а в трахее - 3x0,5 см. Отверстие в мембранозной части трахеи ушито 6 узловыми лавсановыми швами. Проверка под уровнем жидкости показала, что ли­ ния швов герметична. Отверстие в пище­ воде ушито трехрядными узловыми шва­ ми (шелком и лавсаном). Дополнительно произведена плевризация линии швов пи­ щевода. Между трахеей и пищеводом для лучшего разделения линий швов проло­ жен лоскут париетальной плевры на нож­ ке. В плевральную полость введено два дренажа.

Послеоперационный период без осложнений. Через 3 нед после операции произведена рентгеноскопия пищевода, при которой на уровне бывшего свищево­ го хода отмечается умеренное сужение просвета (рис. 220). 30/ХП начато пита­ ние через рот. На электротрахеограмме просвет трахеи свободен (рис. 221). 2/1 1975 г. больной деканюлирован. Трахеостома самостоятельно закрылась. 7/1 удалена гастростомическая трубка. Отверстие в желудке закрылось самосто­ ятельно. Прибавил в массе 5 кг. 20/1 выписан в удовлетворительном состоя­ нии.

Больной А., 50 лет, поступил 14/111 1975 г. с жалобами на кашель во время еды и частые правосторонние пневмонии. Считает себя больным с 1952 г., когда впервые перенес нижнедолевую пневмо­ нию справа. В течение последующих лет пневмонии рецидивировали. При рентге­ носкопии желудка в 1970 г. диагностиро­ ван пищеводно-бронхиальный свищ спра­ ва. От оперативного лечения в то время больной отказался. Два - три раза в год возникали обострения воспалительного процесса в правом легком с подъемом тем­ пературы, кашлем, выделением слизис­ той мокроты.

При рентгенологическом исследова­ нии в нижней трети пищевода на правой боковой стенке соответственно уровню Дв определяется дивертикул размером 2,5x2 см. На верхушке дивертикула открывается свищевой ход, сообщаю­ щийся с Бю справа. Бронхи 10-го сегмен­ та деформированы. Остальные бронхи нижней доли не изменены (рис. 222).

Диагноз: дивертикул нижней трети пи­ щевода, пищеводно-бронхиапьный свищ справа.

Рис. 219. Трахеограмма больного К. Свищ между трахеей и пищеводом.

Рис. 220. Эзофагограмма того же больного через 3 нед после операции. Умеренное сужение пищевода на уровне бывшего свища.

Рис. 222. Эзофагограмма больного А. Дивертикул пищевода и свищ между дивертикулом и 10-м сегментарным бронхом.

Рис. 221. Электротрахеограмма того же больного через 3 нед после операции. На

задней стенке трахеи едва выраженная неровность контура на месте швов.

Операция 10/IV - задняя торакотомия справа по ложу резецированного VI ре­ бра. Разделены массивные сращения нижней доли легкого с пищеводом. Гру­ бых патоло! ических изменений в нижней доле легкого не выявлено. Обнаружен ди­ вертикул пищевода с основанием шири­ ной 2,5 см. который переходит в свище­ вой ход длиной 3,5 см и диаметром 1 см. Этот ход идет от боковой стенки пищево­ да к 10-му сегменту нижней доли легкого (рис. 223). Дивертикул - свищевой ход прошит двумя аппаратами УКС-20 и иссе­ чен между ними на протяжении 1.5 см. Культя на стенке пищевода погружена двумя рядами лавсановых швов.

При гистологическом исследовании установлено, что стенка свищевого кана­ ла выстлана многослойным плоским эпи­ телием и соответствует по строению стенке пищевода. Выражен склероз подслизистого слоя.

Послеоперационный период без осложнений. При рентгеноскопии через 2 нед после операции контрастная масса свободно проходит по пищеводу. Легоч­ ные поля прозрачные. Выписан 7/V во вполне удовлетворительном состоянии.

При резко выраженных, необрати­ мых воспалительно-гнойных измене­ ниях в легком, бронхи которого со­ общаются с пищеводом, радикальная

операция по поводу пищеводно-брон-

хиального свища значительно услож­ няется - она должна сочетаться с одновременной лобэктомией или пульмонэктомией.

Рис. 223. Этап операции у того же больного. Свищевой ход между пищеводом и бронхом выделен и приподнят диссектором.

Больной П., 35 лет, поступил 5/II 1965 г. с жалобами на сильный кашель с мокротой, усиливающийся в положении на правом боку, боли в правой половине грудной клетки, рвоту, общую слабость и быструю утомляемость. Болен с 1959 г., когда после простуды появился кашель с выделением до 500 мл гнойной мокроты в сутки. Лечился амбулаторно и в стацио­ наре с временным эффектом по поводу правосторонней пневмонии.

При рентгенологическом исследова­ нии выявлены дивертикул правой стенки пищевода на уровне Д7 и свищ между пи­ щеводом и правым 6-м сегментарным бронхом (рис. 224).

Операция 18/11 1965 г. - боковая торакотомия справа по седьмому межреберью. Нижняя доля легкого сращена с париетальной плеврой и диафрагмой. На границе средней и нижней трети грудного отдела пищевода обнаружен тракционный дивертикул размером 3x2,5 см, сра­ щенный верхушкой с нижней долей лег­ кого. Дивертикул отсечен у стенки пище­ вода. Образовавшееся отверстие ушито двумя рядами узловых швов - хромиро­ ванным кетгутом и капроном. Линия швов укрыта медиастинальной плеврой. Нижняя доля легкого удалена. В плев­ ральную полость введено два дренажа.

Гистологическое исследование препа­ рата выявило, что стенка свищевого ка­ нала выстлана эпителием и окружена по­ лями рубцовой ткани. В резецированной части легкого картина деформирующего бронхита.

Послеоперационный период без осложнений. Начал пить с 4-го дня, пи-

Рис. 224. Боковая эзофагограмма больного Б. Контрастная масса выходит за пределы пищевода и поступает в правый 6-й сегментарный бронх.