Propedevtika_vnutrishnikh_khvorob

манжету швидко накачати повітря й визначити рівень, при якому зникає пульсація плечової артерії.

Мал.15.4. Дослідження АТ за допомогою ртутного сфімоманометра

5.Відкрити вентиль, поволі випустити повітря з манжети, встановити фонендоскоп у ліктьову ямку над плечовою артерією.

6.При закритому вентилі стисканням гумової груші в манжету швидко накачати повітря доти, поки за манометром тиск у манжеті не перевищить на 20-30 мм рт. ст. той рівень, при якому зникає пульсація на плечовій артерії (тобто дещо вищий за величину передбачуваного систолічного АТ).

7.Відкрити вентиль і поступово випускати (підбурювати) повітря з манжети зі швидкістю 2 мм. рт. ст. за 1 сек (уповільнення випуску повітря понижує значення АТ),

проводячи при цьому вислухування (аускультацію) плечової артерії.

8.Відзначити на манометрі значення, відповідне появі перших звуків (тонів Короткова, обумовлених ударами пульсової хвилі), ― систолічний АТ; значення манометра, при якому звуки зникають, відповідає діастолічному АТ.

9.Випустити все повітря з манжети, відкривши вентиль, роз'єднати стик гумових трубок і зняти манжету з руки пацієнта.

261

10. Занести одержані величини АТ в температурний лист у вигляді стовпчиків червоного кольору відповідно до шкали АТ. Значення АТ округляють до найближчих 2

мм. рт. ст.

АТ можна вимірювати також осцилографічним методом, який дозволяє, крім показників АТ, оцінити ще й стан судинної стінки, тонус судин, швидкість кровотоку.

При комп’ютерній обробці сигналу при цьому також обчислюються величини ударного, хвилинного об'ємів серця, загального периферичного судинного опору і, що важливо, їх відповідність один одному.

Нормальний рівень систолічного АТ у дорослої людини коливається в межах

100-139 мм рт. ст., діастолічного ― 60-89 мм рт. ст. Підвищеним АТ вважають із рівня

140/90 мм.рт.ст. й вище (артеріальна гіпертензія, або артеріальна гіпертонія),

зниженим ― менше 100/60 мм.рт.ст. (артеріальна гіпотензія). Різке підвищення АТ називають гіпертонічним кризом, який, крім швидкого підвищення АТ, виявляється сильним головним болем, головокружінням, нудотою і блювотою.

Класифікація рівнів АТ у дорослих, старших за 18 років, (згідно рекомендаціям ВООЗ), представлена в табл. 15-1.

262

Якщо значення систолічного або діастолічного АТ потрапляють у різні категорії,

то встановлюють вищу категорію.

У ряді випадків велике значення має вимірювання АТ на артеріях нижніх кінцівок (наприклад, при коарктації аорти ― вродженому звуженні аорти, коли спостерігається значне зниження АТ на стегнових артеріях у порівнянні з плечовими).

Для вимірювання АТ на стегновій артерії пацієнта слід укласти на живіт, накласти на стегно обстежуваного манжету й вислухати підколінну артерію в підколінній ямці. У

нормі значення АТ, зміряного в стегновій артерії, не повинні істотно відрізнятися від АТ в плечовій артерії.

Симптоми при патології серцево-судинної системи. Догляд за хворими

Артеріальна гіпертензія

При догляді за хворими з артеріальною гіпертензією необхідно приділяти увагу дотриманню хворим усіх вимог лікувально-охоронного режиму, оскільки негативні емоції, нервово-психічні навантаження, поганий сон можуть посилити перебіг хвороби.

Гіпертонічний криз вимагає термінового лікарського втручання і введення антігипертензивних препаратів, оскільки він може ускладнитися порушенням мозкового й коронарного кровообігу. До приходу лікаря хворому необхідно забезпечити повний спокій, доступ свіжого повітря, можна зробити гарячі ножні ванни й теплі ванни для рук (із температурою води 37-40 0С).

Артеріальна гіпотензія

Артеріальну гіпотензію можна спостерігати і в абсолютно здорових людей,

особливо у астеніків, проте вона може бути і симптомом серйозних захворювань, що супроводжуються зниженням серцевого викиду, судинного тонусу, зменшенням ОЦК

263

(інфаркт міокарда, кровотечі, шок, колапс). Хворого з гостро виниклою артеріальною гіпотензією необхідно укласти, підняти ножний кінець ліжка для покращення притоку крові до головного мозку, ввести за призначенням лікаря відповідні лікарські препарати.

Болі в ділянці серця

Болі в ділянці серця не завжди обумовлені захворюваннями ССС. Болі можуть з'явитися в результаті захворювань плеври (сухий плеврит), хребта й міжреберних нервів (остеохондроз хребта, міжреберна невралгія), міозиту, грижі стравохідного отвору діафрагми та ін. Такі болі називають кардіалгіями. Болі в грудній клітці,

пов'язані з патологією системи кровообігу, можуть бути обумовлені патологією перикарду, аорти, невротичним станом.

Стенокардія, або «грудна жаба» (лат. angina pectoris), виникає при звуженні коронарних артерій внаслідок їх атеросклерозного ураження, до якого може приєднуватися спазм судин. Напад стенокардичних болів обумовлений невідповідністю між потребою міокарда в кисні та можливостями коронарного кровотоку, що приводить до ішемії, гіпоксії серцевого м'яза. В міокарді порушується обмін речовин, а збільшена кількість погано метаболізованих і недоокислених продуктів обміну речовин, дратують чутливі нервові закінчення в ньому, викликаючи відчуття болю.

У типових випадках напад стенокардії провокується фізичним або емоційним навантаженням. Болі локалізуються за грудиною, мають тиснучий, пекучий або стискаючий характер, супроводжуються страхом смерті, віддають (іррадіюють) у ліве плече, руку, ліву половину шиї, нижню щелепу. Такі болі, як правило, тривають від 1

до 10 хв і проходять самостійно у спокої або через 1-3 хв після прийому таблетки нітрогліцерину під язик.

Допомога хворому при нападі стенокардії полягає в забезпеченні повного спокою, прийомі нітрогліцерину під язик (при цьому доцільно додати хворому підвищене положення) і рідше ― в постановці гірчичників на ділянку серця.

264

Інфаркт міокарда

В основі цього дуже серйозного захворювання лежить некроз (омертвіння)

ділянки серцевого м'яза. Найбільш часто зустрічається так званий типовий (больовий,

ангінозний) варіант інфаркту міокарда, що характеризується появою болів за грудиною

― надзвичайно сильних, що не купіруються (не усуваються) спокоєм або прийомом нітрогліцерину, тривають більше 30 хв (до декількох годин). Ці болі супроводжуються відчуттям страху смерті, задухою, різкою слабкістю, падінням АТ і т. д. Таким хворим у перші ж години захворювання необхідна термінова госпіталізація в палату інтенсивної терапії, забезпечену всією необхідною апаратурою для моніторування

(автоматичного постійного стеження) їх стану й проведення можливих реанімаційних заходів. Протягом перших днів хворим призначають строгий ліжковий режим; у цей період необхідні контроль за станом ліжка, натільної і постільної білизни, виконання всіх гігієнічних процедур, годування хворого, подача судна, сечоприймача і т. д.

Серцева недостатність

Задишка при захворюваннях ССС служить однією з ознак серцевої недостатності, яка обумовлена прогресуючим зниженням скоротливої функції міокарда. Сердцева недостатність характеризується застоєм крові в малому колі кровообігу і затримкою рідини в організмі. При задишці серцевого походження кров накопичується в малому колі кровообігу, і хворий відчуває значну нестачу повітря спочатку при фізичних навантаженнях і хвилюванні, а в міру прогресування захворювання ― і в спокої.

Задуха. Задухою (серцевою астмою) при серцевій недостатності називають раптово виниклий важкий напад задишки, що супроводжується шумним диханням, що розвивається найчастіше вночі (через підвищений тонус блукаючого нерва, який викликає звуження коронарних судин). Хворий при цьому приймає вимушене положення сидячи ― положення ортопное.

Ортопное (грец. orthos ― прямий, рпоє ― дихання) ― поява задишки й задухи у хворого при диханні в горизонтальному положенні, що вимагає від нього прийняти

265

положення сидячи з опущеними вниз ногами. У такому положенні задишка зменшується за рахунок розвантаження малого кола кровообігу, оскільки кров депонується в судинах черевної порожнини й нижніх кінцівок. Напад серцевої астми виникає також при різкому зниженні скоротливої здатності серцевого м'яза внаслідок його некрозу (інфаркт), запалення (важкий міокардит) або перенавантаження

(гіпертонічний криз, неадекватне фізичне навантаження).

Набряк легенів виступає найбільш важким проявом серцевої недостатності,

коли рідка частина крові пропотіває крізь стінки судин і накопичується в альвеолах.

При цьому до вище перерахованих симптомів серцевої астми приєднуються клекітливе дихання, і виділення рожевого пінистого харкотиння.

Допомога при задишці полягає в забезпеченні спокою, доданні хворому положення сидячи або напівсидячи (ортопное), звільненні від одягу, забезпеченні доступу свіжого повітря, прийомі нітрогліцерину (за відсутності протипоказань) або антигіпертензивних засобів у разі підвищеного АТ за призначенням лікаря.

Заходи щодо надання допомоги при серцевій астмі й набряку легенів полягають

унаступному.

1.Негайно викликати лікаря.

2.Надати хворому сидяче положення (ортопное).

3.Дати пацієнту нітрогліцерин, якщо систолічний АТ у хворого не менше 100

мм.рт.ст.

4.Почати оксигенотерапію з піногасником через маску або носовий катетер.

5.Почати активну аспірацію (відсмоктування) пінистого харкотиння електровідсмоктувачем.

6.Після надання хворому сидячого положення накласти на обидві ноги на 15 см нижче за пахову складку венозні джгути (гумові трубки або манжети від тонометра) з

метою депонування крові у великому колі кровообігу і затримки притоку її до легенів

(венозні джгути можна накласти додатково також і на руки).

Необхідно перевірити, що перетиснуті тільки вени, ― тобто артеріальний пульс нижче

266

за джгут повинен зберігатися, а кінцівка повинна стати ціанотичною, але не білою. Через 15-

20 хв джгут слід послабити.

7. Зняття джгутів необхідно проводити послідовно в повільному режимі

(спочатку з однієї кінцівки, через деякий час із іншої і т. д.).

8.З метою видалення частини циркулюючої рідини з кровотоку і розвантаження малого кола кровообігу можливе кровопускання; допустиме використання гарячих ножних ванн.

9.За призначенням лікаря вводять внутрішньовенно наркотичні анальгетики,

сечогінні засоби, інгібітори АПФ, серцеві глікозиди й інші необхідні лікарські засоби.

Набряки при серцевій недостатності ― результат застою крові у великому колі кровообігу й затримки рідини в організмі. Серцеві набряки локалізуються найчастіше на ногах, якщо хворий ходить, або в ділянці крижів, поперека, лопаток, якщо хворий лежить. Шкіра в області набряку стає гладкою, блискучою, натягнутою, при натисканні на ній утворюється ямка, що довго не розправляється.

У випадках декомпенсованої серцевої недостатності, рідина (транссудат) може накопичуватися в серозних порожнинах.

Асцит (грец. askites ― схожий на роздуте хутро, набряклий) – накопичення рідини в черевній порожнині («водянка» черева).

Гідроторакс (грец. hydor ― вода, рідина, thorakos ― грудна клітка) ―

накопичення рідини в плевральній порожнині.

Гідроперикард (гидро + перикард) ― накопичення рідини в порожнині перикарду.

Анасарка (грец. ana ― по всьому, sarcus ― м'ясо) ― поширений набряк підшкірної клітковини.

Спостереження й догляд за хворими з серцевою недостатністю. Слід пам'ятати,

що набряки на ранніх стадіях захворювання можуть бути прихованими. У цих випадках затримка рідини в організмі може виявлятися досить швидким збільшенням маси тіла й зменшенням діурезу. Саме тому дуже важливий щоденний контроль

267

водного балансу в таких хворих, тобто зіставлення кількості випитої і введеної парентерально рідині з кількістю виділеної за добу сечі (добовим діурезом). Добовий діурез повинен складати 1,5-2 л (70-80% від об'єму всієї спожитої за добу рідини).

• Якщо сечі виділяється менше 70-80% від об'єму всієї спожитої за добу рідини,

констатують негативний діурез (тобто частина рідини затримується в організмі).

• Якщо кількість сечі перевищує кількість випитої за добу рідини, діурез вважають позитивним. Позитивний діурез відзначають у період сходження набряків,

при прийомі сечогінних.

Стан водного балансу можна контролювати й шляхом зважування хворого:

швидке збільшення маси тіла свідчить про затримку рідини. Слід пам'ятати, що хворі,

які отримують сечогінні засоби й знаходяться на постільному режимі, повинні бути забезпечені сечоприймачами, суднами.

Спостереження за водним балансом

Мета: виявлення прихованих набряків, визначення кількості виділеної за добу сечі, оцінка адекватності терапії, в першу чергу сечогінної (діуретичної).

Обладнання: медичні терези, чиста суха 2-3-літрова банка, дві градуйовані посудини, лист обліку водного балансу, температурний лист.

1.Напередодні попередити хворого про майбутню процедуру й правила збору сечі, дати йому докладну інформацію про порядок записів у листі обліку водного балансу.

2.О 6 год. ранку розбудити пацієнта, щоб він помочився самостійно в унітаз, або випусти йому сечу катетером; цю порцію сечі не враховують.

3.Всі подальші порції сечі до 6 год. ранку наступного дня включно пацієнт повинен збирати в банку.

4.Протягом дня хворий або медсестра ведуть облік уведеної в організм рідини в мілілітрах, включно з випитою (перші страви ― 75% рідини) і введеною парентерально.

5.За допомогою градуйованої посудини підрахувати кількість виділеної за добу

268

сечі.

6. Дані вимірювань занести в спеціальну графу температурного листа.

Оцінка водного балансу

1. Підрахувати, яка кількість рідини повинна виділятися з сечею.

Кількість сечі, яка повинна виділятися (у нормі), визначають за формулою: кількість рідини (включно не тільки з умістом води в їжі, але й парентеральними розчинами), що поступила, множать на 0,8 (80%).

2. Порівняти об'єм виділеної рідини з очікуваною кількістю (обчисленим за формулою).

Водний баланс розцінюють як негативний, якщо рідини виділено менше, ніж очікують при розрахунку за формулою, і як позитивний ― якщо рідини виділено більше. Позитивний водний баланс свідчить про сходження набряків і ефективності лікування, негативний ― про наростання набряків і неефективності діуретичної терапії

(лікування сечогінними препаратами).

При накопиченні великої кількості рідини в черевній порожнині з лікувальною і діагностичною метою проводять абдомінальну пункцію (парацентез). При її виконанні слід дотримуватися обережності, оскільки швидке (одномоментне) видалення великої кількості рідини може викликати колапс.

У хворих із хронічною серцевою недостатністю, які знаходяться на ліжковому режимі, часто розвиваються трофічні зміни в місцях утворення набряків ― у ділянці крижів, поперека, лопаток, що може привести до утворення пролежнів. У зв'язку з цим особливо важливі заходи профілактики утворення пролежнів.

Непритомність

Непритомність (грец. synkope; синкопальний стан) ― короткочасна втрата свідомості, обумовлена гостро виниклою недостатністю кровопостачання головного мозку. Звичайно непритомність настає при сильних нервово-психічних подіях

(переляк, сильний біль, вид крові), в задушливому приміщенні, при сильній перевтомі.

Утраті свідомості часто передують головокружіння, шум у вухах, потемніння в очах,

269

відчуття нудоти та ін. Відзначають блідість шкіри й видимих слизових оболонок,

похолодання кінцівок, холодний липкий піт, різке зниження АТ, малий ниткоподібний пульс. На відміну від епілептичного припадку, при непритомності самовільне сечовипускання спостерігають рідко, зупинки дихання й прикушення язика не відбувається. Звичайно непритомність виникає у вертикальному положенні хворого; як тільки він виявляється в положенні лежачи, приток крові до головного мозку зростає, і

свідомість швидко відновлюється. Непритомність триває, як правило, 20-30 сек, після цього хворий опам'ятовується.

Допомога при непритомності полягає в наданні горизонтального положення з припіднятими ногами (для забезпечення притоку крові до голови), звільненні від одягу,

забезпеченні доступу свіжого повітря. Можна розтерти виски й груди хворого,

побризкати на обличчя холодною водою, піднести до носа вату, змочену в нашатирному спирті (для активації дихального центру).

Колапс

Колапс (лат. collapsus) ― клінічний прояв гострої судинної недостатності з падінням судинного тонусу, зниженням скоротливої функції серця, зменшенням ОЦК і падінням АТ. Його спостерігають при гострій крововтраті, інфаркті міокарда, в

ортостазі, при інфекцйних захворюваннях (через зневоднення внаслідок багатократної блювоти, діареї), отруєнні, передозуванні антигіпертензивних лікарських засобів.

Клінічні прояви схожі з такими, як при непритомності, але колапс не завжди супроводжується втратою свідомості, хворий може бути загальмований, байдужий до того, що відбувається, зіниці розширюються.

Допомога при колапсі полягає в наданні горизонтального положення з опущеною головою, дії на причинний фактор, наприклад, усуненні кровотечі, зігріванні і т. д. За необхідності за призначенням лікаря проводять парентеральне поповнення ОЦК шляхом уливання препаратів крові або кровозамінників, уведення препаратів, що підвищують судинний тонус (никетамід, сульфокамфорна кислота + прокаїн,

фенілефрин і т. д.).

270