pat_phy_book

Глава 17

Патологическая физиология мочевыделительной системы

Главными органами выделения у человека являются почки, которые называют центральным органом гомеостаза. В результате их деятельности осуществляется выведение конечных продуктов обмена веществ, регуляция водно-электролитного баланса, осмотического давления плазмы,

кислотности, уровня глюкозы, а также кроветворения и артериального давления. Основной структурной единицей почки является нефрон (в обеих почках их насчитывается около 4 млн). В нефроне происходит три основных процесса: клубочковая фильтрация с образованием первичной мочи,

канальцевая реабсорбция (воды, глюкозы, электролитов, белков) и

канальцевая секреция. Количество мочи, образуемой почками, равно разности между количеством жидкости, профильтровавшейся в клубочках и реабсорбировавшейся в канальцах.

17.1. Нарушение клубочковой фильтрации

Снижение клубочковой фильтрации возможно в результате действия внепочечных факторов (снижение объема циркулирующей крови,

артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, обезвоживание организма, закупорка мочевыводящих путей) и почечных факторов

(нарушение проходимости сосудов почек; уменьшение количества клубочков или снижение проницаемости их мембран при гломерулонефрите,

сахарном диабете).

Увеличение клубочковой фильтрации происходит под влиянием повышения давления в капиллярах клубочков (увеличение объема циркулирующей крови, злоупотребление солью, лихорадка), понижения онкотического давления крови (голодание) и повышения проницаемости

421

мембран клубочков (нефротический синдром). Главными признаком повышения проницаемости клубочковой мембраны является протеинурия и появление в моче «крупных» белковых молекул. Повреждение клубочковой мембраны, может сопровождаться выходом эритроцитов в просвет канальцев и появлением их в моче (почечная клубочковая гематурия), часто в виде

«теней» (выщелоченные вследствие гемолиза эритроцитов). Такая гематурия является одним из ведущих симптомов очагового нефрита, острого и хронического гломерулонефрита.

Почечную гематурию следует отличать от внепочечной,

обусловленной травмой или воспалением мочевых путей. Отличительными признаками внепочечной гематурии является наличие в мочевом осадке большого количества свежих невыщелоченных эритроцитов, белково-эритро-

цитарная диссоциация (отсутствие сколько-нибудь значительного количества белка в моче).

Следствием нарушения клубочковой фильтрации является задержка выведения из организма и накопление в крови токсичных продуктов обмена

(азотемия вследствие накопления мочевины, мочевой кислоты, креатинина;

гиперфосфатемия, гиперсульфатемия, гиперацидемия (задерживается выведение фосфатов, сульфатов и органических кислот), что приводит к

развитию ренального азотемического ацидоза.

17.2. Нарушения функции канальцев

Нарушения реабсорбции ионов натрия и воды. Увеличение реабсорбции ионов натрия и воды может возникать при избыточной продукции альдостерона, вазопрессина, обезвоживании. В результате возникает накопление натрия и воды в сосудах, тканевой жидкости и внутриклеточном пространстве и гипокалиемия. Основными причинами уменьшения реабсорбции ионов натрия и воды являются

422

обусловленный дефицит ферментов, обеспечивающих канальцевую реабсорбцию глюкозы.

Нарушение реабсорбции неорганического фосфата и кальция

(наследственный фосфатный почечный диабет) ведет к повышенной фосфатурии и кальциурии, снижением их уровня в крови, деминерализации костей, рахиту у детей и остеомаляции у взрослых, резистентным к лечению витамином D. Нарушение реабсорбции аминокислот проявляется аминоацидурией (повышенное выделение аминокислот с мочой), которая может быть генетически обусловленной (первичная) или приобретенной

(вторичная). Почечная аминоацидурия является следствием дефицита или поражения ферментов, участвующих в транспорте аминокислот. Задержка выведения из организма электролитов (ионов натрия, калия, магния,

хлора) является результатом нарушения функционирования натрий-

калиевого насоса, которое возникает вследствие развития азотемического ацидоза, и ведет к задержке воды и развитию отека.

Нарушения функций канальцев, сопровождающиеся нарушением постоянства внутренней среды организма или избирательным нарушением парциальных функций канальцев, называются тубулярной (канальцевой)

недостаточностью (тубулярный синдром). Тубулярная недостаточность может быть наследственно обусловленной и приобретенной (вследствие расстройства гормональной регуляции ферментных систем, угнетения их токсическими веществами, лекарственными препаратами, воспалительных и дистрофических изменений в канальцах нефронов). Ведущим тубулярным синдромом, в основе которого лежит нарушение канальцевой секреции,

является канальцевый ацидоз. Основной механизм развития канальцевого ацидоза – торможение аммонио- и ацидогенеза и секреции Н+ в канальцах нефронов, что ведет к закислению внутренней среды.

Нарушение секреции мочевой кислоты сопровождается повышением концентрации в крови мочевой кислоты и ее солей (гиперурикемия) и

развитием наследственной почечной формы подагры. Может наблюдаться

424

нарушение секреции чужеродных веществ (лекарственных и др.) при поражениях почек с выраженным тубулоинтерстициальным синдромом.

17.3. Нарушение выделительной функции почек

Выделительная функция почек заключается в удалении из организма с мочой азотистых «шлаков», среди которых наибольшее значение имеет мочевина. В сутки из организма взрослого человека выводится в среднем 30-

35 г мочевины. Уменьшение уровня мочевины в моче при увеличении ее концентрации в крови свидетельствует о недостаточности выделительной функции почек. К патологическим составным частям мочи относятся эритроциты, лейкоциты, белки, цилиндры, аминокислоты, глюкоза и др. (см.

приложение, рис. 11).

Появление эритроцитов в моче – гематурия – свидетельствует о серьезном поражении почек или целостности мочевыводящих путей.

Наличие в моче эритроцитов, потерявших гемоглобин (выщелоченные эритроциты), указывает на тяжелое повышение проницаемости капилляров клубочков (гломерулонефрит). Большое количество неизмененных эритроцитов указывает на повреждение слизистых оболочек мочевыводящих путей камнем, опухолью, другими процессами.

Появление в моче лейкоцитов – лейкоцитурия – является признаком воспаления лоханок, мочеточников, мочевого пузыря или уретры.

Эритроциты, белки крови, слущенные клетки эпителия канальцев могут образовывать в канальцах слепки, называемые цилиндрами; если они присутствуют во вторичной моче, говорят о цилиндрурии. Цилиндры имеют различный состав (гиалиновые, восковидные, зернистые и т.д.), но в любом случае их появление в моче свидетельствует о тяжелом поражении почек.

Выделение аминокислот с мочой – аминацидурия – свидетельствует обычно о патологии канальцев.

425

Увеличение суточного количества мочи (в норме 1,5 л) называется

полиурией, уменьшение – олигурией, отсутствие выделения мочи –

анурией.

17.4. Нарушение ритма мочеиспускания

Нарушения ритма мочеиспускания проявляются увеличением или уменьшением частоты мочеиспускания, а также преимущественно выделением мочи ночью (никтурия). Дневной диурез в норме превышает ночной. Ночное мочевыделение преобладает при почечной недостаточности и поражения ткани почек (амилоидоз).

17.5. Нарушение состава мочи

Нарушения состава мочи проявляются изменением ее удельного веса и количества мочевины; в моче могут появляться патологические компоненты,

не встречающиеся в норме. Удельный вес мочи у здорового человека на протяжении суток колеблется от 1002 до 1035 г/л. Увеличение удельного веса мочи – гиперстенурия – наблюдается при ее значительной концентрации, когда вода усиленно реабсорбируется в канальцах почек

(остром гломерулонефрите). Снижение удельного веса мочи – гипостенурия

– возникает при снижении реабсорбции воды (несахарный диабет,

хронический гломерулонефрит). О снижении способности почек концентрировать мочу свидетельствует постоянный, не изменяющийся на протяжении суток, удельный вес – изостенурия.

Наиболее простым методом оценки способностей почек к концентрированию и разведению является метод Зимницкого, при помощи которого исследуются колебания относительной плотности мочи в течение суток.

426

17.6. Механизмы нарушения деятельности почек

Выделяют преренальные, ренальные и постренальные механизмы расстройств деятельности почек.

Преренальные механизмы расстройств функции почек: нарушения нейроэндокринной регуляции их функции (рефлекторное прекращение выделения мочи – рефлекторная анурия – при раздражении мочевыводящих путей камнем, после операции или при охлаждении организма, артериальная гипотензия и др.).

Ренальные механизмы расстройств функции почек: непосредственное повреждение ткани почек, сосудов, при действии ядов, антител, при

атеросклерозе сосудов почек.

Постренальные механизмы расстройств функции почек связаны с повышением внутрипочечного давления при затруднениях отведения мочи

(аденома предстательной железы, камни, опухоли мочевыводящих путей).

17.7.Недостаточность почек

17.7.1.Острая почечная недостаточность

Различают острую и хроническую недостаточности почек. Каждая делится на тубулярную и тотальную, обусловленную сочетанным нарушением функций клубочков и канальцев.

Острая почечная недостаточность – это синдром,

развивающийся в результате быстрого снижения или прекращения функций почек, в первую очередь экскреторной, и вызывающий нарушение состояния внутренней среды организма

427

Независимо от этиологии заболевания при уменьшении количества действующих нефронов более чем в два раза наблюдается нарушение всех почечных процессов (клубочковой фильтрации, проксимальной реабсорбции глюкозы, канальцевого транспорта натрия, осмотического концентрирования разведения мочи). При умеренном уменьшении количества действующих нефронов наблюдаются изолированные нарушения почечных функций.

Причинами острой недостаточности почек (ОНП) являются внутрипочечные факторы (острый гломерулонефрит и пиелонефрит; тромбоз и эмболия почечных сосудов) и внепочечные факторы (шок и коллапс,

несовместимость крови, массивное размножение тканей, ожоги).

Основным звеном патогенеза ОНП является нарушение внутрипочечного кровоснабжения, сопровождающееся значительным снижением объема клубочковой фильтрации. К этому приводит временная ишемия почек, обусловленная гиповолемией, спазмом афферентных артериол, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови с микротромбообразованием, сужение просвета канальцев нефрона в результате отека и набухания эпителия или закупорки канальцев цилиндрами.

Вклиническом течении ОНП выделяют четыре стадии: 1) начальную,

2)олигоанурии; 3) полиурии; 4) выздоровления.

Наиболее выраженные нарушения наблюдаются в стадии олигоанурии.

Наряду с резким снижением диуреза вплоть до полного его прекращения наблюдаются гиперазотемия, нарушение водно-электролитного гомеостаза и кислотно-основного равновесия. Основные клинические проявления этой стадии: отек головного мозга, интерстициальный отек легких, в целом – клиническая картина водного отравления организма, тяжелые нарушения деятельности системы кровообращения – понижение сократительной функции сердца, нарушение ритма в виде экстрасистолии, брадикардии,

блокады, гипотензии с последующим переходом в гипертензию,

расстройства дыхания по типу Куссмауля, тяжелые расстройства функций

428

нервной системы – головная боль, рвота, арефлексия, нарушение сознания,

судороги, кома, прогрессирующая анемия и др. Все эти явления обусловлены сдвигами в состоянии гомеостаза.

17.7.2. Хроническая недостаточность почек

Хроническая почечная недостаточность – это синдром,

характеризующийся нарушением функций почек,

вызывающий нарушение внутренней среды организма и развивающийся в результате прогрессирующего уменьшения количества функционирующих нефронов в последней стадии хронических заболеваний почек

Этиологическими факторами хронической недостаточности почек

(ХНП) являются прогрессирующие заболевания почек воспалительной

(хронической гломерулонефрит, хронический пиелонефрит), сосудистой

(гипертоническая болезнь, стеноз почечной артерии) и метаболической

(диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, подагра) природы.

Основным звеном патогенеза ХНП является одновременное или постепенное уменьшение количества действующих нефронов. В почках идет замещение клубочков соединительной тканью, атрофия канальцев и практически полное отсутствие регенерации. Эти изменения приводят к нарушению всех механизмов мочеобразования и в конечном итоге к выключению гомеостатических функций почек. До развития уремии у больных сохраняется достаточный диурез или даже полиурия. Это связано с тем, что каждый здоровый нефрон компенсаторно выводит большее, чем в норме, количество воды и осмотически активных веществ (прежде всего,

мочевину и натрий), а атрофические изменения в канальцах приводят к снижению канальцевой реабсорбции и прогрессирующему падению концентрационной способности почек. В итоге выделяется моча с постоянно

429

низким удельным весом (около 1011 г/л). Такое состояние носит название

гипоизотенурия. Олигоурия или анурия развиваются в терминальной стадии ХНП при гибели около 90% действующих нефронов.

Ведущие признаки ХНП обусловлены, прежде всего, азотемией вследствие понижения выделения конечных продуктов азотистого обмена.

Обнаружено свыше 20 токсических веществ, накопление которых в крови при ХНП определяет интоксикацию организма и связанные с ней анорексию

(отсутствие аппетита), диспепсические явления (рвота, понос), снижение массы тела, общую слабость, головную боль, апатию, нарушение вкуса,

слуха, мучительный зуд, полиневрит, нарушение дыхания, полиартрит,

судорожную кому.

Начальные признаки ХНП появляются при снижении количества нефронов до 50-30% от исходного. Выраженные симптомы развиваются при снижении количества нефронов до 30-10% и клубочковой фильтрации ниже

10-15% от нормы. Это приводит к развитию терминальной стадии недостаточности почек – уремии.

17.7.3. Уремия

Уремия (мочекровие) – синдром аутоинтоксикации организма продуктами обмена веществ и попадающими извне соединениями, которые в норме выводятся почками

Уремия развивается во второй и третьей стадиях острой почечной недостаточности и в терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Патогенез. Нарушение фильтрации и экскреции азотистых метаболитов, экскреции ионов аммония и ряда других веществ; нарушение контроля баланса воды и электролитов; расстройства метаболизма отдельных веществ, например гидроксилирования витамина D; нарушение выделения и

430