Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

(Miller, Hopeman, 1975). Резекция и

зекции для профилактики нарушения

пластика бронхов при аденомах так­

бронхиальной проходимости и потен­

же дают хорошие отдаленные ре­

циальной опасности малигнизации.

зультаты и поэтому в онкологиче­

ском отношении являются вполне ра­

Доброкачественные

циональными операциями (Ю. В. Би­

неэпителиальные опухоли

рюков,

1968;

А. В. Макаров,

1974;

С. Thomas, 1956; Jensik, 1975, и др.).

Неэпителиальные опухоли бронхов

Рецидивы

после радикальных

опе­

наблюдаются крайне редко. К ним

раций бывают почти исключительно

относятся фиброма, хондрома,

осте­

у больных со злокачественными кар-

ома, липома, миома, невринома. В

циноидами. Мы наблюдали 41 боль­

литературе

эти

опухоли

описывают­

ного в сроки от 5 до 16 лет после опе­

ся в порядке казуистики.

раций по поводу аденом карциноид-

С П . Григорьева

и

М. Г. Ревзис

ного и мукоэпидермоидного типа и не

(1975), специально изучавшие неэпи­

выявили

рецидивов или

метастазов.

телиальные доброкачественные брон-

Резекции легких и операции на брон­

хо-легочные опухоли на материале

хах дали одинаково хорошие в онко­

Института

клинической

и

экспери­

логическом

отношении

результаты.

ментальной

хирургии,

отметили

раз­

После операций по поводу злокачест­

нообразие

их

морфологической

венных карциноидов и аденом цилин-

структуры

и

отсутствие

специфиче­

дроматозного типа рецидивы и мета­

ских клинических симптомов. В про­

стазы возникли у трети больных; не­

цессе

дифференциальной диагности­

которых из них при рецидивах можно

ки решающее значение имеет био­

повторно успешно оперировать.

псия

во время

бронхоскопического

Целесообразность лучевой терапии

исследования, так как клинико-рент-

после операций по поводу злокаче­

генологические

данные

обычно

не

ственных карциноидов и

цилиндром

позволяют исключить аденому брон­

представляется

неопределенной. До­

ха, а в некоторых случаях бронхо-ле-

стоверных материалов, которые под­

гочный рак.

тверждали бы пользу лучевого лече­

Окончательный

диагноз

ставится

ния в таких случаях, пока нет.

?

после

планового исследования

резе­

Редкими доброкачественными эпи­

цированного материала.

телиальными

опухолями

являются

Все доброкачественные неэпители­

папилломы и полипы.

альные опухоли бронхов четко отгра­

ничены, и поэтому имеются весьма

Мы наблюдали

папиллому

бронха у

благоприятные

условия

для локаль­

ного

иссечения

с

максимально

воз­

девочки 16 лет, которую 2 года лечили по

можным сохранением легочной

тка­

поводу ошибочно диагностированного ту­

ни и восстановлением проходимости

беркулеза. Одиночная опухоль размером

бронхов. Мы имеем опыт таких опе­

4x2x2 см локализовалась в правом верх­

недолевом бронхе, полностью обтуриро-

раций у больных с фибромой, ксан-

вала его просвет и вызвала ателектаз и

тофибромой,

фиброзным

полипом,

распад доли. После лобэктомии при ги­

хондромой, остеомой (рис. 46).

стологическом

исследовании

препарата

Резекция

и

пластика

бронхов

при

выявлена папиллома бронха с гиперкера­

доброкачественных

опухолях

харак­

тозом покровного эпителия (М. Г. Рев-

теризуются

высокой

непосредствен­

зис).

ной

эффективностью,

хорошими

отдаленными результатами и обычно

Эпителиальные

полипы

обычно

являются единственно приемлемыми

бывают

одиночными. Они

подлежат

операциями у этой категории боль­

эндоскопическому

удалению или ре-

ных.

Бронхо-легочный рак

чительно

в

случаях

ограниченных

Методами хирургического

лечения

опухолей сегментарных бронхов,

без

определяемых метастазов в лимфати­

бронхо-легочного

рака

являются

ческие

узлы

(В. В. Родионов,

1970).

пульмонэктомия

и лобэктомия

(би-

Расширение показаний к лобэктомии

лобэктомия).

Преимущество

лобэк­

при центральном раке стало возмож­

томии по сравнению

с

пульмонэкто-

ным благодаря ее сочетанию с резек­

мией

состоит

в

сохранении

значи­

цией

главного бронха. О целесо­

тельной части легкого,

в связи с чем

образности таких

операций

писал

представляется возможным

опериро­

Wiklund в

1951 г.

В

1952 г.

Allison

вать

больных

с

низкими

функцио­

произвел

успешную

лобэктомию

с

нальными резервами

дыхательной и

циркулярной резекцией бронха и на­

сердечно-сосудистой

систем. Лобэк­

ложением

бронхиального анастомоза

томия сопровождается в 2 раза мень­

при бронхо-легочном раке. В нашей

шей

послеоперационной летальнос­

стране

впервые такую операцию вы­

тью.

В отличие

от

пульмонэктомии

полнил А. П. Кузьмичев в 1961 г. Он

после удаления долей легкого

обыч­

оперировал женщину 54 лет с эпидер-

но наступает полная или вполне

удо­

моидным

эндобронхиальным

раком

влетворительная

компенсация

и

ста­

левого

верхнедолевого

бронха

билизация дыхания

и

кровообраще­

(А. П. Кузьмичев,

В. П. Казнин,

ния

с восстановлением

трудоспособ­

1963),

которая через 13 лет после

ности в короткие сроки.

операции была в удовлетворительном

У

больных

с

центральным

раком

состоянии.

легкого лобэктомию

раньше

произ­

Johnston,

Jones в

1959 г. опублико­

водили крайне редко и почти исклю-

вали сводный

материал трех

учреж-

дений с обобщением 98 операций лоб­

Основное

значение резекции брон­

эктомии с резекцией и пластикой

ха при раке состоит в том, что она

бронхов при раке. Позже в литерату­

позволяет

расширить показания

к

ре появились сообщения о других

лобэктомии и выполнить ее в ряде та­

случаях

(табл.

4).

ких случаев, где без реконструкции

В Институте клинической и экспе­

дыхательных

путей

частичное

удале­

риментальной

хирургии

на

31/XII

ние легкого невозможно или неради­

1976 г. произведены 84 лобэктомии с

кально и

единственным

вариантом

резекцией и пластикой бронхов при

хирургического лечения

может

быть

раке.

только пульмонэктомия. В то же вре­

Современные статистические

дан­

мя возможность

выполнения

ради­

ные показывают, что в специализи­

кальной операции с удалением глав­

рованных учреждениях, где

произво­

ного бронха и регионарных лимфати­

дятся операции на бронхах, лобэкто-

ческих узлов, но с сохранением ча­

мия

с

резекцией

бронха

составляет

сти

легкого

позволяет

расширить

6-8 %

всех

радикальных

операций

контингент

оперируемых,

снизить

по

поводу

бронхо-легочного

рака.

послеоперационную

летальность

и

В нашей клинике этот процент ра­

число

осложнений,

сохранить

легоч­

вен

10.

ную ткань и возможность повторных

Первые лобэктомии с резекцией и

операций на легких, а также создать

пластикой бронхов при раке произво­

больному лучшие условия жизни в

дили

только

как

«компромиссные»

отношении

функционального состоя­

операции в случаях, когда все легкое

ния, предотвращения инвалидности и

было слишком опасно удалять из-за

сохранения

трудоспособности.

По­

низких дыхательных резервов и (или)

этому

большие преимущества лобэк­

пожилого возраста. Лишь в течение

томии с резекцией бронха особенно

последних 10-15 лет установлены

существенны

для

больных

пожилого

благоприятные

не

только

ближай­

возраста, а также лиц с эмфиземой,

шие, но и отдаленные результаты

пневмосклерозом,

ранее

перенесен­

лобэктомии с резекцией и пластикой

ной операцией на втором легком. В

бронхов при раке.

функциональном

отношении

они

.

Одновременно с лобэктомией и ре­

зекцией

бронха

удаляют

регионар­

ные лимфатические узлы - обычно

бронхо-пульмональные, трахео-брон-

хиальные

и

бифуркационные. Пере­

сечение главного бронха создает для

этого весьма благоприятные возмож­

ности. Желательно, чтобы узлы бы­

ли удалены в одном блоке с долей

легкого и бронхом. Наличие в них

метастазов не является противопока­

занием к лобэктомии с резекцией

бронха,

необходимо

лишь,

чтобы

имелась возможность их

радикально­

го удаления.

Ramsey и др. (1969)1 сообщили о 18

больных, проживших свыше 5 лет

после лобэктомии, при которой были

удалены

пораженные

раковыми

ме­

тастазами

лимфатические

узлы

сре­

обычно

характеризуются

низкими

достения. Аналогичными

наблюдени­

ями располагаем и мы. Поэтому нет

резервами

дыхания

и

нарушениями

оснований отказываться

от лобэкто­

деятельности

сердечно-сосудистой

мии с резекцией бронха, если удале­

системы. Число таких больных в

ние всех явно пораженных узлов

абсолютном

и

относительном отно­

представляется возможным.

шениях

постоянно

увеличивается

и,

В

абсолютном

большинстве

слу­

по нашим данным, теперь превышает

чаев лобэктомию с резекцией брон­

половину

общего

числа оперируемых

хов производят при опухолях верхне­

по поводу бронхо-легочного рака.

долевых бронхов с вовлечением их

Лобэктомию

с

резекцией

бронха

устья в опухолевый или перифокаль-

при раке производят как радикаль­

ный

воспалительный

процесс.

При

ную операцию или как так называ­

этом справа удается сохранить сред­

емую компромиссную в случаях про­

нюю и нижнюю или только нижнюю

тивопоказаний

к

пульмонэктомии.

долю,

а слева - нижнюю долю.

При этом следует подчеркнуть совер­

Предположительное

планирование

шенно

понятную

для

хирургов

и

этих

операций возможно

на

основа­

онкологов

относительность и услов­

нии

рентгенологических

данных и

ность понятий «радикальная» и «ком­

бронхоскопических

признаков,

по­

промиссная»

применительно

к резек­

зволяющих

оценить

наличие

и

рас­

ции легкого при раке.

пространенность

ракового

пораже­

Как радикальная операция лобэк-

ния

бронхов. Однако

окончательное

томия с резекцией бронха при цент­

решение о выборе метода операции

ральном раке показана в случаях ло­

и, в частности, о лобэктомии с резек­

кализации

опухоли

вблизи

устьев

цией бронха принимают только после

сегментарных

бронхов,

в

долевом

торакотомии

и

ревизии

анатомиче­

бронхе, в устье долевого бронха. При

ских отношений.

периферическом

раке основным

по­

При бронхо-легочном раке справа

казанием

является

распространение

всегда

необходимо

учитывать высо­

опухоли на область устьев сегмен­

кую

послеоперационную

летальность

тарных бронхов, иногда с опухолевой

(10-15 %) и неблагоприятные функ­

инфильтрацией

долевого

бронха.

циональные

последствия

правосто-

1

"J. thorac.

cardiovasc. Surg.".

75

1969. v.

58, No. 2, p.

225-231.

культей главного бронха и нижнедо­

сохраняя верхнюю долю. Такие опе­

левым бронхом или «двустволкой» из

рации, однако,

целесообразны лишь

базального бронха и бронха 6-го сег­

в довольно редких случаях. Обычно

мента.

их заранее не планируют и произво­

Верхнюю лобэктомию слева с цир­

дят при возникающих по ходу вмеша­

кулярной резекцией главного и ниж­

тельства

сомнениях

в

онкологиче­

недолевого

бронхов

производят

при

ском

радикализме,

допустимости

опухолевом

поражении

устьев

сег­

пульмонэктомии

в функциональном

ментарных

бронхов

верхней доли,

отношении или обнаружении элемен­

верхнедолевого бронха и его устья.

тов рака во время срочного гистоло­

Редкое применение

лобэктомии с

гического исследования концов иссе­

резекцией бронха при

нижнедолевых

ченного бронха.

опухолях связано с их большей тен­

Абсолютное большинство лобэкто­

денцией к

прорастанию

междолевых

мии с резекцией бронхов произведе­

щелей и регионарному метастазиро-

но при эпидермоидных формах рака.

ванию в краниальном направлении, а

Число операций v больных аденокар-

также с менее благоприятными ана­

циномой и недифференцированными

томическими

условиями

для

этих

формами

невелико,

но

имеющиеся

операций.

благоприятные

наблюдения

дают

Нижнюю лобэктомию слева с цир­

основание применять в определенных

кулярной резекцией главного и верх­

ситуациях

резекцию

бронхов

и у

недолевого

бронхов

производят

при

этих

больных.

опухолевом поражении нижнедолево­

Лобэктомию с резекцией бронха на

го бронха и распространении опухо­

одной стороне можно сочетать с лоб-

левой инфильтрации почти до устья

эктомией на второй стороне. В каче­

верхнедолевого бронха.

стве

примера радикального хирурги­

Некоторые

хирурги

применяют

ческого

вмешательства

по

поводу

также и другие, более редкие и слож­

двустороннего бронхо-легочного ра­

ные варианты резекции и пластики

ка с лобэктомией, резекцией и пла­

бронхов при

раке

(В. П. Харченко,

стикой бронха на одной стороне, а

Б. Э. Волохов,

1969;

В. В. Родионов,

затем лобэктомией на другой стороне

1974). Так, при небольших эндоброн-

Больной

М..

52

лет.

поступил 7/IV

хиальных

опухолях в

области устьев

1965 г. С жалобами

на боли в груди, сла­

сегментарных бронхов

средней доли

бость, одышку при физической нагрузке.

последнюю удаляют с отрезком про­

Заболевание

выявлено

при

флюоро­

межуточного и

нижнедолевого брон­

графии в июне

1964 г. В течение 6 мес ле­

хов, между которыми затем наклады­

чился по поводу хронической пневмонии.

вают анастомоз и сохраняют верх­

В дальнейшем заподозрен рак легкого.

нюю и нижнюю доли правого легко­

Общее

состояние

удовлетворитель­

го. При поражении устья базальных

ное. На рентгенограммах верхняя доля

бронхов справа делают нижнюю лоб­

левого легкого в состоянии резко выра­

эктомию

с

циркулярной резекцией

женной гиповентиляции (рис. 52). При

промежуточного

и

среднедолевого

бронхоскопии

просвет

левого

верхнедо­

левою бронха

сужен на 2/з

за

счет сдав-

бронхов,

а

затем

накладывают ана­

ления

извне.

Просветы

сегментарных

стомоз

между

промежуточным и

бронхов

верхней

доли

не определяются.

среднедолевым

бронхом. Это сохра-

В мокроте

после бронхоскопии обнару-

78