pat_phy_book

количество железа в сыворотке крови снижается до 5,4-1,8

мкмоль/л, или 40-30 мкг% в норме – 12,5-30,4 мкмоль/л, или 70-

170 мкг%;

резко уменьшается железосвязывающая способность сыворотки (в норме количество железа, которое может связаться с трансферрином составляет 30,6-84,6 мкмоль/л, или

70-470 мкг%);

содержание ферритина в сыворотке крови (по результатам радиоиммунологических методов) снижается до -1,5 мкг/л (в

норме – 12-300 мкг/л);

уровень депонированного железа (можно судить по содержанию железа в суточной моче после однократного введения больному

500 мг десферала – продукта метаболизма актиномицетов,

избирательно выводящий ион железа из организма) снижается до 0,2 мг в сутки и меньше (в норме этот показатель равен 0,6-

1,3 мг железа).

Клинические признаки: общая слабость, утомляемость, одышка,

бледность кожных покровов и слизистых (иногда с "алебастровым"

оттенком), тахикардия, систолический шум на верхушке сердца, изменения на ЭКГ (сглаженность зубца Т, снижение интервала QТ), расширение границ сердца влево, трофические расстройства (повышенная ломкость ногтей и волос, повышенное разрушение зубов, извращение вкуса, тяга к мелу, земле,

сырому мясу, в тяжелых случаях возможно увеличение лимфоузлов, печени).

При лечении необходимо соблюдать диету (употребление продуктов,

богатых железом, белками, витаминами – печень, мясо, бобовые, зелень,

яйца), принимать железосодержащие средства, по показаниям – переливание эритроцитарной массы и крови.

Гемолитическая анемия

Главным патогенетическим фактором в возникновении этого типа анемий является преобладание процесса кроверазрушения над процессом

292

кровеобразования. Гемолитические анемии сопровождаются желтухой вследствие избытка в крови и отложения в тканях пигмента билирубина.

Источником его служит гемоглобин разрушенных эритроцитов. Все анемии гемолитического типа разделяются по этиологии: приобретенные и наследственные; по механизму развития: на анемии с преимущественно внутрисосудистым гемолизом и анемии с преимущественно внутриклеточным гемолизом; по течению: на острые и хронические.

Приобретенная гемолитическая анемия развивается при действии на организм гемолитических ядов (свинец, фосфор, фенилгидразин, змеиный и грибной яды, мышьяковистый водород, сапонины); возбудителей инфекционных и паразитных заболеваний ( -гемолитический стрептококк,

анаэробные микроорганизмы, малярийный плазмодий); термических факторов (ожоговая болезнь); механической травмы (удар); при взаимодействии между антигенами эритроцитов и антителами; при дефиците глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы (Г-6-ФДГ). Их действие приводит к внутрисосудистому гемолизу эритроцитов.

Гемолитическая анемия, связанная с нехваткой в эритроцитах Г-6-

ФДГ, относится к наследственным энзимопатиям (дефицит ферментов пентозофосфатного цикла, гликолиза, системы глутатиона и др.). По этиологии ее можно рассматривать как «дефицитную», по некоторым механизмам развития и симптомам – как гемолитическую. Эта анемия интересна тем, что часто встречается у жителей стран Ближнего и Среднего Востока, в условиях жаркого и тропического климата. Заболевание наследуется по доминатному типу, сцеплено с Х-хромосомой, т.е.

клинически наиболее выражение проявляется у мужчин, а у женщин этот вид анемии наблюдается только в случае гомозиготности. Основным звеном патогенеза является генетический дефицит Г-6-ФДГ в эритроцитах, который приводит к нарушению восстановления НАДФ в НАДФН2 – донатора водорода. Это в свою очередь вызывает уменьшение образования восстановленного глутатиона и снижает его способность устранять

293

окислительное действие перекисей, образующихся при приеме лекарств-

окислителей (противомалярийные препараты, химиопрепараты хинилинового ряда, сульфаниламиды, противотуберкулезные средства – ПАСК-натрий, фтивазид; витамин К, некоторые антипиретики и анальгетики). Лекарства-окислители тормозят перекисное окисление гемоглобина и липидов мембран эритроцитов, повышают проницаемость мембран, вызывают сдвиг ионного равновесия в клетках, снижают осмотическую резистентность эритроцитов и приводят в конечном итоге к

острому внутрисосудистому гемолизу эритроцитов. Острый гемолиз может развиться и при частом употреблении в пищу конских бобов Vicium favum (фавизм – разновидность Г-6-ФДГ-дефицитной анемии). Он встречается в основном в Турции, Ираке, Греции и некоторых других странах. Из-за распространенности в период цветения бобовых растений в Ираке эта анемия получила название "багдадская весенняя лихорадка". По этиологии относят к поллинозам, поскольку причиной ее возникновения является вдыхание пыльцы бобовых растений. Клинические признаки: резкий озноб, повышение температуры (гемолитическая лихорадка), желтуха, гемоглобинурия и выраженная анемия.

Примером; иммуногемолитической анемии является гемолитическая болезнь новорожденных (эритробластоз плода), которая наблюдается не у первенцев, а у новорожденных, начиная со второй, третьей беременности (по мере накопления антирезусных антител) резус-отрицательных женщин.

Резус-несовместимость возникает у плода, если он наследует от отца резус-

положительный фактор, а мать является резус-отрицательной, что ведет к формированию антител против резус-фактора. Антитела, попадая через плаценту в кровь плода, разрушают эритроциты (гемолитическая болезнь новорожденных). При резус-конфликте у плода отмечается преимущественно внутриклеточный гемолиз (печень, селезенка) и частично внутрисосудистый

(в результате взаимодействия антирезус-антител матери с эритроцитами плода). В результате происходит повышенное образование из гемоглобина

294

желчных пигментов, обусловливающих развитие ядерной желтухи. Как проявление реакции костного мозга в ответ на сильнейший распад эритроцитов, имеющий место в организме плода, следует рассматривать развитие эритробластоза.

Гемолитическая болезнь новорожденных встречается иногда при наличии у родителей резус-положительной крови, но при несоответствии крови матери и плода по группам системы АВО, когда через плаценту в кровь плода проходят анти-А или анти-В агглютинины, образующиеся в организме матери. Прогноз болезни неблагоприятный.

Картина крови. Отмечается уменьшение количества эритроцитов и содержания гемоглобина в связи с интенсивностью гемолиза, нормоили гипохромия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, появление эритробластов и нормобластов.

Клинические признаки гемолитической болезни новорожденных:

желтуха (желтушная окраска кожи и слизистых);

симптомы поражения нервной системы (водянка, мышечная гипертония, судороги, симптом "заходящего солнца"и т.д.);

гемолитическая анемия.

Лечение основано на заменном переливании новорожденному резус-

отрицательной крови с одновременной эксфузией резус-положительной крови, содержащей резус-антитела (в первые 3-5 дней после рождения).

Кормление материнским молоком разрешается через 2 недели после рождения (после исчезновения резус-антител из молока) при условии контроля за уровнем билирубина крови ребенка.

Профилактика гемолитической болезни новорожденных заключается в проведении десенсибилизирующей терапии беременным женщинам

(введение антирезусных антител, трансплантация кожного лоскута от резус-

положительного мужа за три месяца до родов и др.).

В12-дефицитные и фолиево-дефицитные анемии

295

В12-дефицитные и фолиево-дефицитные анемии обусловлены недостатком специфических факторов кроветворения: В12 и фолиевой кислоты, необходимых для нормального нормобластического эритропоэза.

Установлено, что витамин В12 в печени активирует фолиевую кислоту,

переводя ее в активную форму – фолиновую кислоту, непосредственно действующую на костный мозг. При недостатке этих факторов нарушается синтез ДНК и РНК в ядре эритробластов, задерживается деление клеток и созревание эритроцитов. Возникает патологический мегалобластический тип кроветворения. В периферической крови появляются крупные мегалоциты

(гигинтские клетки) с диаметром 10-15 микрон, сильно насыщенные гемоглобином, и более молодые формы – мегалобласты, содержащие ядро.

Эти клетки менее устойчивы, чем нормальные эритроциты, и легко подвергаются гемолизу, что усугубляет анемию. Мегалобластические анемии относятся к анемиям гиперхромным с цветным показателем выше единицы

(1,3-1,5). Гиперхромия возникает вследствие того, что гемоглобинизация идет значительно быстрее, чем созревание ядра. Общее содержание гемоглобина в крови падает, так как значительно снижается количество эритроцитов.

Сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12.

Этиология. Дефицит витамина В12 развивается в результате нарушения его всасывания при снижении внутреннего фактора Касла, чаще в результате атрофии слизистой желудка либо в результате отсутствия желудка

(агастрические анемии). У большинства больных с дефицитом витамина В12

обнаруживаются антитела, направленные против париетальных клеток слизистой желудка и внутреннего фактора Касла. В12 и фолиево-дефицитные состояния могут развиваться при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В12, при беременности, нарушении всасывания витамина В12 в кишечнике, реже при недостатке поступления с пищей.

296

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера, злокачественное малокровие) представляет собой одну из форм заболевания, связанного с дефицитом витамина В12. Чаще развивается у лиц пожилого возраста.

Различают обычную форму взрослых и врожденную, характеризующиеся поражением трех систем: пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков языка, гистаминрезистентная ахилия, связанная с глубокой атрофией слизистой желудка, в результате чего железы дна и тела желудка прекращают выработку внутреннего фактора Касла – гастромукопротеина*), нервной

(фуникулярный миелоз – дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение кожной и вибрационной чувствительности, мышечно-

суставного чувства, изменение ахилловых, коленных и других рефлексов),

системы крови (гиперхромная анемия, переход на мегалобластический тип кроветворения).

* Гастромукопротеин – внутренний фактор Касла, а витамин В12, вводимый извне, -

внешний фактор Касла

Патогенез. Переход на мегалобластический тип кроветворения обусловлен резким снижением активности В12-зависимых энзимов,

участвующих в метаболизме фолатов (соли фолиевой кислоты),

необходимых для синтеза ДНК. При этом наблюдается уменьшение активности метилтрансферазы, сопровождающееся кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и снижением синтеза ДНК, что приводит к нарушению клеточного деления или развитию мегалобластоза

(Г.А. Алексеев, 1982).

Нарушение кроветворения связано с замедлением темпа

мегалобластического эритропоэза в результате удлинения времени митотического цикла и сокращения числа митозов: вместо трех митозов,

свойственных нормобластическому эритропоэзу, наблюдается один. Срок жизни эритроцитов сокращается до 30-40 дней (в норме 120 дней). Распад мегалобластов, не успевших превратиться в эритроциты, наряду с их замедленной дифференциацией приводит к тому, что процессы

297

кроветворения не компенсируют процессы кроворазрушения. Развивается анемия.

Картина крови. Содержание эритроцитов и гемоглобина снижено,

отмечается гиперхромия (цветовой показатель – 1,2-1,5), макроцитоз,

пойкилоцитоз, появление в эритроцитах включений в виде колец Сабо, телец Жолли, появление мегалобластов и мегалоцитов. Наблюдается умеренная лейкопения с нейтропенией, встречаются гиперсегментированные нейтрофилы (сдвиг вправо), редко – гигантские формы нейтрофилов.

Количество тромбоцитов уменьшено, часть их представлена крупными формами кровяных пластинок.

Клинические признаки. Основными являются: общая слабость,

головокружение, головные боли, одышка и сердцебиение при движении,

тошнота, жжение языка, понос, резкая бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, пастозность лица, систолический шум на верхушке сердца.

Классический симптом – глоссит Хантера (воспаление языка) -

выражается в появлении гиперемии по краям и на кончике языка,

сопровождающейся чувством жжения и боли, в дальнейшем развивается атрофия сосочков языка, и он становится «лакированным».

Отмечается желудочная ахилия и увеличение печени.

Лечение заключается в назначении парентерально витамина В12 и

фолиевой кислоты (заместительный вид терапии), печеночных экстрактов для внутримышечного применения (антианемин, камполон, сирепар),

переливания крови, пересадки костного мозга и др.

Пероральное введение витамина В12 неэффективно, поскольку главной причиной развития данной анемии является дефицит витамина В12 в

результате нарушение его усвоения в кишечнике.

Дефицитные анемии являются одной из важнейших проблем тропической медицины. На Африканском континенте мегалобластная анемия

(В12- и фолиеводефицитная) характерна для более сухих и прохладных районов, железодефицитная – для жарких южных, хотя оба типа, иногда в

298

сочетании, можно найти в одной и той же области. Причины железодефицитности в тропических странах не совсем ясны, так как признаки резкого дефицита железа в пище отсутствуют. Могут играть роль такие факторы, как нарушение всасывания железа, чрезмерная его потеря с потом, кровопотери вследствие анкилостомозов, дефицит белка в диете

(количественный и качественный). Мегалобластная анемия часто развивается в период беременности и лактации у очень молодых женщин. В основе ее этиологии и патогенеза лежит дефицит внешнего фактора кроветворения

(чаще фолиевой кислоты).

Гемолитические анемии в тропических странах представлены главным образом гемоглобинопатиями, однако встречаются также наследственный микросфероцитоз, овалоцитоз и гемолитические эпизоды на почве наследственного дефицита фермента Г-6-ФДГ. Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии, по-видимому, редки.

Жители Средиземноморья страдают талассемией, которую так и называют «средиземноморская анемия». Причиной ее развития является нарушение скорости синтеза -, - или γ-цепи нормального гемоглобина. К

повышенному гемолизу приводят образующиеся в избытке -цепи, которые вступают в соединения с SН-группами мембраны и повышают ее проницаемость. Развернутая картина тяжелой гемолитической анемии возникает при гомозиготном наследовании нарушения синтеза -цепей

(болезнь Кули).

Базисные понятия (определения)

Гипоксемия – пониженное содержание кислорода в крови.

Гемодилюция – разведение крови после кровопотери.

Гемолиз – разрушение эритроцитов

299

12.3. Патологическая физиология белой крови

Функции клеток белой кров разнообразны. Они защищают организм от бактерий путем фагоцитоза. Нейтрофилы выделяют бактерицидные вещества. Эозинофилы обладают антитоксической функцией. Лимфоциты метаплазируют в клетки, вырабатывающие антитела (В-лимфоциты).

Лейкоциты стимулируют процесс регенерации тканей, участвуют в межуточном обмене. Функция лейкоцитов становится недостаточной при уменьшении их количества или при поступлении в кровь незрезелых и дегенеративных форм лейкоцитов. Недостаточность защитной функции лейкоцитов выражается в резком снижении сопротивляемости организма инфекциям.

Различные по этиологии заболевания часто сопровождаются изменениями со стороны белой крови как количественного, так и

качественного характера. Количественные изменения проявляются в виде лейкоцитоза, лейкопении и изменения лейкоцитарной формулы. Эти изменения не являются самостоятельными заболеваниями, а развиваются как сопутствующая реакция при разнообразных болезнях и некоторых физиологических состояниях организма.

12.3.1. Лейкоцитоз

Лейкоцитоз – увеличение общего числа лейкоцитов в единице объема крови относительно границ физиологической нормы (свыше 9,0 109/л).

Лейкоцитозы бывают физиологические и патологические. В

физиологических условиях – это пищеварительный, миогенный лейкоцитоз,

лейкоцитоз у новорожденных и в поздние сроки беременности.

300