Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

хоспазма,

сердечной

недостаточнос­

перестроенной стромои», как это де­

тью,

пеллагроподобным

дерматозом,

лают М. Наста, А. Эскенази, П. Ни-

психическими

расстройствами.

Со­

колеску и Э. Стойка (1963).

держание серотонина в крови и его

Озлокачествление

и

метастазиро-

основного

метаболита

в

моче

-

вание аденом, главным образом дли­

5-оксииндолилуксусной кислоты -

тельно

существующих,

наблюдается

возрастает в десятки раз.

в 10 % случаев. Однако общее состо­

В.В.Меньшиков,

Л. С. Бассалык.

яние больных долго остается удо­

Г. А. Шапиро (1973) нашли описания

влетворительным,

не

бывает

инток­

свыше

40

случаев

карциноидного

сикации и кахексии.

синдрома при аденомах бронхов. Как

При обследовании больных с цент­

правило, этот синдром развивается в

ральной

аденомой

бронха

важно

случаях

первично

злокачественных

определить

локализацию

и анатоми­

карциноидов. а также в случаях их

ческие

особенности

ее

основания,

озлокачествления

или появления

ме­

выяснить

наличие

или

отсутствие

тастазов. Поэтому

показатели

содер­

экстрабронхиальной порции,

оценить

жания серотонина в крови и 5-окси­

состояние бронхов и легочной ткани

индолилуксусной кислоты в моче в

к периферии от опухоли, установить

известной

степени

могу г

служить

морфологический

тип аденомы

диагностическим

признаком

степени

Распознаются

центральные

адено­

злокачественности

карциноида

до

мы бронхов в первом периоде их те

операции, а также отсутствия или на­

чения,

до

нарушения

бронхиальной

личия рецидива и метастазов после

проходимости, крайне редко и глав­

нее.

ным образом при томографии или

Данные литературы о доброкачест­

бронхологическом

исследовании

по

венности

или

злокачественности

аде­

поводу «кровохарканья неясной этио­

ном весьма разноречивы и варьируют

логии». В большинстве случаев диа­

в крайних пределах. Однако, как по­

гноз ставится лишь во втором перио­

казывает

анализ

наиболее

крупных

де и основывается на симптомах на­

клинических

материалов,

аденомы

рушения

проходимости

бронха.

При

бронхов

в

абсолютном

большинстве

этом у больных с предполагаемым

случаев растут медленно, метастази-

респираторным

заболеванием

произ­

руют поздно и редко, а при радикаль­

водят

рентгенологическое

исследова­

ном удалении не рецидивируют. Не­

ние легких и выявляют обструктив-

сколько

более

злокачественным

те­

ную эмфизему, гиповентиляцию. ате­

чением по сравнению с аденомами

лектаз или воспалительный процесс в

карциноидного типа отличаются ци-

легком. Причина возникновения этих

линдроматозные

опухоли,

хотя

в

осложнений иногда может быть выя­

бронхах

злокачественность

течения

снена

прицельным

рентгенотелевизн­

цилиндром выражена меньше, чем в

ойным просвечиванием или суперэкс-

трахее. В клинической практике аде­

понированным снимком, а более точ­

номы бронхов карциноидного и муко-

но

-

томографией,

бронхоскопией,

зпидермоидного

типов

следует

счи­

бронхографией.

тать

доброкачественными

опухоля­

Томограммы

делают

в

характер­

ми, а редко встречающиеся злока­

ных бронхиальных плоскостях с на­

чественные

карциноиды

и

аденомы

правлением

размазывания,

обратным

цилиндроматозного

типа

должны

преимущественному

направлению

быть выделены в отдельную группу.

бронхов

(М. Г. Виннер,

В. И. Коро­

Относить все аденомы к предрако­

бов, М.Л.Шулутко, 1973). У боль­

вым опухолям (Balo, 1959) оснований

ных с центральными аденомами то­

нет.

Нецелесообразно

также

назы­

мография выявляет в просвете брон­

вать

их «бронхиальные карциномы с

ха

на

фоне воздуха

округлую

или

Рис.

40. Эндофото. Аденома

кализовать

основание

или

ножку

в области

устья

левого

опухоли, и этот важный вопрос оста­

главного

бронха.

ется открытым.

В целом клинико-рентгенологичес-

овальную тень опухоли. Обычно эта

кий диагноз аденомы бронха до про­

изводства

бронхоскопии

с биопсией

тень

гомогенная,

достаточно

интен­

всегда лишь более или менее предпо­

сивная, с четкими ровными контура­

ложительный. Бронхоскопия

показа­

ми. Стенки бронха по обе стороны

на не только больным с рентгеноло­

опухоли

ровные,

не утолщенные.

гическими признаками опухоли, но и

Опухоль

может

раздвигать

стенки

при стойком кашле,

кровохарканье,

бронха и увеличивать его диаметр. В

рецидивирующих пневмониях.

Одна­

случаях полной обтурации бронха на

ко до сих пор бронхоскопия у абсо­

томограммах

определяется

бронхи­

лютного большинства

больных про­

альная культя с ровным дугообраз­

изводится очень поздно. Так, Lemoi-

ным

дном, обращенным

выпуклос­

пе (1973) сообщил, что у 97 больных

тью в краниальном направлении. То­

с аденомами бронхов,

обследованных

мография помогает определить и экс-

с 1938 г.,

интервал

между

появле­

трабронхиальную

порцию

аденомы.

нием первых клинических симптомов

К сожалению,

не

всегда

удается ло­

и бронхоскопией в среднем составлял

6 '/г

лет.

В

настоящее

время этот

Рис.

41.

Бронхограмма.

срок

сокращается, но,

по

данным

Аденома

левого

главного

бронха.

М. Л. Шулутко,

М. Г. Виннера

и

И. А. Лобанова

(1967),

остается

в

Рис.

42.

Бронхограмма.

пределах 5 лет, а по нашим данным -

Аденома

промежуточного

около 3 1Ы лет.

бронха.

Эндоскопически аденома представ­

ляет собой округлое, обычно более

бронхоскопом к основанию

опухоли

или

менее

гладкое,

эластическое,

легко

кровоточащее

образование

часто невозможно или опасно.

красноватого цвета (рис. 40). Под­

Аденомы

сегментарных

бронхов

вижность аденомы зависит от осо­

при бронхоскопии иногда не распо­

бенности ее основания и, в частнос­

знаются

вследствие

отека

слизистой

ти, от длины и ширины ножки. Аде­

оболочки краниальнее опухоли.

номы на широком основании, типа

Взятие

материала для

гистологи­

айсберга,

и

плотно

обтурирующие

ческого

исследования

с

помощью

бронх, как

правило,

неподвижны.

бронхоскопических

щипцов

обычно

Слизистая

оболочка

бронха вблизи

не сопровождается

серьезными кро­

аденомы может быть гиперемирована

вотечениями из аденомы. Небольшие

и отечна, но не инфильтрирована.

кровотечения останавливаются само­

Основание или ножку аденомы удает­

стоятельно

или

после

минимальных

ся увидеть только при опухолях не­

мероприятий

через

бронхоскоп.

больших размеров. В случаях круп­

Однако описаны М. Л. Шулутко и др.

ных

аденом,

занимающих

большую

(1967) и наблюдались нами случаи,

часть просвета бронха и растущих в

когда на поверхности аденомы была

краниальном

направлении,

пройти

видна обширная

сеть

пульсирующих

сосудов. В таких случаях от биопсии

В связи с этим необходимо подчерк­

благоразумно воздерживаться из-за

нуть, что локальные нарушения ле­

опасности кровотечения.

гочной вентиляции, которые выявля­

Гистологическое

исследование

ются

при

обычном

рентгенологиче­

биопсийного материала позволяет ве­

ском

исследовании,

уже

служат

рифицировать диагноз и следать его

основанием

для производства

томо­

достоверным. Следует иметь в виду,

графии и бронхоскопии.

что аденомы карциноидного типа при

Типичным

примером,

иллюстри­

гистологическом

исследовании иног­

рующим

дефекты

диагностики

аде­

да ошибочно принимаются за мелко­

ном

бронхов,

является

следующее

клеточный

рак

или

аденокарциному

наблюдение.

(А. И. Абрикосов,

А. И. Струков,

Больная

О.,

44 лет,

поступила 5/XI

1961;

М. И. Шейнис,

1966, и др.).

1974 г. с жалобами на приступообразный

Бронхография

и

бронхотомогра-

кашель со

слизисто-гнойной

мокротой,

фия

в

основном

повторяют

данные

кровохарканье, боли в правой половине

томографии,

но

позволяют

получить

грудной клетки.

значительно

более

показательную

В

октябре 1970 г. впервые

появился

документацию (рис. 41, 42). При не­

сухой кашель, который постепенно уси­

полной

обтурации

бронха

можно

ливался. Через 2 месяца присоединилось

уточнить

состояние

более

мелких

кровохарканье. Кашель приобрел присту­

бронхов, расположенных к

перифе­

пообразный

характер.

Диагностирована^

рии

от

аденомы. Эти данные

имеют

хроническая неспецифическая пневмония |

с бронхоэктазами, хронический астмоид-

существенное

значение для предвари­

ный бронхит. Периодически

появлялись

тельного решения вопроса о возмож­

приступы удушья, которые не купирова­

ности резекции бронха без удаления

лись бронхолитиками. В периоды обо­

легочной ткани.

стрения повышалась

температура

тела.

Многие больные с аденомами брон­

Продолжала лечиться амбулаторно и в

хов

долго

лечатся

в

поликлиниках,

стационаре

антибиотиками

и

другими

противотуберкулезных

диспансерах

противовоспалительными

средствами с

временным эффектом. Многократно гос­

и терапевтических

стационарах с

не­

питализировалась в клиники с диагнозом

правильными

диагнозами

хрониче­

правосторонней

пневмонии. Рентгеноло­

ского бронхита, хронической пневмо­

гически каждый раз наступало разреше­

нии,

туберкулеза

легких,

хрониче­

ние пневмонии, однако через 2-3 нед

ского легочного

нагноения.

Основ­

вновь повышалась температура тела, уве­

ной причиной ошибок в диагностике

личивалось

количество

мокроты.

30/Х

центральных

аденом

бронхов

являет­

1974 г. во время очередного обострения

ся недостаточное

знакомство

врачей

при

рентгенологическом

исследовании

обнаружен ателектаз

правого легкого. В

с этой

формой

патологии.

Опреде­

ноябре впервые

произведена

бронхоско­

ленное

значение

имеет

также поло­

пия. На расстоянии 0,5 см от карины пра­

жительный

эффект лечения

сульфа­

вый главный бронх обтурирован плотной

ниламидными

препаратами,

антибио­

опухолью сероватого цвета. При исследо­

тиками,

противотуберкулезными

хи-

вании участка опухоли обнаружена аде­

миопрепаратами

при

вспышках

вос­

нома

карциноидного

типа. Произведена

палительного процесса в легком к пе­

правосторонняя

пульмонэктомия.

Боль­

ная выздоровела.

риферии от места обтурации бронха.

Снижение

или

нормализация

темпе­

ратуры

тела,

уменьшение

кашля,

Лечение больных с аденомой брон­

ностей озлокачествления аденомы и

Рис. 43. Эндофото. Рецидив

осуществить удаление опухоли в мак­

аденомы в области устья

симально экономном варианте.

язычковых бронхов

после

В

развитии методов хирургическо­

эндоскопического

удаления.

го

лечения

центральных

аденом

Современные тенденции

в

хирур­

бронхов могут быть выделены 3 пе­

гии центральных бронхиальных аде­

риода. В течение первого периода

ном заключаются в сужении показа­

аденомы

пытались

удалять

только

ний к эндоскопическому удалению,

эндоскопическим

путем

(Clerf,

расширении показаний к резекции и

Bucher, 1942, и др.). Второй период

пластике бронхов, ограничении пока­

связан с освоением резекции легких.

заний к резекции легких.

Он начинается с 1945 г., когда

Показаниями к полному или ча­

Graham, Womack, а затем McBurney,

стичному

эндоскопическому

удале­

Clagett, McDonald (1952) и др. стали

нию аденомы могут быть:

производить

при

аденоме

бронха

1. Наличие аденомы на тонкой

пульмонэктомию и лобэктомию. Тре­

ножке, хорошо видимой через брон-

тий

период

характеризуется

разра­

хоскоп (3-5 % больных). Эндоброн-

боткой резекции и пластики бронхов.

хиальный

рецидив,

конечно,

всегда

Эти операции позволили во многих

возможен, так как интрамуральная и

случаях

сохранить

неизмененную

экстрабронхиальная

порции

опухоли

или

малоизмененную

легочную

обычно

остаются

неудаленными

ткань.

(рис. 43).

Rabin, Neuhof (1949), спе-

циально изучавшие этот вопрос, кон­

Операция по поводу аденомы брон­

статировали почти у половины боль­

ха должна быть радикальной, но по

ных рецидивы уже через год после

возможности

щадящей,

экономной.

эндоскопического удаления аденом.

Обычно этим требованиям в полной

2.

Попытка

частичного восстанов­

мере отвечает резекция

пораженного

ления проходимости

обтурированно-

участка бронха - окончатая или цир­

го бронха для уменьшения воспали­

кулярная. Такую операцию при аде­

тельно-гнойных изменений в легком

номе бронха впервые сделал в Анг­

и последующего

выполнения

ради­

лии

в

1946 г.

Thomas

(1956),

а

в

кальной операции в лучших усло­

СССР -

в

1957 г.

Е. Н. Мешалкин

виях.

Необходимо,

однако,

учиты­

(В. И. Францев,

Л. Л. Капуллер,

вать и риск эндоскопической опера­

1958). В настоящее время ее следует

ции,

которая

может

осложниться

считать показанной во всех случаях,

кровотечением, аспирационной пнев­

когда имеется оперативно-хирургиче­

монией и в итоге не стиханием, а обо­

ская

возможность

восстановления

стрением воспалительного процесса в

или реконструкции бронха, а в легоч­

легком. Поэтому во время бронхо­

ной ткани нет необратимых, требую­

скопии часто безопаснее не пытаться

щих

резекции

изменений. Достаточ­

удалять аденому, а осторожно про­

ный

радикализм

иссечения

бронха

двинуть за нее тонкий катетер для

проверяют

срочным

гистологиче­

отсасывания

бронхиального

содер­

ским

исследованием

краев

резециро­

жимого, промывания бронхов и вве­

ванного препарата.

дения антибиотиков.

Окончатую

резекцию

производят

3. Противопоказания к торакото-

при

аденомах

с

преимущественно

мии у слишком ослабленных, старых

эндобронхиальным ростом

и основа­

больных или в других случаях высо­

нием не шире 0,5-1 см.

кого операционного риска.

Циркулярную

резекцию

бронха,

Удаление аденомы или воздействие

обычно

главного,

промежуточного

на нее через бронхоскоп в зависимос­

или нижнедолевого,

выполняют

при

ти от особенностей основания опухо­

аденомах

с

основанием

не

менее

ли производят либо сразу, либо не­

0,5-1 см в диаметре, а также при аде­

большими

порциями.

Применяют

номах

с

интрамуральным

ростом,

электрокоагуляцию,

гальванокаусти­

экстрабронхиальным

ростом

и

типа

ку или ультразвук для предупрежде­

айсберга.

ния и остановки кровотечения.

Больная

3..

18

лет, поступила

13/Х

При широком основании аденомы,

1972 г. с жалобами на боли в левой поло­

явном интрамуральном или

экстра­

вине

грудной

клетки. Заболела

остро

в

бронхиальном

росте

эндоскопичес­

мае

1972 г.

Внезапно

после

приступа

кий

способ удаления очень труден и

сильного

кашля появилась

подкожная

опасен.

Методом

выбора

должна

эмфизема в области шеи, надключичных

быть

внутригрудная

операция.

областей и верхней половины грудной

Специальная

предоперационная

клетки.

При

рентгенологическом

ис­

подготовка бывает нужна только при

следовании

обнаружен

пневмомедиа-

воспалительно-гнойных

осложне­

стинум.

Госпитализирована

в связи

с

острой

ниях, вызванных обтурацией бронха.

дыхательной

недостаточностью.

Рентге­

Она

заключается

в

бронхоскопии с

нологически

выявлена

обтурация

левого

попыткой

проведения

катетера

глуб­

главного

бронха

опухолью. С помощью

же

аденомы

и

санацией

бронхов.

бронхоскопии установлена аденома лево­

Бронхоскопию

с

катетеризацией по­

го главного бронха, которая была удале­

вторяют, если она удается и оказы­

на. Поступила в клинику через 3 '/г мес

вает

положительный

клинический

после

эндоскопического

удаления

аде­

эффект.

номы.