Propedevtika_vnutrishnikh_khvorob
.pdfА. Ниркові протеїнурії поділяють на органічні та функціональні.
Органічні ниркові протеїнурії виникають як результат органічного ураження паренхіми нирок унаслідок збільшення проникності капілярів за рахунок запальних процесів, дегенеративних змін та ін. Вони завжди стійкі, довготривалі, кількість білка в сечі може бути різна ― від слідів до 120 г/л.
Функціональні ниркові протеїнурії виникають унаслідок збільшення проникності пор ниркового фільтра або внаслідок сповільнення проходження крові в клубочках у відповідь на сильне зовнішнє подразнення:
протеїнурія новонароджених у перші 4-10 днів пояснюється незміцнілим нирковим фільтром;
інсулярні протеїнурії ― аліментарні (при вживанні великої кількості білка),
термічні, механічні, психічні. Наприклад: холодова, пальпаторна, маршова,
емоційна. Вони доброякісні, зникають після закінчення дії подразника;
ортостатична протеїнурія ― при лордозі хребта у дітей;
застійна протеїнурія ― у серцевих хворих стадії декомпенсації, при пухлинах
живота (до 10 г/л), цирозах печінки.
В. Наднирникові протеїнурії виникають при парапротеїнемічних гемобластозах,
коли злущується епітелій нирок через перевантаження білком і розвивається «мієломна нирка».
С. Позаниркові протеїнурії обумовлені домішками білка, що виділяється сечовивідними шляхами й статевими органами. Зустрічаються при циститах, уретритах,
простатитах, вульвовагінітах. Кількість білка невелика.
Глюкозурія ― виділення із сечею глюкози. При нормальному функціонуванні нирок глюкозурія може виникнути тоді, коли рівень глюкози в крові перевищує нирковий поріг ― 8,88-9,99 ммоль/л. Поняття ниркового порога відносне, його рівень залежить від функції нирок. У немовлят нирковий поріг вищийдо 12,77 ммоль/л. Він може підвищуватися при хронічних ниркових захворюваннях, уведенні пітуїтрину,
301
адреналіну і знижуватися при ураженні канальцевого апарата нирок (ренальний діабет),
при введенні флоридзину.
Глюкозурії за механізмом виникнення поділяються на функціональні (фізіологічні)
та патологічні.
Функціональна (фізіологічна) глюкозурія ― аліментарна ― спостерігається при вживанні з їжею великої кількості глюкози, після прийому деяких лікарських препаратів. У цих випадках її рівень у крові перевищує 9,99 ммоль/л (нирковий поріг).
Патологічні глюкозурії обумовлені порушенням обміну речовин і поділяються на ниркові та позаниркові.
До ниркових глюкозурій належить ренальний діабет ― вроджене або набуте порушення реабсорбції глюкози в канальцях нефронів (нирковий поріг для глюкози зни-
жений, ― напр., 6,9 ммоль/л), а також вторинна ренальна глюкозурія ― при хронічних нефритах, нефрозах, глікогеновій хворобі, гострій нирковій недостатності, отруєнні
(флоридзином), світлоклітинному раку нирки.
Позаниркові глюкозурії:
1.Цукровий діабет, який розвивається при недостатньому виділенні інсуліну, а
також при наявності до нього резистентності.
2.Центральні (нервові) ― при «цукровому уколі» дна IV шлуночка при черепних травмах, пухлинах мозку, менінгітах, токсикозах, енцефалітах, судомах,
внутрішньочерепних крововиливах, наркозах, лихоманках, емоційних збудженнях.
3.Печінкові ― при захворюваннях печінки, внаслідок порушення її функцій.
4.Гормональні — при патології гіпофіза (акромегалії, гігантизмі, синдромі Іценка -
Кушинга), тиреотоксикозі, гіперплазії кори наднирників, передозуванні кортизону.
Всі позаниркові глюкозурії є свідченням схильності або навіть проявом цукрового
діабету.
302
Кетонурія – поява в сечі кетонових тіл. При кетонурії сеча набуває специфічного різкого запаху прілих плодів або ацетону. Кетонурії бувають аліментарного й органічного походження. Органічні кетонурії найчастіше спостерігаються при цукровому діабеті (переважно спостерігається кетонурія разом із глюкозурією),
нирковому діабеті, тривалому голодуванні, лихоманці, інфекційних захворюваннях та інших патологічних станах.
Значна кетонемія веде до порушення кислотно-лужної рівноваги в кислотний бік,
може розвинутися ацидоз, наслідком чого є ацидотична кома із судомами, блювотою,
загальним важким станом хворого.
Поява кров’яних пігментів у сечі.
Гематурія (еритроцитурія) ― виділення крові із сечею. Розрізняють ниркові та позаниркові гематурії.
Ниркова органічна гематурія виникає при всіх захворюваннях із ураженням судинного клубочка. При гострому нефриті в перші дні буває сильно виражена. При вогнищевому нефриті ― поодинокі еритроцити. У фазі виздоровлення гематурія зникає раніше, ніж інші симптоми. Іноді гематурія є першим симптомом туберкульозу нирок.
Зокрема, при гострій нирковій недостатності, тромбозі нирок, вен, колагенозах.
Функціональна ниркова гематурія спостерігається при інфекційних захворюваннях,
дії сильних подразників.
Позаниркові гематурії ― спостерігаються при геморагічних діатезах, запальних процесах у сечовивідних шляхах, травмах, сечокам'яній хворобі, гіповітамінозі С.
Гемоглобінурії ― виявляють при внутрішньосудинному гемолізі еритроцитів.
Поділяються на первинні та вторинні.
Первинні ― холодова, маршова, при хворобі Маркіафави ― Мікеллі.
Вторинні ― при переливанні несумісної крові, отруєнні аніліновими фарбами,
грибами, хлороформом, великих травмах, інфекціях, гострій жовтій атрофії печінки.
303
Міоглобінурія – виникає при важких травмах із розтрощенням м'язів,
електротравмі, отруєнні CO, тромбозах судин м'язів, м'язовій атрофії, інфаркті міокарда.
Гемосиденурія – виявляється при хронічних, гемолітичних анеміях, пароксизмальній нічній гемоглобінурії, гемолітичній хворобі новонароджених, гомозиготній β-таласемії.
Меланінурія ― нирки виділяють безбарвний меланоген, який при стоянні перетворюється в меланін при захворюванні меланомою, отруєннях карболовою кислотою, лізолом.
Набряки
Набряки при захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів найчастіше з'являються вранці на обличчі (параорбітальні набряки), а при вираженому набряковому синдромі
―і на нижніх кінцівках. Іноді набряки можуть бути дуже значними,
розповсюджуючись на обличчя, верхні й нижні кінцівки, промежину з розвитком анасарки.
При спостереженні за хворим із набряками слід визначати не тільки добовий діурез,
але й масу тіла хворого. При позитивному діурезі, як правило, маса тіла зменшується.
Якщо цього не відбувається, необхідно проконтролювати кількість випитої пацієнтом рідини.
Болі в поперековій ділянці
Болі в поперековій ділянці при захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів можуть бути обумовлені розтягуванням ниркової капсули (наприклад, при запальному процесі в нирках – нефриті з набряком ниркової капсули) або обструкцією сечоводів (каменем,
згустком крові). Тривалий інтенсивний біль у поперековій ділянці ниючого характеру спостерігають при гострому гломерулонефриті, а гостро виниклий, частіше односторонній неінтенсивний біль із попереднім порушенням сечовипускання ― при пієлонефриті. Інтенсивний переймоподібний односторонній біль у поперековій ділянці,
з іррадіацією в промежину, характерна для ниркової кольки при сечокам'яній хворобі.
При нирковій кольці різке порушення відтоку сечі веде до підвищення тиску в
304
лоханці нирки, розтягуванню ниркової капсули і появі нападу болів. Гострі болі локалізуються в поперековій ділянці, розповсюджуються по ходу сечоводу в пахову ділянку й статеві органи. Перша долікарська допомога при нирковій кольці полягає в застосуванні тепла (грілки на поперекову ділянку або гарячої ванни з температурою води 38-39 0С тривалістю 10-20 хв). Крім того, за призначенням лікаря хворому вводять спазмолітики і анальгетики.
Артеріальна гіпертензія
Частим симптомом захворювань нирок виступає симптоматична (ниркова)
артеріальна гіпертензія, обумовлена патологією нирок. Ниркова артеріальна гіпертензія може протікати практично безсимптомно і, як правило, важко піддається лікуванню. При виявленні артеріальної гіпертензії необхідно здійснювати систематичний контроль АТ (2-3 рази за добу й частіше). За призначенням лікаря хворому проводять антигіпертензивну терапію.
Гостра ниркова недостатність
Гостра ниркова недостатність (ГНН) виникає внаслідок отруєння нефротоксичними отрутами, порушення відтоку сечі з нирок, при шоці. ГНН проявляється із важким загальним станом хворого, розладом свідомості, ознаками серцево-судинної недостатності, блювотою, олігурією. У ряді випадків ГНН призводить до смерті хворого. При лікуванні ГНН за призначенням лікаря застосовують гемодіаліз,
промивання шлунку, протишокові заходи.
Хронічна ниркова недостатність
Хронічна ниркова недостатність (ХНН) виникає в результаті тривалого перебігу хронічного захворювання нирок і характеризується поступовим зниженням концентраційної, а потім і видільної функції нирок. Хворому призначають строгу дієту з обмеженням у харчовому раціоні вмісту білка до 30-40 г/добу (у важких випадках ― до 20-25 г/добу) і повареної солі до 2-3 г/добу. У термінальну стадію ХНН у хворого розвивається уремічене ураження ШКТ, що клінічно проявляється нудотою,
блювотою, болем у животі, анорексією та ін. У цьому випадку хворому призначають
305
повторні промивання шлунку (якщо дозволяє стан хворого) і очисні клізми з 2%
розчином натрію гідрокарбонату. Радикальним методомом лікування є пересадка нирок.
Догляд за хворими із захворюваннями нирок і сечовивідних шляхів
У таких хворих необхідно обов'язково контролювати кількість спожитої рідини та виділеної сечі. Хворий самостійно або за допомогою медичного персоналу, родичів щодня обов’язково має визначати діурез. Медсестра фіксує його в температурному листі, записуючи кількість сечі в мілілітрах. При підрахунку об'єму випитої рідини враховують не тільки суп, чай, соки, але й рідину, прийняту хворим із ліками, а також уведену парентерально. Всю виділену хворим сечу зливають у мірну банку і в кінці доби підсумовують її кількість. Окремо підраховують об'єм випитої рідини і потім порівнюють його з показниками діурезу. При переважанні кількості випитої рідини над кількістю виділеної сечі діурез називають негативним. Якщо кількість виділеної сечі рівна або більша за кількість випитої рідини, діурез називають позитивним.
Хворі з порушенням сечовипускання вимагають великої уваги. Палата, у якій знаходиться хворий, повинна бути добре опалювана ― при охолодженні, особливо ніг,
сечовипускання стає частішим. Хворому з енурезом матрац слід покрити клейонкою,
зверху її розстелити простирадло. При частому сечовиділенні необхідно видати пацієнту пелюшки, щоб прокладувати їх у ділянку промежини; нині з цією метою застосовують спеціальні памперси для дорослих. Шкіру хворого слід обережно мити дитячим милом; шкіру кистей, стоп і в фізіологічних складках слід щодня змащувати дитячим кремом. При нетриманні сечі кажен раз після сечовипускання слід підмивати хворого для профілактики розвитку пролежнів і попередження інфікування шкіри.
306
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
1.Постова медична сестра:
A.За листками лікарських призначень визначає, яких ліків і скільки потрібно для забезпечення призначеної хворим медикаментозної терапії;
B.Сама визначає, яких ліків і скільки потрібно для забезпечення призначеної хворим медикаментозної терапії;
C.За листками лікарських призначень визначає, яких ліків потрібно, і сама вирішує їх кількість для забезпечення призначеної хворим медикаментозної терапії.
2.Ліки, яких не вистачає у відділенні:
A.Постові медсестри виписують на рецепти;
B.Постові медсестри купляють в аптеці;
C.Постові медсестри виписують на бланках-вимогах;
D.Постові медсестри примушують хворих купувати самим.
3.Бланки-вимоги підписують всі, крім:
A.Постової медсестри;
B.Старшої медсестри;
C.Завідувача відділення;
D.Головного лікаря.
4.На окремих бланках-вимогах, із позначенням номера історії хвороби і прізвища хворого, якому вони призначені, із підписом завідувача відділення та головного лікаря виписують:
A.Наркотичні засоби;
B.Сильнодіючі засоби;
C.Отруйні засоби;
D.Спиртовмісні ліки;
E.Все вищеперераховане.
307
5.Наркотичні засоби:
A.Виписують на окремих бланках-вимогах, із позначенням номера історії хвороби й прізвища хворого, якому вони призначені;
B.Випускають без рецепта;
C.Виписують на окремих бланках-вимогах, із позначенням номера історії хвороби і прізвища хворого, якому вони призначені, з підписом завідувача відділення та головного лікаря;
D.Виписують на окремих бланках-вимогах, із позначенням номера історії хвороби і прізвища хворого, якому вони призначені, з підписом старшої медсестри.
6.Сильнодіючі засоби:
A.Виписують на окремих бланках-вимогах, із позначенням номера історії хвороби і прізвища хворого, якому вони призначені;
B.Випускають без рецепта;
C.Виписують на окремих бланках-вимогах, із позначенням номера історії хвороби і прізвища хворого, якому вони призначені, з підписом завідувача відділення та головного лікаря;
D.Виписують на окремих бланках-вимогах, із позначенням номера історії хвороби і прізвища хворого, якому вони призначені, з підписом старшої медсестри.
7.Отруйні засоби:
A.Виписують на окремих бланках-вимогах, із позначенням номера історії хвороби і прізвища хворого, якому вони призначені;
B.Випускають без рецепта;
C.Виписують на окремих бланках-вимогах, із позначенням номера історії хвороби і прізвища хворого, якому вони призначені, з підписом завідувача відділення та головного лікаря;
308
D. Виписують на окремих бланках-вимогах, із позначенням номера історії хвороби і прізвища хворого, якому вони призначені, з підписом старшої медсестри.
8.Спиртовмісні засоби:
A.Виписують на окремих бланках-вимогах, із позначенням номера історії хвороби
іпрізвища хворого, якому вони призначені;
B.Випускають без рецепта;
C.Виписують на окремих бланках-вимогах, із позначенням номера історії хвороби
іпрізвища хворого, якому вони призначені, з підписом завідувача відділення та головного лікаря;
D.Виписують на окремих бланках-вимогах, із позначенням номера історії хвороби
іпрізвища хворого, якому вони призначені, з підписом старшої медсестри.
9.Не дозволяється отримувати ліки з аптеки:
A.Постовим медсестрам;
B.Санітаркам;
C.Шоферам;
D.Страшим медсестрам.
10.Якщо ліки виготовлені в аптеці, то необхідно:
A.Перевірити наявність етикетки із зазначенням дози, дати виготовлення,
підпису особи, яка виготовила ліки;
B.Тільки перевірити герметичність упаковки;
C.Перевірити наявність етикетки із зазначенням дати виготовлення, підпису особи, яка виготовила ліки;
D.Перевірити наявність етикетки із зазначенням дози, дати виготовлення,
підпису особи, яка замовила ліки;
11.Настої відпускаються з аптеки:
A.У бутлях ємністю 0,25-0,5 л;
B.У бутлях ємністю 0,5-1 л;
309
C.У бутлях ємністю 1,25-1,5 л;
D.У бутлях ємністю 1,5-2 л
12.Відвари відпускаються з аптеки:
A.У бутлях ємністю 0,25-0,5 л;
B.У бутлях ємністю 0,5-1 л;
C.У бутлях ємністю 1,25-1,5 л;
D.У бутлях ємністю 1,5-2 л.
13.Мікстури відпускаються з аптеки:
A.У бутлях ємністю 0,25-0,5 л;
B.У бутлях ємністю 0,5-1 л;
C.У бутлях ємністю 1,25-1,5 л;
D.У бутлях ємністю 1,5-2 л
14.Краплі з аптеки відпускаються:
A.У бутлях ємністю 0,25-0,5 л;
B.У флаконах 100-75 мл;
C.У флаконах 75-50 мл;
D.У флаконах 50-25 мл;
E.У флаконах 10-25 мл.
15.Без етикетки ліки:
A.Зберігати у відділенні не можна;
B.Треба негайно роздати хворим;
C.Медсестра на свою думку визначає їх приналежність.
16.Відповідальність за збереження й використання ліків, а також за порядок на місцях збереження, дотримання правил призначення та видачі ліків несе:
A.Чергова медсестра;
B.Постова медсестра;
C.Старша медсестра;
D.Лікар-ординатор;
310