Петровский Б.В. - Резекция и пластика бронхов

Необходимо учитывать также значительную разницу в функциональных последствиях пульмонэктомии и частичных резекций легких.

Стабилизация гемодинамики и компенсация функции внеш­ него дыхания и газообмена после частичных резекций насту­ пают в срок от 6 до 8 месяцев, а при пульмонэктомии компен­ саторные процессы затягиваются до l'/г—3 лет с момента опе­ рации (В. И. Стручков, А. В. Григорян, 1964; Т. Л. ВольЭпштейн).

После полного удаления легкого по поводу рака больные редко возвращаются к привычному для них труду. Чаще они становятся инвалидами из-за резко выраженных функциональ­

первого года после операции к работе приступили только те больные, которым была произведена лобэктомия. Больные,

Лобэктомия при первичном бронхолегочном раке показана

вследующих случаях:

1)когда опухоль располагается в периферических отделах легкого, не переходит границы междолевых щелей и не при­ лежит к предполагаемому месту пересечения бронха. Лимфати­ ческие узлы корня легкого и средостения не содержат мета­ стазов опухоли;

82

ветствующих условиях эти операции показаны при оолынинст-

произведена лобэктомия с резекцией бронха при раке, 6 живут больше 3 лет. Рецидива опухоли по линии анастомоза автор не видел. По наблюдениям Paulson, Shaw (1960), из 21 боль­ ного, которому сделана лобэктомия с пластикой бронха по по­ воду рака, 18 человек жили 1 год, 14 — жили 2 года и 10 че­ ловек живут свыше 5 и 7 лет.

Наибольшим опытом по пластике трахеобронхиального де­ рева при раке располагают Johnston, Jones (1959). Они выпол­ нили пластические операции у 98 больных бронхолегочным ра­ ком. Большинство этих больных имели сопутствующие заболе­ вания (хронический бронхит, эмфизема легких, туберкулез легких, инфаркт миокарда и т. д.), которые обусловливали про­ тивопоказания к пульмонэктомии. Однако, несмотря на ком­ промиссный характер большинства пластических операций, их отдаленные результаты оказались примерно такими же, как после «чистой» лобэктомии по обычным показаниям. Так, из 65 больных, которым были произведены пластические операции при раке, 52 пациента (80%) живут более года; соответственно после лобэктомии этот срок прожили 74% больных. Рецидив опухоли в области межбронхиального анастомоза отмечался редко.

Эти данные позволяют считать, что пластические, рекон- структивно-восстановительные операции при раке бронха, по всей вероятности, оправданы не только с точки зрения ближай­ ших, но и последующих результатов.

Разумеется, отдаленные результаты частичных резекций легких с пластикой бронхов при раке зависят от распростра­ ненности и гистологической структуры опухоли. В случаях не­ большого плоскоклеточного рака с преимущественно эндобронхиальным ростом и отсутствием метастазов в лимфатических узлах корня легкого и средостения выживаемость больных в отдаленные сроки значительно выше, чем при наличии низкодифференцированной карциномы с метастазами в лимфатиче­ ских узлах.

Лобэктомию в сочетании с пластическими операциями на бронхах мы считаем показанной при эндобронхиальных опухо­ лях, которые исходят из верхнедолевого бронха или его сегмен­ тарных ветвей, а иногда переходят и на боковую стенку глав­ ного бронха. Наличие увеличенных, но удалимых лимфатиче­ ских узлов корня доли не является противопоказанием к пластической операции.

84

При раке, который локализуется в области 3-го сегмента справа, может возникнуть необходимость одновременного уда­ ления верхней и средней долей с резекцией главного бронха.

Длительное время считали, что прорастание опухоли в ле­ гочную артерию является противопоказанием к пластической операции даже при отсутствии метастазов в лимфатические узлы корня доли и средостения. Совершенствование оператив­ ной техники позволяет расширить показания к пластическим операциям на бронхах и в этих случаях за счет краевой или циркулярной резекции легочной артерии. Это расширенное ре­ конструктивное вмешательство на бронхах и сосудах целесо­ образно, если пульмонэктомию нельзя произвести из-за низких функциональных резервов больного.

Удаление верхней доли в комбинации с циркулярной резек­ цией главного бронха в отличие от обычной лобэктомии созда­ ет более благоприятные условия для экстирпации увеличенных лимфатических узлов корня доли и переднего средостения. Легче произвести тщательную ревизию заднего средостения и удалить лимфатические узлы, расположенные в области би­ фуркации трахеи.

Итак, показания к пластическим операциям при раке опре­ деляются как анатомическим расположением и характером опу­ холи, так и общим состоянием больных. При небольших верх­

бронха может быть методом выбора. В случаях более распро­ страненного процесса резекцию и пластику бронхов следует считать показанной только у тех больных, которым пульмонэктомия противопоказана по возрасту пли функциональным со­ ображениям. У этой категории больных резекция и пластика бронхов могут иметь компромиссный характер.

В случаях рака бифуркации трахеи применение пластиче­ ских операций является методом выбора. До их внедрения в хирургическую практику больные с поражением области карины всегда относились к категории неоперабильных. Только реконструктивное вмешательство на бифуркации трахеи в со­ четании с пульмонэктомией или лобэктомией (чаще справа) дает возможность оказать помощь этой категории больных.

Таким образом, пластические операции на бронхах позво­ ляют не только радикально выполнять максимально эконом­ ные резекции при бронхолегочном раке, но и при необходимо­ сти расширять объем хирургического вмешательства за счет резекции бифуркации трахеи.

Мы располагаем опытом 45 пластических операций на брон­ хах при раке. Распределение больных по полу и возрасту по­ казано в табл. 11.

85

Большинство больных (35 человек) были в возрасте стар­ ше 50 лет. До 50 лет было всего 10 человек.

Локализация опухолей представлена в табл. 12.

Таким образом, 33 из 45 больных были оперированы по по­ воду правостороннего рака и только 12 человек имели левосто­ роннюю локализацию опухоли.

Большую частоту пластических операций при правосторон­ них поражениях можно объяснить не только тем, что бронхолегочный рак справа наблюдается чаще, чем слева, но и осо­ бенностями метастазирования опухоли (А. И. Абрикосов, 1947; А. И. Савицкий, 1957; Ф. Г. Углов, 1962; В. И. Стручков, А. В. Григорян, Т. Л. Воль-Эпштейн, 1964; П. И. Щукин, 1964; И. А. Голотюк, 1964, и др.). Так, по данным П. И. Щу­ кина, основанным на изучении особенностей метастазирования первичного рака легкого у 236 больных, метастазы в лимфа­ тические узлы при раке верхней доли правого легкого по срав­ нению с бронхолегочными опухолями другой локализации от­ мечены наиболее редко.

86

Из табл. 13 следует, что у большинства больных пластиче­ ские операции на бронхах были сделаны но поводу плоскокле­ точного рака во II стадии поражения. В лимфатических узлах корня доли у 26 больных имелись метастазы опухоли того же строения. У 8 больных в лимфатических узлах корня до­ ли определялись явления гиперплазии, у 11 больных лимфа­ тические узлы корня доли легкого оказались неизменен­ ными.

Из оперированных нами больных большинство относитель­ но рано выявлено при профилактическом рентгенологическом исследовании или обратилось за медицинской помощью. Однако правильный диагноз был установлен значительно позже (табл. 14).

В течение первых 3 месяцев от момента появления клини­ ческих или рентгенологических симптомов бронхолегочный рак был диагностирован только у 18 больных. Остальные больные (27 человек) длительное время лечились с диагнозами различ­ ных воспалительных заболеваний легких.

87

Клинические симптомы, рентгенологические данные и брон­ хоскопические изменения, имевшиеся у оперированных боль­ ных, представлены в табл. 16 и 17.

При сопоставлении данных рентгенологического исследова­ ния с бронхоскопической картиной и результатами биопсии имеется возможность уточнить не только форму и локализа­ цию опухоли, но и решить вопрос о целесообразности пласти­ ческой операции.

Пластические операции на бронхах при раке в основном применялись нами в случаях, когда опухоль с преимуществен­ но эндобронхиальным ростом локализуется в сегментарных или верхнедолевых бронхах и не прорастает стенку главного бронха. Выявленное при бронхоскопии распространение опухо­ ли верхнедолевого бронха на главный бронх, а также наличие широкой гиперемии, отека и ригидности стенки главного брон­ ха обычно является противопоказанием к пластической опера­ ции.

Всем оперированным больным были проведены исследова­ ния функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой систе­ мы. Только у 2 из 45 человек показатели внешнего дыхания оставались в пределах нормы. У 17 больных имелась I степень

88

8!'.

140—150 мм рт. ст. У половины больных отмечались расшире­ ние границ сердца и глухие тоны. Электрокардиографически у

Рис. 51. Больной С. Прямая рентгенограмма легких. Гиповентиляция верхней доли левого легкого. Тень опухоли в области головки корня.

28 больных имелись умеренные изменения миокарда левого •желудочка, связанные с недостаточностью коронарного крово­ обращения и дистрофическими изменениями. У одного боль­ ного имелись рубцовые изменения переднебоковой стенки мио­ карда левого желудочка после перенесенного инфаркта мио­ карда.

С целью характеристики состояния оперированных больных следует также отметить, что 18 из 45 человек имели сопутст­ вующие заболевания в виде хронического бронхита, эмфиземы легких, атеросклеротического кардиосклероза с недостаточно­ стью питания сердечной мышцы, гипертонической болезни, комбинированного митрального порока сердца и т. д. У этих •больных обычно имелись противопоказания к полному удале­ нию легкого.

•90

В качестве примеров лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов при центральном и периферическом раке приводим несколько наблюдений.

Больной С, 58 лет. Поступил 12/VI 1964 г. с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, общую слабость и бы­ струю утомляемость, стойкий субфебрилитет. Считает себя больным с

Рис. 52. Тот же больной. Боковая рентгенограмма левого легкого. Гиповентиляция верхней доли.

апреля 1964 г., когда отмечалось повышение температуры до 38° и появился сухой кашель. Лечился по поводу левосторонней пневмонии.

Состояние удовлетворительное. Слева в верхних отделах грудной клетки имеется укорочение перкуторного звука и ослабление везику­ лярного дыхания. Пульс 84 удара в минуту. Артериальное давление 125/80 мм рт. ст.

В анализе крови 10 900 лейкоцитов, РОЭ 45 мм в час. На электро­ кардиограмме нерезко выраженные изменения миокарда. При определе­ нии показателей внешнего дыхания — значительная дыхательная недо­ статочность с дефицитом кислорода в 23,4%.

Рентгенологически верхняя доля левого легкого уменьшена в раз­ мерах, понижена в прозрачности. Корень подтянут кверху. В области

91