Петровский Б.В. - Резекция и пластика бронхов

головки корня имеется дополнительная округлая тень с полицикличе­ скими контурами (рис. 51). В боковой проекции эта тень имеет форму треугольника с вершиной, обращенной к корню (рис. 52). На бронхограмме видна плоская культя в дистальном отделе верхнедолевогобронха (рис. 53). Бронхоскопически в верхнедолевом бронхе обнаруже­ на бугристая опухоль.

Рис. 53. Тот же больной. Боковая бронхограмма. Культя верхнедолевого бронха.

Диагноз: рак левого верхнедолевого бронха с преимущественно эндобронхиальным ростом, стадия II; ателектаз верхней доли левого лег­ кого.

Операция 22/VI 19G4 г. Боковая торакотомия слева по пятому межробсрью. Плевральная полость заращена. Верхняя доля выделена вме­ сте с париетальной плеврой. Установлено, что 1-й и 3-й сегменты в состоянии ателектаза, плотные. В области устьев сегментарных брон­ хов — опухолевидное образование. Главный бронх и начальный отдел верхнедолевого бронха не изменены.

Перевязаны и рассечены сосуды доли. Мобилизованы и взяты на держалки нижняя ветвь правой легочной артерии и главный бронх. После наложения швов-держалок на главный и нижнедолевой бронхи: произведено широкое клиновидное иссечение участка главного бронха

92

4

с удалением верхней доли (рис. 54). Дефект в главном бронхе ушит узловыми швами из хромированного кетгута. Линия шва герметична. Нижняя и средняя доли хорошо расправились. Антибиотики и два дре­ нажа в плевральную полость. Швы на рану грудной стенки.

Макропрепарат: верхняя доля уменьшена в размерах. Ателектаз 1-го и 3-го сегментов. В области дистального отдела верхнедолевого бронха плотная бугристая опухоль, полностью обтурирующая просвет бронха и врастающая в легочную паренхиму. Пересечение долевого бронха произведено в пределах 3flqpoBbix тканей на расстоянии 2 см от края опухоли.

Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак без орогове­ ния. В легочной ткани картина карнифицирующей пневмонии. В лим­ фатических узлах и крае сечения бронха элементов опухоли не обна­ ружено.

Рис. 54. Тот же больной. Схема операции. Удаление верхней доли левого легкого с клиновидной резекцией главного бронха.

Послеоперационный период осложнился ателектазом нижней доли, по поводу которого сделаны бронхоскопия с аспирацией вязкой СЛИЗИ- «то-гнойной мокроты. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Однако показания для клиновидной резекции главного бронха бывают относительно редко. Значительно чаще ввиду особенностей анатомического расположения опухоли прихо­ дится применять циркулярную резекцию бронха. Этот вариант операции является более радикальным, так как позволяет ис­ сечь отрезки главного и промежуточного или нижнедолевого бронхов.

1. Больной Г., 35 лет. Поступил 9/IX 1964 г. с жалобами на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, боли в левой половине груд­ ной клетки, общую слабость и быструю утомляемость.

Считает себя больным с сентября 1963 г., когда появились сухой кашель и субфебрильная температура. В декабре 1963 г. кашель уси­ лился, появилась слизисто-гнойная мокрота, был подъем температуры до 39°. Лечился по поводу левосторонней пневмонии. В мае 1964 г. после рентгенобронхологического обследования предполагалось нали­ чие хронической рецидивирующей пневмонии. Ввиду неэффективности консервативной терапии и ухудшающегося общего состояния было •также высказано предположение о наличии рака легкого.

Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания.

93

Перкуторно слева спереди на уровне II—III ребра укороченный ле­ гочный звук, здесь же ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы

Электрокардиограмма и показатели внешнего дыхания без сущест­ венных отклонений от нормы.

При рентгенологическом исследовании слева в прикорневой зоне

Рис. 55. Больной Г. Прямая рентгенограмма легких. Ателек­ таз 3-го сегмента левого легкого.

реберью. В верхнем отделе плевральной полости плоскостные сраще­ ния. Третий сегмент с опухолью в состоянии ателектаза, плотный. В корне доли и средостения (под дугой аорты) увеличенные лимфати­ ческие узлы. При срочном гистологическом исследовании в лимфати­ ческих узлах средостения — лимфоидная гиперплазия, метастазов ра­ ка не обнаружено. Нижняя доля не изменена. Ввиду ограниченного поражения (опухоль располагается в устье 3-го сегментарного бронха) и отсутствия метастазов в лимфатических узлах корпя легкого и сре­ достения удалена верхняя доля с циркулярной резекцией главного' бронха (рис. 58). Нижняя доля хорошо расправилась. Два дренажа в- плевральную полость. Швы на рану грудной клетки..

94

Ряс. 56. То же больной. Боковая рентгенограмма левого легкого. Ателектаз 3-го сегмента.

ли увеличенные лимфатические узлы. В устье 3-го сегментарного брон­ ха имеется опухоль размером 2X2 см. Просвет бронха обтурирован, В ателектазированном сегменте имеются полости распада.

Гистологическое исследование препарата: ллоскоклеточный ракбез ороговения, прорастающий стенку бронха и растущий перибро& хиально (рис. 59). В лимфатических узлах корня доли метастазы рака, В крае сечения бронха роста опухоли нет.

Послеоперационное течение гладкое.

Через год после операции пациент в хорошем состоянии. В обла« сти межбронхиального анастомоза тонкий рубец.

2. Больной К., 44 лет. Поступил 4/IX 1964 г. с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, похудание, одышку, временами повы­ шенную температуру до 38е, кашель с выделением небольшого коли» чества слизистой мокроты, общую слабость и быструю утомляе» мость.

05

Рис. 57. Тот же больной. Боковая томограмма ле­ вого легкого. (12 см от спины). Ателектаз 3-го сегмента, увеличенные лимфатические узлы в кор­ не легкого.

Рис. 58. Тот же больной. Фото макропрепарата.

Болен с апреля 1964 г. Лечился по поводу левосторонней пневмо­ нии. Диагноз опухоли легкого поставлен в августе 1964 г.

Больной правильного телосложения, пониженного питания. Перку-

Рис. 59. Тот же больной. Микрофото опухоли. Пло­ скоклеточный рак без ороговения. Окраска гема­ токсилин-эозином. X 100.

культативно акцент на легочной артерии и пресистолическии шум на

менения миокарда левого желудочка с признаками снижения коро­ нарного кровообращения.

При исследовании показателей внешнего дыхания выявлена дыха­ тельная недостаточность, связанная с нарушением диффузионных спо­

Левый корень не структурен, подтянут вверх. На томограмме просвет верхнедолевого бронха обтурирован, главный бронх не изменен.

Бронхоскопически просвет левого верхнедолевого бронха обтури­ рован плотной бугристой опухолью.

Диагноз: рак левого верхнедолевого бронха преимущественно с эндобронхиальным ростом; стадия II; ателектаз 1—2—3-го сегментов. Рев­ матический митральный порок (третья группа, II стадия заболевания).

Операция 21/IX 1964 г. Боковая торакотомия слева по пятому межреберью. В • верхнем отделе плевральной полости плотные сращения.

Рис. 60. Больной К. Прямая рентгенограмма легких. Ате­ лектаз верхней доли слева.

ном гистологическом исследовании обнаружены метастазы плоскокле­ точного рака.

Ввиду наличия митрального порока произведено удаление верхней доли левого легкого с лимфатическими узлами и циркулярной резек­ цией главного бронха. Главный бронх пересечен в поперечном направ­ лении на 1 см проксимальнее устья верхнедолевого бронха. Нижнедо­ левой бронх пересечен в косом направлении вблизи устья 6-го сегмен­ тарного бронха. Межбронхиальный анастомоз конец в конец узловыми швами из хромированного кетгута. Герметичность анастомоза и рас­ правление легкого хорошие. Антибиотики и два дренажа в плевраль­ ную полость. Швы на рану грудной клетки.

Бронхоскопия: края слизистой оболочки в области анастомоза хо­ рошо сопоставлены, сужения нет.

Макропрепарат: доля плотная, плевра на большом протяжении бе­ лесоватая, утолщена. На разрезе в дистальном отделе верхнедолевого

98

3. Больной Ж., 60 лет. Поступил 23/Х 1964 г. с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, общую слабость и быструю утомляе­ мость, кашель с мокротой, временами кровохарканье, стойкий субфеб­ рилитет, одышку.

Считает себя больным с июня 1964 г., когда появились отмеченные выше жалобы.

Состояние удовлетворительное. Над легкими перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. Проба с задержкой дыхания на вдохе — 23 секунд, на выдохе — 17 секунд. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 135/80 мм рт. ст. Анализы крови без отклоне­ ний от нормы.

Па электрокардиограмме синусовая тахикардия, горизонтальное направление оси сердца, снижение вольтажа зубцов, снижение пита­ ния миокарда.

При исследовании внешнего дыхания отмечено значительное сни­ жение всех показателей и резко выраженное нарушение бронхиальной проходимости.

Рентгенологически слева во 2-м сегменте неправильно-округлой формы образование размером 4X5 см, связанное «дорожкой» с корнем легкого. На томограмме с прямым увеличением указанное образование гомогенное, с четкими полициклическими контурами (рис. 61).

Диагноз: периферический узловой рак 1—2-го сегмента левого лег­ кого, стадия II.

Операция 9/XI 1964 г. Боковая торакотомия слева по пятому межреберью. Полость плевры свободна. В области 1—2-го сегмента плот­ ная опухоль размером 7X7 см, бугристая, с втяжеиием висцеральной плевры над ней. От опухоли по направлению к воротам легкого идет плотная «дорожка». Вокруг главного бронха, под дугой аорты и по хо­ ду легочной артерии плотные увеличенные лимфатические узлы. Часть узлов интимно сращена с легочной артерией. Один узел взят для сроч­ ного гистологического исследования. Получен ответ: местами солидный рак, местами аденокарцинома. Решено выполнить удаление верхней доли с краевой резекцией легочной артерии и циркулярной резекцией главного бронха. Взяты на держалки и разведены диафрагмальный и блуждающий нервы. Удалены клетчатка и лимфатические узлы, рас­ положенные между подключичной и левой общей сонной артерией, впереди дуги аорты и под ней. Удалены бифуркационные и бронхопульмоналыше лимфатические узлы. Часть узлов, сращенных с ле­ гочной артерией, удалена с участком ее стенки размером 15X4 мм путем наложения на артерию механического шва аппаратом УКС. Раздельно лигкрованы и рассечены сегментарные артерии верхней до­ ли. Верхняя легочная вена прошита аппаратом УКС и рассечена. Пол­ ностью мобилизованы главный и нижнедолевой бронхи. Опухолевый инфильтрат распространяется по верхнедолевому бронху до главного. Главный бронх рассечен на 2 см выше устья верхнедолевого, а нижне­ долевой — на 0,5 см от верхнедолевого вплотную у места отхождения В6. Между главным и нижнедолевым бронхом наложен анастомоз ко­ нец в конец узловыми швами из хромированного кетгута. Герметизм анастомоза полный. Расправление нижней доли хорошее. Антибиотики и два дренажа в плевральную полость. Швы на рану грудной клетки.

Макропрепарат: верхняя доля с участком резецированного главно­ го бронха. Ткань легкого на разрезе темно-красного цвета. В 1—2-м сегменте имеется четко очерченный узел опухоли размером 5x4x3,5 см розово-белого цвета, плотный на ощупь, с распадом в центре (рис. 62). Слизистая оболочка главного бронха не изменена. Пересечение бронха произведено в пределах здоровых тканей. Лимфатические узлы корня Доли размером 1,5X1 см плотные, на разрезе серо-аспидного цвета с

100