pat_phy_book

катаболизма ряда гормонов; прекращение (или резкое снижение)

образования в почках эритропоэтина, простагландинов, кининов и т.д.

Метаболические нарушения при уремии. Поскольку площадь фильтрации в почках резко уменьшается, продукты азотистого обмена задерживаются и накапливаются в крови. Уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты повышается на ранних стадиях в 2-3 раза, а в поздние сроки

– в 4-5 раз и более. Возникают нарушения обмена веществ и расстройства функции различных органов при накоплении в крови и тканях токсичных веществ. Развивается метаболический ацидоз и нарушение водно-солевого обмена. Развивается задержка в крови фосфатов, которая сопровождается усиленным связыванием ионов кальция, что ведет к гипокальциемии и развитию вторичного гиперпаратиреоидизма, следствием чего может быть остеомаляция и спонтанные переломы. Возможна калиевая интоксикация и уменьшению объема внеклеточной жидкости. В стадии олигоанурии происходит задержка воды в организме, что способствует развитию артериальной гипертензии, развитию отека легких и мозга. Другие нарушения метаболизма выражаются в развитии гипоксемии и тканевой гипоксии, усилении процессов диссимиляции, катаболизма белков, что наряду с желудочно-кишечными расстройствами способствует развитию кахексии.

Для нормализации нарушенного гомеостаза и очищения крови больных от «уремических токсинов» применяют гемодиализ – искусственную почку.

Этот метод позволяет продлить жизнь таких больных на несколько лет.

Радикальное улучшение может быть достигнуто посредством успешной пересадки почки.

Общие принципы фармакотерапии почечной недостаточности:

устранение причины, вызвавшей почечную недостаточность;

коррекция водно-электролитного и кислотно-основного состояния;

431

применение стероидных гормонов, иммунодепрессивных средств,

препаратов, улучшающих кровообращение.

17.8. Этиология и патогенез основных заболеваний почек

Болезни почек, обусловленные патологическими изменениями в нефроне, делят на две группы: 1) с преимущественным поражением клубочков; 2) с преимущественным поражением канальцев.

Болезни первой группы называются гломерулопатиями, болезни второй группы – тубулопатиями.

17.8.1. Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – болезнь из группы гломерулопатий,

характеризующаяся двухсторонним негнойным воспалением клубочков почек. В зависимости от этиологии выделяют: бактериальный гломерулонефрит (гемолитический стрептококк), небактериальный гломерулонефрит (охлаждение организма).

Механизм развития гломерулонефрита заключается в образовании иммунных комплексов, содержащих бактериальные антигены или антигены собственных тканей – иммунокомплексный гломерулонефрит.

Воспалительная реакция может возникать преимущественно в капиллярах клубочка – интракапиллярный гломерулонефрит (экссудативный или пролиферативный) или в полости капсулы клубочка – экстракапиллярный гломерулонефрит (экссудативный и пролиферативный). Гломерулонефрит течет остро, подостро или злокачественно, а также хронически.

Острый диффузный гломерулонефрит – заболевание

инфекционно-аллергического генеза с преимущественным

поражением клубочков и вовлечением в патологический

432

процесс канальцев, интерстициальной ткани и сосудов

почек

Острый гломерулонефрит длится около года и носит характер интракапиллярного. Иммунные комплексы, содержащие бактериальные антигены, антитела и комплемент, локализуются в базальных мембранах капилляров клубочков обеих почек и разрушают их. Этому способствуют и лейкоциты, фагоцитирующие иммунные комплексы вместе с веществом базальных мембран. Капилляры клубочков при этом резко полнокровны,

почки набухают, увеличиваются в размерах («пестрая почка» – см.

приложение, рис.12).

Клинические признаки характеризуются двумя синдромами: мочевым

(олигурия, протенурия, гематурия) и гипертензивным, проявляющимся повышением АД, отеками и брадикардией.

Острый гломерулонефрит при своевременно начатом лечении обратим.

Однако иногда он переходит в хроническую форму.

Хронический гломерулонефрит далеко не всегда является исходом острого гломерулонефрита. Значительно чаще это самостоятельное заболевание, протекающее скрыто или с рецидивами на протяжении многих лет и заканчивающееся хронической почечной недостаточностью.

Хронический диффузный гломерулонефрит – воспалительное заболевание почек иммунопатологического генеза с преимущественным поражением почечных клубочков и вовлечением других структурных элементов почечной ткани

Изменения клубочков почек при хроническом гломерулонефрите связаны с отложением в базальных мембранах их капилляров иммунных комплексов антиген-антитело-комплемент. Однако они не фагоцитируются

433

лейкоцитами, а обволакиваются веществом базальной мембраны. Развивается дистрофия эпителия канальцев, их атрофия, клеточная инфильтрация и склероз стромы почек.

В результате прогрессирующего гиалиноза клубочков, атрофии нефронов и склероза стромы хронический гломерулонефрит заканчивается склерозом и сморщиванием почек (вторично-сморщенные почки).

17.8.2. Пиелонефрит

Пиелонефрит – это неспецифическое инфекционное воспаление почечной лоханки, ее чашечки и интерстициальной ткани паренхимы почек

Пиелонефрит вызывают различные микробы, наиболее часто – кишечная палочка. Возбудители инфекции попадают в почку либо с током крови (гематогенный нисходящий пиелонефрит), либо поднимаются из мочеиспускательного канала (урогенный восходящий пиелонефрит).

Однако обязательными условиями возникновения пиелонефрита являются изменения реактивности организма и нарушение оттока мочи, которое возникает при камнях мочеточников и мочевого пузыря, сдавлении мочеточников беременной маткой, опухолью и т.п.

Различают острый и хронический, односторонний и двухсторонний пиелонефрит.

Острый пиелонефрит характеризуется фибринозным воспалением лоханки и чашечек с участками некроза слизистой оболочки. В строме почки имеется лейкоцитарная инфильтрация, могут быть микроабсцессы (см.

приложение, рис. 13). В канальцах – резкие дистрофические изменения эпителия, он слущивается и забивает просветы канальцев. Обычно острый пиелонефрит заканчивается выздоровлением, но при развитии осложнений может наступить смерть.

434

Хронический пиелонефрит характеризуется очаговым поражением

почечной ткани. Морфологическая картина напоминает щитовидную железу

ипоэтому почки при хроническом пиелонефрите носят название

«щитовидные почки». Исходом хронического пиелонефрита является пиелонефритически сморщенная почка.

17.8.3. Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь может в течение долгого времени протекать бессимптомно, но в большинстве случаев это заболевание проявляется острым приступом почечной колики.

Образование камней обусловлено комплексом факторов. Большинство камней содержат кальций: фосфат кальция, оксалат кальция. Эти так называемые оксалаты – мелкие, гладкие камни светло-коричневого цвета,

довольно твердой консистенции. Наряду с этим обнаруживаются уратные

(соли мочевой кислоты и урата аммония) мелкие камни, светло-желтого цвета с гладкой поверхностью, твердой консистенции, и цистиновые камни желтоватого цвета и мягкой, как воск, консистенции (встречаются редко, так же как и ксантиновые, и холестериновые). Фосфаты – камни белого цвета, с

неровной поверхностью, легко крошатся, часто выделяются в виде песка.

Карбонаты – небольшие беловатые камни округлой формы с гладкой поверхностью. Иногда встречаются смешанные камни – это концентрическое наслоение (обычно ядро состоит из оксалатов или уратов, а

окружающий слой – из фосфатов). Крайне редко встречаются камни из индиго, ксантина или жиров.

В основе образования камней может иметь место перенасыщение мочи солями и последующее их выпадение в осадке (кристаллизационная теория).

Этому процессу может способствовать изменение рН мочи, например,

растворимость мочевой кислоты резко снижается в среде с низким рН, и

мочевая кислота кристаллизуется. Причиной снижения рН мочи может быть

435

снижение способности почек синтезировать аммоний. Образование уратных камней наблюдается при состояниях, сопровождающихся повышением концентрации мочевой кислоты в плазме, например, при некоторых болезнях крови (распаде клеток), подагре, почечной недостаточности.

Кальциевые камни образуются согласно теории матрицы: при камнеобразовании первоначально существует органическая основа (сгустки слизи, гноя, крови), на которой вторично откладываются кристаллы солей.

Условием для образования кальциевых камней является высокая концентрация кальция в моче. Образованию кристаллов на матрице способствует изменение рН среды; стабильность рН среды обуславливает комплексирование ионов кальция, что в определенной степени препятствует кристаллизации. При нарушении выделения лимонной кислоты почками может наблюдаться кристаллизация кальция в связи с нарушением ионной среды.

Важную роль в образовании почечных камней играет инфекция мочевых путей путем влияния на рН мочи и растворимость ряда веществ,

моторику мочевых путей. На развитие мочекаменной болезни влияют климат, состав питьевой воды, характер питания. Растительная и молочная пища способствует ощелачиванию мочи, мясная – окислению.

Основные клинические признаки почечной колики. Типичны внезапно наступающая острая боль в пояснице с одной стороны с иррадиацией по передней стенке живота, вниз по ходу мочеточника к мочевому пузырю и половым органам. Больные находятся в двигательном возбуждении,

непрерывно меняя свое положение. Вместе с тем появляются дизурические расстройства, тошнота, рвота, метеоризм, напряжение брюшной стенки,

симулирующие картину острого живота.

Как правило, местные симптомы сопровождаются и общими явлениями: озноб, повышение температуры, брадикардия, учащенное дыхание, сухость во рту, гематурия, иногда пиурия. Длительность приступа от нескольких часов до нескольких суток. Успокоение наступает так же

436

внезапно, как и начало приступа. Причиной приступа чаще всего является острая задержка мочи, наступающая в результате механической закупорки устья лоханки или мочеточника. Самопроизвольное отхождение камней с мочой является абсолютным доказательством наличия мочекаменной болезни.

Лечение мочекаменной болезни обычно преследует две цели:

уменьшить выделение через почки камнеобразующих веществ и создать в моче условия, неблагоприятные для их кристаллизации. В зависимости от клинических видов мочекаменной болезни (уратный, кальциево-оксалатный,

фосфатный и цистиновый уролитиаз) существуют различные правила лечения. В качестве симптоматических средств используются анальгетики,

спазмолитики, диуретики и седативные средства.

Базисные понятия (определения)

Анурия – прекращение выделения мочи почками.

Гематурия – выделение мочи с примесью эритроцитов.

Гидронефроз – растяжение почечной лоханки водянистой жидкостью вследствие нарушения оттока мочи.

Гиперурикемия – повышение в крови концентрации мочевой кислоты и ее солей.

Гломерулонефрит – воспалительный процесс, локализирующийся в почечных клубочках.

Нефроз – невоспалительное поражение почек.

437

Глава 18

Патологическая физиология эндокринной системы

Ведущую роль в патогенезе большинства эндокринных нарушений отводят патологически повышенной (гиперфункция) или патологически пониженной (гипофункция) активности эндокринных желез. Различают несколько видов изменений гипер- и гипофункций эндокринной железы:

абсолютная и относительная;

первичная и вторичная;

острая и хроническая;

тотальная и частичная.

Различные гормональные нарушения, в том числе и эндокринные заболевания, далеко не всегда связаны с первичными расстройствами той или иной железы, которые являются лишь элементом (хотя и очень важным)

многозвеньевого, многоуровневого, иерархически организованного нейроэндокринного аппарата. Поэтому неслучайно эндокринная патология может возникать в результате повреждения (нарушения) любого звена и уровня нейроэндокринной системы, а не только повреждения (нарушения отдельной той или иной эндокринной железы.

В силу тесных взаимосвязей железистого, центрального и периферических звеньев эндокринного комплекса, а также взаимосвязей между эндокринными железами и эндокринными комплексами моноэндокринная патология рано или поздно перерастает в сложную полиэндокринную патологию.

18.1. Механизмы эндокринных нарушений

Механизмы эндокринных нарушений могут быть различными:

нарушение центральных механизмов регуляции эндокринных желез, т.е. нарушения звена управления;

438

В основе нарушений парагипофизарного пути регуляции эндокринных желез лежат расстройства деятельности нервных клеток гипоталамуса,

связанных через другие отделы ЦНС с вегетативными центрами, т.е.

ведущим механизмом расстройств парагипофизарного пути регуляции эндокринных желез является нервно-проводниковый. Роль нарушений гуморального механизма регуляции незначительна. Важное место в развитии эндокринной патологии занимают расстройства механизмов обратной

(отрицательной и положительной) связи на уровне звена управления

(гипоталамуса и гипофиза). Последнее может проявляться либо в ослаблении, либо в усилении тормозного влияния циркулирующих в крови гормонов на соответствующие чувствительные к ним нейросекреторные клетки гипоталамуса, а также на клетки гипофиза, продуцирующие тропные гормоны. В условиях стресса, особенно сильного и длительного,

существенно изменяется регуляция того или иного эндокринного комплекса по принципу рассогласования (отклонения, выхода) и по принципу возмущения (входа).

Эндокринные нарушения, вызванные развитием патологических процессов в периферической эндокринной железе, обусловлены:

прямым повреждающим действием различных патогенных факторов (механических, токсических, инфекционных) на клеточные структуры железы;

расстройством кровообращения, газообмена и питания железы;

опухолевым процессом;

аутоиммунным процессом;

генетическими дефектами процессов биосинтеза гормонов;

изменение (чаще снижением) чувствительности клеток периферических эндокринных желез к соответствующему тропному гормону и т.д.

Эндокринные нарушения, связанные с расстройствами внежелезистых механизмов, могут быть различного происхождения.

440