Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

ной торакопластикой с обязательным

легкого

во

время

пульмонэктомии

удалением

первого

ребра.

был прошит механическим швом en

Л. К. Богуш,

В. С. Северов,

В. Ф.

masse.

Диденко (1963) выделяют и ре-

Больной

Б..

45

лет,

поступил 24/IX

ампутируют

культю

левого

главного

бронха без мобилизации аорты. Ре­

1970 г.

ампутированную

культю

ушивают.

10/IV

1969 г. произведена

верхняя ло-

Глубоко через культю на расстоянии

бэктомия справа

по

поводу хронического

абсцесса.

Послеоперационный

период

0,5

см

друг

от

друга проводят две

осложнился

эмпиемой

остаточной

плев­

толстые

капроновые

лигатуры. Тща­

ральной полости с бронхо-плевральным

тельно ушивают рассеченную меди-

свищом, а затем аррозионным кровотече­

астинальную

плевру. Производят то­

нием. 13/V

1969 г.. ввиду кровотечения по

ракопластику с резекцией 8-10 ребер

экстренным

показаниям,

произведена

и в некоторых случаях нижнего угла

нижняя

билобэктомия

справа.

Корень

лопатки. Свободные

концы

капроно­

легкою прошит аппаратом УО-60 en mas­

вых

лигатур

выводят через мышеч-

se. Эмпиема

и бронхо-плевральный

свищ

рецидивировали. 4/1II

1970 г.

предприня­

но-подкожно-кожный

массив

нару­

та попытка

ликвидировать

бронхиальный

жу.

Послойно

ушивают

операцион­

свищ оперативным

путем

-

произведено

ную

рану

и

завязывают

капроновые

его ушивание с передневерхней пятире-

швы над двумя марлевыми валиками.

берной

торакопластикой

и

мышечной

Накладывают давящую повязку с по­

пластикой

остаточной

плевральной

по­

ролоновой губкой на 30 дней. Дренаж

лости. Операция

оказалась неэффектив­

удаляют на 3-й сутки, лигатуры с

ной.

бронха - на

18-20-й

день.

При

поступлении

общее

состояние

Выбор

оптимальных

технических

относительно

удовлетворительное.

Пра­

вая половина грудной

клетки резко де­

приемов

для

операции

на

культе

формирована

из-за

перенесенной

тора­

бронха со стороны

остаточной

поло­

копластики.

В

правой

подмышечной

сти

нередко

очень

сложен

и требует

области плевро-торакапьный свищ. Пра­

творческого

подхода

в

зависимости

вое легкое отсутствует, имеется остаточ­

от длины культи, размеров свища,

ная полость с уровнем жидкости и остат­

величины, локализации и конфигура­

ками контрастного вещества (рис. 227).

ции

полости,

особенностей

предше­

На трахеобронхограммах

контрастирова-

ную полость уложены мышцы, фиксиро­

вают к медиастинальной плевре край

ванные ке путовыми швами. Операцион­

шварты и закрывают ею первый ряд

ная рана зашита наглухо с оставлением в

швов.

подкожной

клетчатке

двух

резиновых

При неспецифической эмпиеме ка­

выпускников. Один из мышечных лоску­

псулу

удаляют

частично.

Внутрен­

тов проведен в торакальный свищ. Края

свища освежены. Мышца фиксирована к

нюю

поверхность

оставшейся

части

краям свища швами. Давящая повязка.

капсулы выскабливают

острой

лож­

Послеоперационное течение неослож-

кой.

При

эмпиеме

туберкулезного

ненное. Выздоровление (рис. 229).

происхождения

капсулу

лучше

уда­

лить единым блоком, так как в ней

Трансплевральные

операции

на

при

гистологическом

исследовании,

культе

главного

бронха

с

частич­

как правило,

обнаруживается

тубер­

ным

или

полным

удалением

капсу­

кулезный процесс. В грудную по­

лы эмпиемы и последующей санаци­

лость на сутки вводят дренаж. Затем

ей

полости

пункционным

методом

ее санируют

пункциями,

добиваясь

широко

применяют

И. С. Колесни­

развития фиброторакса.

ков и Ф. И. Горелов (1965, 1969). По­

Все трансплевральные операции на

слеоперационный

рубец

иссекают.

культе главного бронха в условиях

Мягкие ткани грудной стенки рассе­

хронической

эмпиемы

являются

кают до капсулы эмпиемы. Пересе­

крайне

травматичными,

трудными

и

кают хрящи IV, 111, а иногда и II ре­

опасными вмешательствами, особенно

бра. У грудины над перикардом рас­

после прошивания корня легкого или

секают

в

продольном

направлении

бронха и артерии en masse и уже пе­

шварты и отделяют их от медиасти-

ренесенных

пластических

операций

нальной плевры до культи бронха.

на грудной стенке. Ю. Л. Семененков

Мобилизацию

культи

начинают

с

(1968) справедливо считает, что ряду

циркулярного

надсечения

рубцовой

таких больных эти операции вообще

ткани по ее краю до отчетливой види­

противопоказаны из-за большой

мости стенки бронха. Далее проши­

травматичности.

Известны

случаи

вают культю 3-4 швами-держалками,

смерти на операционном столе от

за которые подтягивают ее в рану.

профузного кровотечения из культей

Справа для лучшего доступа к би­

легочных

сосудов

(И. С. Колесни­

фуркации трахеи перевязывают и пе­

ков,

Ф. И. Горелов,

1969;

Rzepecki,

ресекают дугу непарной вены. Цент­

1965, и др.), после операции описаны

ральную культю вены отводят вент-

аррозионные

кровотечения

из

пере­

рально,

что

облегчает

отделение

вязанных

межреберных

артерий

верхней полой вены от бронха. Слева

(Monod, Baudouin, Granados, 1960).

после подхода к культе бронха обна­

Доступ к бронху через инфицирован­

руживают пищевод и дугу аорты.

ную

полость

чреват

опасностью

Медиастинальную

плевру

широко

инфекционных осложнений и рециди­

рассекают, выделяют культю

бронха

ва свища в послеоперационном пери­

почти до бифуркации трахеи и воз­

оде.

можно

выше

прошивают ее

аппара­

Существенными

преимуществами

том для механического шва. Если ко­

перед

трансплевральными

вмеша­

рень легкого

во

время

пульмонэкто-

тельствами

отличаются

операции

на

мии был прошит сшивающим аппара­

культях

главных

бронхов,

выпол­

том en

masse,

культю

главного брон­

няемые

не

со

стороны

полости

ха выделяют от бифуркации трахеи к

эмпиемы,

а

через

неинфицирован­

периферии.

ные

ткани

средостения,

перикард,

Над

реампутированной

культей

противоположную

плевральную

бронха

ушивают

медиастинальную

полость.

Суть

этих

операций

заклю­

плевру.

Вторым

рядом

швов

подши­

чается

в пересечении

или

отсечении

Операции на культях главных брон­

Л. К. Богуш,

А. А. Травин,

хов

со

стороны неинфицированных

Ю. Л. Семененков

(1967,

1971)

де­

тканей средостения

производят

дву­

тально исследовали варианты транс-

мя

доступами

-

трансстернальным

стернального

доступа

к

культям

(трансперикардиальным) и

контрала-

главных бронхов и предложили всег­

теральным.

да применять трансперикардиальный

В

1960 г. Padhi

и

Lynn

высказали

доступ,

который получил

значитель­

мнение, что для реампутации культи

ное

распространение.

Авторы

дока­

главного бронха при ее интимном

зали, что лучшие

пространственные

сращении с культями легочных сосу­

соотношения для операций на культе

дов операция может быть выполнена

правого

главного

бронха

создаются

через

срединную

стернотомию

или

при

доступе через

аорто-кавальный,

переднюю торакотомию с

предвари­

а к культе левого главного бронха -

тельной

интраперикардиальной

пере­

через

аорто-венозный

промежуток.

вязкой легочной артерии и верхней

В 1972 г. Л. К. Богуш, А. А. Травин,

легочной вены. В

1961 г. М. И. Пе-

Ю. Л. Семененков подробно изложи­

рельман впервые применил транс-

ли и хорошо иллюстрировали мето­

сгернальный доступ у 2 больных со

дику и технику трансперикардиаль-

свищами культи левого и правого

ных операций на культях главных

главных

бронхов.

Справа

операция

бронхов, располагая самым большим

была сделана с небольшим вскры­

опытом (60 операций).

тием

перикарда

над

культей

правой

Важным условием для осуществле­

легочной артерии,

а слева - транспе-

ния

пересечения

культи

бронха

из

рикардиально с перевязкой и пересе­

трансстернального

(трансперикарди-

чением

культи

левой легочной

арте­

рии1.

ального)

доступа

является

длина

культи не менее 1,5-2 см. Нередко

В 1963 г. Abruzzini описал технику

возможны операции и при более ко­

вмешательства

на

культях

главных

роткой

культе.

Л. К. Богуш,

бронхов

трансстернальным

доступом

А. А. Травин,

Ю. Л. Семененков

без вскрытия перикарда. Независимо

(1972)

после

трансперикардиального

от

стороны

вмешательства

автор

обнажения бифуркации и надбифур-

предложил

пользоваться

доступом

кационного отдела

трахеи

иссекали

через промежуток между аортой и

края свища (первое кольцо главного

верхней полой веной. В этом же году

бронха) и ушивали освеженное от­

М. И. Перельман

и

Т. Б. Богуслав­

верстие в трахее. Мы в таких слу­

ская

опубликовали

описание

клини­

чаях

предпочитали

трансплевральное

ческих наблюдений и топографо-ана-

вмешательство

с реампутацией,

по­

томических

исследований,

предпри-

вторным ушиванием культи и пласти-

2 68

'

Сообщения о методике

этих опе­

раций сделаны в сентябре

1961

г. на за­

седании Республиканского общества хи-

руртв Кир1Н1ской ССР в г. Фрунзе и в

мае 1962 г. в Москве («Тр. Всесоюз. со­

вещания хирургов и фтизиатров». М..

Медгиз. 196?. с. III).

ческим

закрытием

остаточной

плев­

Федорова и берут на резиновую дер­

ральной полости.

жалку.

Перед

выполнением

операций

на

При трансперикардиальном доступе,

культях

бронхов

доступами

через

обеспечивающем

более

широкое

по­

средостение, перикард

и

противопо­

ле

операционного

действия,

после

ложную плевральную полость оцени­

стернотомии

вскрывают

перикард

вают

возможности

санации

полости

вертикальным

разрезом

несколько

эмпиемы.

В

необходимых

случаях

правее срединной линии. Края пери­

решают вопрос о предварительном ее

карда прошивают швами-держалка­

дренировании

введением

катетера

ми. Разводят в стороны аорту и верх­

или о вскрытии с резекцией 3-4 ре­

нюю полую вену. С целью расшире­

бер и тампонадой полости. Соответ­

ния доступа перевязывают и пересе­

ствующая тактика зависит от тяже­

кают культю правой легочной арте­

сти состояния

больного,

особеннос­

рии. Для этого над артерией рассе­

тей

течения

эмпиемы,

размеров

кают

дорсальную стенку

перикарда.

бронхо-плеврального свища, эффек­

Артерию выделяют и берут на рези­

тивности плевральных пункций и во

новую держалку (рис. 230). Цент­

многом

определяется

клиническим

ральный

конец

артерии

прошивают

опытом в лечении этой тяжелой

танталовыми

скобками

аппаратом

группы

больных.

УКС, периферический конец лиги-

Оперативный доступ - полная про­

руют. К

периферии от наложенного

аппарата

артерию

пересекают

и,

дольная

или

продольно-поперечная

обходя аппарат,

центральнее механи­

стернотомия. Мы

в течение послед­

ческого

шва накладывают

дополни­

него времени пользуемся только про­

тельную

лигатуру.

Расширяют

дольно-поперечной

стернотомией с

отверстие в дорсальной стенке пери­

пересечением

грудины

на

уровне

карда

и

выделяют

бифуркацию тра­

третьего межреберья. Края продоль­

хеи

и

правый

главный

бронх

(рис.

ной раны грудины разводят расшири­

231). Небольшое

кровотечение

оста­

телем и отслаивают латерально пере­

навливают

электрокоагуляцией

и

ходную

складку

плевры

на

стороне

марлевой тампонадой.

легкого.

Для доступа к правому главному

Следующий этап операции - пере­

бронху

правее

восходящей

аорты

сечение культи бронха с ушиванием

проникают

в четырехугольник,

сто­

отверстий в обеих культях или отсе­

ронами которого являются: слева -

чение культи от трахеи с ушиванием

правый край восходящей аорты и на­

отверстий в трахее и культе. Проши­

чальная часть плече-головного арте­

вание

культи

бронха

механическим

риального ствола, справа - верхняя

швом без ее пересечения или отсече­

полая вена, краниально - левая пле-

ния от трахеи, несмотря на подкупа­

че-головная вена, каудально - пере­

ющую простоту этого приема, при­

ходная складка

перикарда,

соответ­

менять нельзя

вследствие

высокого

ствующая

краю

правой

легочной

риска

реканализации. Оптимальным

артерии. При разведении в стороны

вариантом

выполнения

этого

этапа

верхней полой вены и восходящей

является параллельное наложение на

аорты с плече-головной артерией ши­

культю

бронха

двух

аппаратов

рина и высота четырехугольника 5-7

УО-40, прошивание и пересечение

см. На дне этого пространства между

культи между парными линиями тан­

сосудами, заполненного клетчаткой и

таловых швов. При этом достигается

лимфатическими

узлами,

прощупы­

высокая

асептичность

операции.

ваются трахея и ее бифуркация. Над-

Однако ввиду короткой культи брон­

бифуркационный

отдел

трахеи

отде­

ха, а также малой ширины дна опера­

ляют от пищевода, обходят зажимом

ционной

раны

такой способ удается

упорного корпуса не всегда удается

рошего доступа к культе левого глав­

обойти бронх. В подобных случаях

ного

бронха

возможно

центральнее

следует

разобрать

аппарат,

отделив

перевязывают

и

пересекают

культю

от него упорный корпус, обойти

левой легочной артерии, а В некото­

крюком бронх и уже в ране соеди­

рых случаях - и верхней легочной ве­

нить упорный корпус со скобочным.

ны.

Л. К. Богуш,

А. А. Травин,

Для ушивания отверстия в трахее

Ю. Л. Семененков

(1972)

считают,

область

бифуркации

с

помощью

что часто можно ограничиться пере­

швов-держалок подтягивают и по

вязкой и пересечением только верх­

мере возможности приближают к хи­

ней легочной вены. Сосуды выде­

рургу. Если это удается сделать при

ляют

после

вскрытия

дорсальной

наличии интубационной трубки в ле­

стенки

перикарда.

Их

центральные

вом главном бронхе, на отверстие в

концы

изолированно

прошивают ап­

трахее

накладывают

провизорные

паратом У КС и дополнительно лиги-

швы (рис. 232). Затем интубацион-

руют. Периферические

концы обыч­

ную трубку выводят из бронха в тра­

но ушивают после пересечения. От­

хею и все швы завязывают.

верстие в дорсальной стенке перикар­

В случаях трудностей с поворотом

да

расширяют.

Хорошо

доступную

трахеи

интубационную

трубку

сразу

культю левого главного бронха отде­

же выводят из бронха и обеспечи­

ляют от пищевода, берут на резино­

вают значительно

большую

подвиж­

вую держалку и мобилизуют до тра­

ность ооласти бифуркации. Швы по­

хеи. Пересечение и ушивание культи

следовательно

накладывают

и

завя­

производят теми же способами, что и

зывают,

периодически

закрывая

на правой стороне (рис. 234).

отверстие в трахее влажным тупфе-

В

полости

перикарда

оставляют

ром для обеспечения вентиляции ле­

дренаж, который выводят наружу че­

вого легкого. Линии швов на трахее и

рез отдельное отверстие у реберной

бронхе

разобщают или

укрывают

дуги. Со стороны яремной ямки к

лоскутом перикарда на ножке.

культе бронха можно на 2-3 дня под­

Иногда впадение левой плече-го-

вести

микроирригатор для

капельно­

ловной вены в верхнюю полую вену

го

орошения

растворами

антибиоти­

у самого предсердия не позволяет до­

ков.

статочно раздвинуть верхнюю полую

Л. К. Богуш

и

Ю. Л. Семененков

вену и восходящую аорту. У одного

расширили показания к трансперикар-

из таких больных мы перевязали и

диальным операциям и, в частности,

пересекли левую плече-головную

к окклюзиям главных бронхов. Ими,

вену, у другого широко вскрыли пе­

а затем и другими авторами опубли­

рикард, отвели верхнюю полую вену

кованы

убедительные материалы об

медиально и, вскрыв за ней дорсаль­

эффективном

применении

этих вме­

ную

стенку

перикарда,

выделили

шательств у больных с острой несо­

культю

правого главного

бронха.

стоятельностью культи главного брон­

Для доступа к левому главному

ха после пульмонэктомии и у боль­

бронху

перикард

вскрывают

верти­

ных с «решетчатым» легким при про­

кальным разрезом длиной 10-12 см

тивопоказаниях

к

его

удалению

левее

срединной линии,

обычно на

(Л. К. Богуш,

Ю. Л. Семененков,

2-3 см вентральнее левого диафраг-

1969;

Л. К. Богуш,

А. А. Травин,

мального нерва. Края перикарда раз­

Ю. Л. Семененков,

1972;

Л. К. Бо­

водят швами-держалками. Операци­

гуш,

Ю. Л. Семененков, Э. Л. Абра­

онному столу придают боковой на­

мов,

А. А. Лесная,

1973;

Maaben,

клон вправо, отводят вправо сердце и

1974, и др.).

открывают дорсальную

стенку

пери­

Основными

осложнениями

во вре­

карда (рис. 233). Для обеспечения хо­

мя

трансперикардиальных

операций