Propedevtika_vnutrishnikh_khvorob

РОЗДІЛ 16.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ З ПАТОЛОГІЄЮ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Гастроентерологією (грец. gaster ― шлунок, enteron ― кишківник, нутрощі, logos ― навчання) називають розділ внутрішніх хвороб, який вивчає етіологію,

патогенез і клінічні прояви захворювань органів травлення й розробляє методи їх діагностики, лікування та профілактики. Розділи гастроентерології: який вивчає захворювання стравоходу (езофагологія), шлунка (гастрологія), кишківника

(ентерологія), подшлункової залози (панкреатологія), печінки і жовчовивідних шляхів

(гепатологія).

Спостереження й догляд за пацієнтами із захворюваннями органів травлення повинні проводитися в двох напрямках.

1.Загальні заходи – заходи зі спостереження й догляду, що потребують пацієнти із захворюваннями різних органів і систем: спостереження за загальним станом хворого, термометрія, дослідження пульсу й АТ, заповнення температурного листа, забезпечення особистої гігієни хворого, за необхідності подача судна та ін.

2.Спеціальні заходи – заходи зі спостереження й догляду, спрямовані на допомогу хворим із симптомами, які проявляються при захворюваннях органів травлення: біль у ділянці черева, нудота, блювота, відрижка та ін.

Функція органів травлення полягає в роздрібненні їжі (в порожнині рота),

пересуванні її по травному тракту, перетравлюванні, всмоктуванні перетравленої їжі і виведенні з організму неперетравлених залишків.

Функції травної системи

Рухова (моторна) функція органів травлення полягає в пересуванні їжі по стравоходу, шлунку, тонкій і товстій кишці та виведенні з організму неперетравлених залишків їжі. Перевтравлення їжі в шлунку протікає протягом 2-4 год., але іноді й більше ― залежно від характеру їжі. М’язи стінки шлунка скорчуються, переміщують їжу із шлунковим соком. Мускулатура воротаря періодично розслабляється, і

271

перетравлена їжа окремими порціями поступає у дванадцятипалу кишку, де продовжуються процеси травлення ― перемішання її з травними соками і пересування по кишківнику. Рухова функція кишківника переважно проявляється маятникоподібними рухами, завдяки яким їжа пересувається, і перистальтичними рухами, прересуває кишковий вміст до товстого кишківника. Пересування вмісту по тонкій кишці відбувається протягом 3-4 год., по товстій ― 17-24 год.

Секреторна функція органів травленняя полягає у виробленні залозистими клітинами травних соків: слини, шлункового соку, соку підшлункової залози,

кишечного соку, жовчі. У соках знаходяться ферменти, які розщеплюють білки, жири,

вуглеводи на більш прості хімічні сполуки ― амінокислоти, гліцерин, жирні кислоти й моносахариди. Мінеральні солі, вітаміни, вода попадають у кров у незміненому вигляді.

• Основною складовою частиною шлункового соку є соляна кислота і пепсин,

за допомогою яких здійснюється перетравлювання білків.

• У дванадцятипалу кишку потрапляє сік підшлункової залози (об’ємом до 1,5

л/добу), до складу якого входять ферменти (тріпсин, ліпаза та ін.), що беруть участь у перетравлюванні всіх видів травних сполук ― білків, жирів і вуглеводів.

•Із печінки в дванадцятипалу кишку потрапляє жовч (до 1 л/добу), за допомогою якої здійснюється перетравлювання жирів.

•Кишковий сік виробляється в об’ємі до 2,5 л/добу. Кишкові ферменти синтезуються в слизовій оболонці тонкого кишківника (пререважно в ентероцитах). У

травленні беруть участь біля 20 кишкових ферментів (дисахаридази, амінопептидази,

лужна фосфатаза, нуклеаза, ліпаза, лактаза та ін.).

• Завершається процес перетравлення їжі в проксимальних відділах товстого кишківника переважно за рахунок ферментів тонкого кишківника (і частково товстокишечного соку). У склад товстокишечного соку входить невелика кількість ферментів (пептидази, ліпаза, амілаза, лужна фосфатаза та ін.) і фосфоліпіди.

272

Всмоктувальна функція здійснюється слизовою оболонкою шлунка й особливо кишківника. У шлункові в невеликий кількості всмоктуються вода й деякі розчинені в неї сполуки (сіль, цукор та ін.). Розчинені травні сполуки (амінокислоти,

моносахариди, жирні кислоти) всмоктуються переважно слизовою оболонкою тонкого кишківника й потрапляють у кровоносну і лімфатичну систему. У товстій кишці всмоктується залишкова частина води й електролітів і проходить формування калових мас.

Видільна (екскреторна) функція здійснюється шляхом виведення з організму продуктів обміну ― жовчних пігментів, сечовини, аміаку, солей важких металів,

лікарських препаратів. У шлунку виділяються деякі отруйні сполуки, алкоголь; при порушенні азотовидільної функції нирок (уремії) слизова оболонка шлунку починає виділяти сечовину й сечову кислоту. Слизова оболонка кишківника виділяє солі кальцію, заліза, ртуті, при уремії ― сечовину і сечову кислоту.

Мікробна флора товстого кишківника

Порожнина товстої кишки — орган найбільш заселений мікробною флорою. Цьому сприяють багате харчовими речовинами середовище з рН, близьким до нейтрального,

постійна температура та повільне просування вмісту по товстій кишці, що створює умови, подібні термостату.

Загальна біомаса бактерій у кишечнику досить значна, досягає 2,5-3,0 кг, що складає біля 5% від маси тіла людини. Їх частка в добовій масі фекалій складає від 30 до 55%. В 1 г вмісту товстої кишки визначається більш як 2 біліона мікроорганізмів, а загальна кількість мікробів у кишечнику перевищує майже у 2 рази кількість еукаріотичних клітин у всіх органах і тканинах людини, разом узятих. Вони — представники 17 родин, 45 родів та більш як 400 видів бактерій.

Основну частину мікробної популяції (95—98%) складають анаероби

(біфідумбактерії, бактероїди, фузобактерії, анаеробні коки, вейлонели, клостридії та інші). В аеробному спектрі переважає кишкова паличка (Esherichia coli) та

273

лактобактерії. Трапляються також стрептококи, стафілококи, клебсієли, цитро-та кампілобактерії, сарцини, дріжджеподібні гриби, протей та інші.

Різні відділи шлунково-кишкового тракту не однаково заселені мікроорганізмами, що обумовлено характером секреції цих органів, яка створює середовище для життєдіяльності бактерій. Кількість мікробів закономірно збільшується в напрямку від початкового відділу тонкої кишки (порожня кишка) до кінцевої частини товстої кишки.

Так, у порожній кишці з'являються лактобацили, стрептококи, бактероїди і суббактерії,

а загальна кількість їх може досягати 105 мт/мл (мікробних тіл на 1,0 г кишечного вмісту).

У здухвинному відділі тонкої кишки кількість бактерій коливається в межах від 102 до 107

мт/г. Найбільш колонізована мікрофлорою товста кишка. Концентрація мікроорганізмів у ній сягає 5x1011- 1014 мт/г (мікробних тіл на 1,0 г).

Протягом життя людини склад мікробної флори фекалій у нормі достатньо стабільний і тільки дещо відрізняється у дітей першого року життя .

Мікрофлору кишечника розподіляють на 4 групи, враховуючи при цьому не тільки місце знаходження мікробів у кишечнику, а і їх здатність приживатися в ньому та викликати патологічні зміни в організмі людини.

До першої групи відносять облігантну (головну) мікрофлору здорової людини,

яка постійна й не схильна до змін. Вона вистилає слизову оболонку як "біоплівка",

будучи тісно пов'язаною з рецепторами епітелію. До її складу входять біфідумбактерії, бактероїди, лактобактерії, кишкова паличка, у тому числі її гемолізуючі штами, ентерококи.

У другу групу (факультативна флора) відносять бактерії, які непостійно знаходяться в кишечнику, їх видовий склад змінюється залежно від резистентності організму, складу облігантної флори та харчового середовища, тобто стану кишечного вмісту, рН, відповідності складу поживних речовин до потреб певного виду мікробів, бактеріальних метаболітів тощо. Основна частина бактерій цієї

групи знаходиться в порожнині кишечника й здебільшого репрезентована умовно-

274

патогенними бактеріями: мікрококи, стрептококи, пептострептококи,

стафілококи (загальна кількість кокових форм знаходиться в межах 0—104 мт/г,

включно з гемолізуючими штамами). До цієї групи також відносять цитрота кампілобактерії, протей, дріжджеподібні грибки, клостридії, синьогнійну па-

личку.

Третю групу складають транзиторні мікроорганізми, які не здатні до тривалого перебування та розмноження в кишечнику.

Патогенні бактерії, тобто збудники інфекційних захворювань (сальмонели,

збудники дизентерії, черевного тифу та інші), можуть виявлятися і в здорової людини при бактеріоносійстві. Їх відносять до четвертої групи мікрофлори кишечника.

Стабільний склад певних мікроорганізмів у кишківнику складає цілу екологічну систему організму (мікробіоценоз), яка знаходиться в тісному зв'язку з ним та зовнішнім середовищем, дуже чутливо реагує на різні зміни. Але ці коливання знаходяться в певних межах і в нормі знаходяться в стані рівноваги, тобто еубіозу.

Мікрофлора виконує ряд спеціалізованих функцій.

Одна з найважливіших функцій нормального мікробіоцинозу — забезпечення в кооперації з організмом колонізаційної резистентності, тобто сукупності механізмів, що надають стабільність нормальній мікрофлорі, яка попереджує заселення організму сторонніми мікробами.

У порожнині кишки несприятливе середовище для патогенних мікробів створюється за рахунок метаболітів біфідумбактерій, бактероїдів та інших симбіотиків (оцтова,

молочна, янтарна та інші кислоти), які знижують рН і забезпечують закислення вмісту кишечника. До того ж, лактобактерії в процесі бродіння молочної кислоти утворюють

антимікробні речовини — лактолін, лактоцидін, ацидофілін. Таким чином гальмується ріст та розмноження умовнопатогенних та патогенних мікроорганізмів.

275

Мікрофлора кишечника ― активна учасниця формування імунобіологічних реакцій

організму.

Симбіотична мікрофлора має суттєвий вплив на структуру кишечника та його всмоктувальну функцію.

Значний вклад симбіотичної флори в дигестивну, синтетичну та детоксикуючу функцію кишечника. Розщеплення не перетравлених у тонкій кишці речовин здійснюється в товстій кишці ферментами бактерій. У першу чергу це стосується полісахаридів, тобто харчових волокон або баластних речовин, для розщеплення яких у системі травлення людини відсутні ферменти.

У дистальній частині кишечника мікрофлора здійснює трансформацію білірубіну в

стеркобілін та уробілін.

Мікрофлора кишечника також виконує важливу для макроорганізму синтетичну роль, виробляючи вітаміни К, В1, В2, В6, В12, РР, фолієву, нікотинову та пантотенову кис-

лоти. Симбіотична флора також сприяє всмоктуванню вітаміну D, кальцію та заліза, що має важливе значення в лікуванні і профілактиці рахіту, анемій та інших захворювань, які пов'язані з дефіцитом цих речовин в організмі.

До важливих функцій мікрофлори слід віднести її детоксикувальну дію як щодо речовин, які потрапляють в організм із навколишнього середовища з їжею, повітрям, через шкіру, так і тих сполук, які утворюються в організмі хазяїна.

Дефекація

За добу в товстий кишківник поступає в середньому 1,5-2 л вмісту. Після завершення процесів травлення, інтенсивного всмоктування води й електролітів (у

проксимальних відділах товстого кишківника) через анальний отвір виводиться 150-

250 г оформлених калових мас. Випорожнення з кишківника називають дефекацією

(лат. defaecatio: de-приставка, означає видалення, faex, faecis ― відстій, гуща). Позив на дефекацію з’являється при досягненні рівня тиску в прямій кишці 40-50 см.вод.ст.

Нормальний ритм дефекації ― один, рідко 2 рази за добу, як правило, зранку або на протязі дня. Кількість виділеного калу залежить від складу їжі , значно збільшується за

276

рахунок рослинних волокон (після вживання в їжу картоплі, овочів і фруктів),

зменшується при прийомі м’ясних страв.

Загальні властивості випорожнень

Після випорожнення хворого в судно медична сестра повинна провести загальний огляд калу, а при наявності в ньому крові негайно інформувати про це лікаря.

Добова кількість калу у здорової людини в средньому складає 110 г, але можуть спостерігатися коливання від 40 до 260 г. У чоловіків маса калу більша, ніж у жінок, у

молодих ― більша, ніж у літніх. Кількість калу залежить від якості та кількості їжі,

соціальних умов, зміни звичайного режиму дня (наприклад, відрядження), клімату,

об’єму вживаної їжі, гормонального циклу (менструація у жінок). Якщо всмоктування порушене, а швидкість просування по кишківнику збільшується (ентерити), кількість калу може досягати 2500 г (поліфекалія), при запорі ― навпаки.

Консистенція та форма калу залежить від вмісту в ньому води, жиру і клітковини; у здорових людей вміст води в калі складає біля 70%. У нормі форма калу ковбасоподібна, щільність середня. При запорі кал стає дуже щільним (уміст води зменшується до 60%), а при спастичному закрепі приймає вигляд щільних шариків ―

«овечий кал». При діареї кал буває рідким із частинками неперетравленої їжі та різних домішок (наприклад, при холері кал має вигляд рисового відвару з хлоп’ями слизу).

При переважанні в кишківнику бродильних процесів випорожнення пухкі, пінисті.

Запах калу в нормі нерізкий, неприємний і залежить від наявності ряду ароматичних сполук ― індолу, скатолу, фенолу й інших, які утворюються в результаті бактеріального розпаду травних залишків, переважно білкових. При переважанні в їжі м’ясних продуктів запах калу підсилюється, а при переважанні рослинної та молочної дієти ― стає слабшим.

У калі можна знайти різні види домішок:

• слиз у вигляді хлоп’їв, стрічкоподібних смужок і плівок, щільних грудок і трубчастих утворень;

277

•кров у вигляді згустків або прожилок на поверхні калу або в слизі, гною;

•гній;

•жовчні й кишкові камені;

•гельмінти (глисти) ― аскариди, гострици;

Неперетравлені залишки їжі можуть бути і в нормальному калі; частіше за все,

це частини рослинної їжі.

При порушеному перетравленні жиру кал має блискучий жирний вигляд. Слиз може бути перемішаний із калом, якщо він із верхніх відділів кишківника, і

знаходитися на поверхні випорожнень, якщо продукується в нижніх відділах травного тракту.

Симптоми при патології органів травної системи. Догляд за хворими

При захворюваннях органів травлення хворі пред'являють різноманітні скарги.

Найчастіше спостерігаються такі симптоми, як болі в ділянці живота, нудота, блювота,

відрижка, печія, розлади апетиту, запори, діарея, метеоризм та ін.

Біль (dolor) у животі

Біль у животі з'являється при більшості захворювань органів черевної порожнини. Розрізняють так звані перитонеальні та вісцеральні болі в ділянці черева.

•Перитонеальні болі виникають при залученні в патологічний процес очеревини,

яка покриває органи травлення. Такі болі звичайно постійні, гострі, ріжучі,

посилюються при переміщенні тіла, супроводжуються сильною напругою черевної стінки.

•Вісцеральні болі, які розвиваються при порушенні моторної функції травного тракту (спазм, розтягування, атонія), мають переймоподібний, ниючий, розлитий характер.

Болі в животі можуть виникати не тільки при ураженні органів травлення, але й при інших захворюваннях. Так, наприклад, існує так званий абдомінальний варіант інфаркту міокарда, коли початок захворювання клінічно може виявлятися гострим болем в епігастральній ділянці.

278

Локалізація болів певною мірою може вказувати на уражений орган. При захворюваннях шлунку і дванадцятипалої кишки болі, як правило, локалізуються в епігастральній ділянці й пов'язані з їжею. «Ранні» болі (відразу після їжі або протягом першої години після їжі) відзначають при захворюваннх шлунку, «пізні» (через 2-3 год.

після їжі) ― при захворюванні дванадцятипалої кишки. При захворюваннях кишечника болі локалізуються в нижній частині живота, зв'язку з їжею не мають.

Больові відчуття можуть варіювати від відчуття дискомфорту, що злегка відчувається, до нестерпних болів, так званих кольок. Колька (грец. kolikos ― який страждає від кишкового болю) ― напад різких переймоподібних болей у животі, що розвивається частіше при захворюваннях органів черевної порожнини.

• Кишкова колька ― короткі, часті, раптові, переймоподібні напади болів, які відчуваються в різних відділах кишківника, супроводжуються метеоризмом і полегшуються після відхождення газів. Особливий вид кишкової кольки ― тенезми

(або прямокишкова колька, ректальна колька). Тенезми (грец. teinesmos ― марний позив) ― часті хворобливі болісні позиви на дефекацію з виділенням невеликої кількості слизу. Тенезми обумовлені спазмом мускулатури прямої кишки; їх поява свідчить про наявність захворювань останньої (наприклад, при дизентерії, проктиті,

пухлині прямої кишки, геморої та ін.).

•Жовчна колька (або печінкова колька) ― основний симптом жовчнокам'яної хвороби. Біль, як правило, локалізується в правому підребер'ї, іррадіює по всьому животу, у праве плече й міжлопатковий простір.

•При панкреатичній кольці біль з'являється в епігастральній ділянці, іррадіює в ліве підребер'я й ліву лопатку.

Стани, які супроводжуються болем у животі, підрозділяють на дві категорії.

1.Не загрозливі для життя захворювання органів черевної порожнини.

Характерний «легкий» стерпний для хворого біль, який не супроводжується порушенням загального стану хворого; можуть спостерігатися підвищене

газоутворення (метеоризм), нудота, відрижка. Як правило, хворий сам може назвати

279

причину цих порушень (переїдання, надмірне вживання алкоголю, порушення дієти ― надмірне вживання жирної або гострої їжі та ін.). При цьому у хворого немає підвищеної температури тіла й рідкого випорожнення.

Проте навіть за наявності у хворого негострого болю в ділянці черева необхідно уважно за ним спостерігати. Нерідко загрозливі для життя захворювання починаються з незначних больових відчуттів, особливо у дітей, послаблених пацієнтів і осіб літнього й старечого віку.

2.Загрозливі для життя захворювання органів черевної порожнини.

Характерні раптова поява сильного болю в животі, нудота, що супроводжується і/або блювотою, відсутність випорожнення (рідше буває діарея), здуттям живота, напругою черевної стінки («дошкоподібний живіт»). Такий стан позначають терміном «гострий живіт».

При болях у животі не слід застосовувати знеболювальні засоби, послаблювальні препарати, клізму й грілку доти, поки лікарем не будуть з'ясовані причини їх виникнення,

оскільки ці втручання можуть ускладнити діагностику й навіть заподіяти шкоду хворому.

Рішення про проведення тих або інших лікувальних заходів у зв'язку з наявністю болів у животі ухвалює лікар.

Якщо у хворого розвинулися болі в животі, необхідно терміново викликати лікаря, укласти пацієнта в ліжко й заборонити йому їсти і пити.

Нудота

Нудота (лат. nausea) ― обтяжливе відчуття в підложечній ділянці, грудях, глотці й порожнині рота, нерідко передує блювоті. Нудота може супроводжуватися слинотечею, блідістю шкірних покривів, слабкістю, підвищеним потовиділенням,

запамороченням, зниженням АТ, іноді напівнепритомним станом. В основі розвитку цього симптому є збудження блювотного центру. Якщо нудота триває годинами,

медсестра повинна навчити хворого методу тимчасового полегшення стану ― прийому малими порціями негазованої мінеральної води («Боржомі», «Есентукі» та ін.).

280