Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

Удалены венозные канюли, затем - артериальная канюля. Редкие швы на пе­ рикард с оставлением в его полости рези­ нового дренажа. Произведено разобще­ ние линии швов на трахее с плече-голов- ным стволом путем фиксации между ними лоскута левой грудино-ключично-сосце- видной мышцы на ножке. Тщательный гемостаз. Резиновый дренаж в клетчатку средостения. Внутривенно введен прота- мин-сульфат, отмечено образование сгус­ тков. Края грудины сшиты, послойно ушита рана мягких тканей.

Сознание восстановилось на операци­ онном столе. В течение 2 ч после опера­ ции продолжали искусственную вентиля­ цию легких. Экстубирована через 4 ч по­ сле окончания операции при нормальных показателях кислотно-щелочного состоя­ ния, газообмена и гемодинамики.

При гистологическом исследовании препарата обнаружена мукоэпидермоидная аденома трахеи.

Послеоперационный период ослож­ нился наступившим на 6-е сутки тромбо­ флебитом левой подключичной и наруж­ ной яремной вен. Проведено лечение

стрептазой, гепарином и гливенолом, в результате которого острые явления лик­ видированы. 1 /VIII выписана в удовлет­ ворительном состоянии1.

Гипотермию для уменьшения по­ требности в кислороде при операциях на трахее применяли Brewer (1965), Nicks (1956), Simone, Guiliani (1967). Температуру тела снижали до 32°С. Однако такая умеренная гипотермия не позволяет делать длительные пе­ рерывы в легочной вентиляции и утя­ желяет течение послеоперационного периода. Поэтому ее перестали при­ менять.

В эксперименте для операций на трахее исследуют также возмож­ ность экстракорпоральной оксигенации крови путем перфузии гомоло­ гичных легких, соединяемых с бе­ дренными сосудами подопытных жи­ вотных (б. С. Сергиевский, 1972;

Основные операции на грудном отде­ ле трахеи - окончатая и циркулярная резекции. Наиболее частыми пока­ заниями к этим операциям являются различные опухоли и рубцовые сте­ нозы. Изредка резекцию трахеи про­ изводят по поводу врожденных или приобретенных дивертикулов, тра- хео-медиастинальных свищей.

Первую окончатую резекцию груд­ ного отдела трахеи выполнил Belsey в 1946 г. у больной с аденомой тра­ хеи (Belsey, 1950). Дефект трахеальной стенки размером 2,5x1,9 см был закрыт лоскутом широкой фасции бедра, армированным проволокой из нержавеющей стали. Первые цирку­ лярные резекции грудного отдела трахеи выполнили Mathey (1951) и Clagett (1952). Однако вплоть до по­ следнего десятилетия циркулярную резекцию трахеи производили редко, так как наложение анастомоза счита­ лось возможным только после уда­ ления отрезка не более 2-2,5 см или Ъ-А хрящевых полуколец трахеи. При необходимости более обширной резекции хирурги предпочитали пал­ лиативные эндоскопические вмеша­ тельства. Параллельно проводившие­ ся многочисленные эксперименталь­ ные исследования по изысканию на­ дежных методов протезирования тра­ хеи явного успеха не имели. Поэтому привлекали внимание одновременно

разрабатываемые способы, направ­ ленные на расширение возможностей циркулярной резекции трахеи со сближением оставшихся отрезков и наложением анастомоза. Так, Som, Klein (1958) предложили рассечение кольцевидных связок, a Stipa, Aglietti (1962) - производство боковых насе­ чек на трахее. Эти способы, однако, оказались малоэффективными и тре­ бовали довольно сложной пластики вновь образуемых дефектов. Гораздо большее значение приобрели методы широкой мобилизации и реконструк­ ции трахеи. Важные исследования в этом направлении провели Н. С. Желтиков (1964), А. П. Кузьмичев (1966), В. М. Субботин, (1969), П. X. Гайдук (1970), О. М. Авилова (1971), Barclay, McSwan, Welsh (1957), Michelson, Solomon, Maun и др. (1961), Grillo, Dignan, Miura (1964) и др. Было уста­ новлено, что в большинстве случаев пределы резекции трахеи могут быть, как правило, значительно уве­ личены и созданы условия для вос­ становления дыхательных путей без всегда очень опасного и ненадежного протезирования.

Оперативными доступами к грудно­ му отделу трахеи являются шейный разрез, различные варианты стернотомии и трансплевральные доступы - правосторонняя боковая или задняя торакотомия; иногда возникает необ-

ходимость в комбинации нескольких доступов.

Выбор доступа определяется лока­ лизацией и протяженностью патоло­ гии, конституциональными особенно­ стями шеи и грудной клетки, предше­ ствующими операциями.

Шейный доступ применяют для ре­ зекции пограничной зоны между шейным и грудным отделом трахеи, главным образом при посттрахеостомических Рубцовых стенозах.

Разрез на шее проводят дугообраз­ но - над яремной вырезкой грудины

невых осложнений. Поэтому полную продольную стернотомию нужно применять только по особым показа­ ниям, например при планируемом искусственном кровообращении.

Перед трансстернальным доступом внутривенное вливание налаживают всегда со стороны правой, а не левой руки, предвидя нарушение кровотока по левой плече-головной вене. Разрез кожи и подкожной клетчатки прово­ дят дугообразно соответственно яремной вырезке грудины; от середи­ ны этого разреза ведут срединный

Область трахеостомы или рубец пос­ ле нее обычно иссекают. Высокорас­ положенную стому можно остав­ лять. В случаях высоких трахеостом

иобширных рубцов, деформирую­ щих переднюю поверхность шеи и фиксирующих трахею, кожу лучше достаточно широко отпрепарировать

иближе к гортани сделать в ней но­ вое отверстие для стомы.

При доступе со стороны шеи после отведения назад головы в большин­ стве случаев можно пальцем выде­ лить и ощупать весь или почти весь грудной отдел трахеи. Однако свобо­ ду манипуляций даже на верхнегруд­ ном отделе трахеи шейный доступ не обеспечивает. Поэтому мы пользуем­ ся им редко и обычно расширяем его, пересекая медиальные ножки груди- но-ключично-сосцевидных мышц или сразу же производя стернотомию.

Трансстернальный доступ в виде полной продольной или продольнопоперечной стернотомии применяет­ ся широко и считается универсаль­ ным для операций на грудном отделе трахеи. В течение последних 5 лет мы убедились, что при операциях на трахее полная продольная стернотомия не имеет преимуществ перед ча­ стичной - продольно-поперечной стернотомией. Последняя менее травматична, значительно лучше пе­ реносится в послеоперационном пе­ риоде и не грозит опасным полным расхождением грудины в случаях ра­

мечевидного отростка. Надкостницу рассекают электроножом. Из много­ численных инструментов для разде­ ления грудины мы предпочитаем два - ультразвуковую пилу или про­ волочную пилку Джигли. В случаях продольно-поперечной стернотомии технически удобнее сначала сделать поперечный распил грудины на уров­ не третьего или четвертого межреберья, а затем - продольный распил (рис. 112). При этом перевязывать и рассекать внутренние грудные арте­ рии и вены, как это рекомендовали Cummins, Waterman (1957), нет необ­ ходимости. Mengoli (1973) считает во многих случаях совершенно доста­ точным только продольное рассече­ ние рукоятки грудины с ее отделе­ нием от тела грудины путем рассече­ ния соединения, которое сохраняет хрящевой характер в течение всей жизни у 90 % людей. Это предложе­ ние, возможно, следует использо­ вать, хотя клинический опыт автора ограничен одной операцией.

Края рассеченной грудины разво­ дят в стороны расширителем. Зоб­ ную железу или ее остатки удаляют. Левую плече-головную вену берут на держалку и отводят каудально или прошивают аппаратами У КС, допол­ нительно лигируют и пересекают. Предложение Abbott (1956)'наклады­ вать в конце операции анастомоз между отрезками пересеченной пле­ че-головной вены нерационально

В. М. Субботиным (1969), полностью подтвердил наш последующий клини­ ческий опыт.

Левосторонняя торакотомия для доступа к грудному отделу трахеи, как правило, не должна применяться вследствие больших трудностей, свя­ занных с обычным левосторонним положением дуги и нисходящей ча­ сти аорты. Доступ к трахее со сторо­ ны левой плевральной полости мо­ жет быть показан только в очень редких случаях правостороннего рас­ положения аорты или каких-либо особых противопоказаний к право­ сторонней торакотомии.

Таким образом, в клинической хи­ рургии трахеи лучшим доступом к верхнегрудному отделу является про­ дольно-поперечная стернотомия, а к среднегрудному и нижнегрудному -

правосторонняя задняя торакотомия. В случаях необходимости доступа ко всей трахее показаны шейный разрез с полной продольной стернотомией или комбинированный доступ - зад­ няя торакотомия справа и шейный разрез с продольно-поперечной стер­ нотомией.

Примером комбинированного до­ ступа для резекции грудного отдела трахеи является следующее наблю­ дение .

Больная К., 35 лет, поступила 16/IV 1975 г. с жалобами на затруднение дыха­ ния и кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.

В 1968 г. впервые появились одышка и приступы удушья. Лечилась амбулаторно и в стационаре без эффекта. При бронхо­ скопии в 1972 г. обнаружена опухоль грудного отдела трахеи. Получила курс

гамма-терапии в суммарной дозе 6000 рад. После облучения самочувствие улучши­ лось. В январе 1975 г. усилилась одышка и появился кашель с трудно отделяемой мокротой.

При трахеоскопии с биопсией и трахеографии установлено наличие опухоли на границе верхнегрудного и среднегрудного отделов трахеи, исходящей из мембранозной стенки, имеющей преимущест­ венно эндотрахеальный рост и суживаю­ щей просвет трахеи до 0,4 см (рис. 114).

Операция 6/V 1975 г. - правосторон­ няя задняя торакотомия с поднадкостничной резекцией IV ребра. Перевязана и рассечена дуга непарной вены. Вскрыта медиастинальная плевра, и выделена трахея. В верхнем отделе ее, под куполом плевры, видна глазом и пальпируется большая опухоль, которая имеет выра­ женный экстратрахеальный рост и сра­ щена с пищеводом. Увеличенных лимфа­ тических узлов в средостении нет. Про­

изведена мобилизация грудного отдела и области бифуркации трахеи, довольно трудная из-за сращений и ригидности трахеальной стенки после лучевой терапии. Определить краниальный полюс опухоли

ипроизвести резекцию пораженного участка со стороны плевральной полости не представляется возможным. Выделен

ивзят на резиновую держалку левый главный бронх. Эта держалка подшита к трахее в области опухоли и оставлена в плевральной полости. Больная повернута на спину. Произведен дугообразный раз­ рез на шее. Выделена трахея. Краниаль­ ный полюс опухоли находится на границе шейного и грудного отделов трахеи. Сде­

лана продольно-поперечная стернотомия с пересечением грудины на уровне треть­ его межреберья. Перевязана и рассече­ на левая плече-головная вена. Обнаруже­ но, что весь верхнегрудной отдел трахеи поражен опухолью с массивным экстратрахеальным ростом. Произведена цир-